整建制醫(yī)療隊(duì)組織策略探討

——李桐楊 譚 飛 徐 蓉 祝 偉 萬愛華 張華楸 汪 輝 唐洲平 劉繼紅

同濟(jì)醫(yī)院光谷院區(qū)位于武漢東湖新技術(shù)開發(fā)區(qū)，是同濟(jì)醫(yī)院按照“一體化管理，同品質(zhì)醫(yī)療”原則[1]新建的現(xiàn)代化院區(qū)。院區(qū)占地面積289畝，總體規(guī)劃36萬平方米，目前建成并投入使用的一期綜合醫(yī)療樓建筑面積18.4萬平方米，開放病床1 000張，設(shè)計(jì)日門診量3 000人次。開業(yè)至今，日門診量最高達(dá)4 033人，日住院患者數(shù)最高達(dá)1 209人。

自從新型冠狀病毒疫情發(fā)生以來，同濟(jì)醫(yī)院光谷院區(qū)迅速響應(yīng)，第一時間設(shè)置發(fā)熱門診，設(shè)置獨(dú)立檢驗(yàn)、放射檢查區(qū)域，并根據(jù)實(shí)際情況迅速擴(kuò)大發(fā)熱門診用地，以滿足患者就醫(yī)需要。隨著疫情發(fā)展，同濟(jì)醫(yī)院主動請纓，于2月5日晚8時開始改造光谷院區(qū)發(fā)熱病房，2月9日晚11時正式收治患者，截止3月30日累計(jì)收治新冠肺炎重癥患者1 462人次，救治工作受到了國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控小組(醫(yī)療救治組)的充分肯定并在湖北省內(nèi)新冠肺炎定點(diǎn)收治醫(yī)院進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)推廣[2-3]。

與同濟(jì)醫(yī)院主院區(qū)和中法新城院區(qū)不同，光谷院區(qū)17個發(fā)熱病區(qū)(含1個ICU病區(qū))由17支國家醫(yī)療隊(duì)整建制進(jìn)駐，如何迅速整合隊(duì)伍，形成合力，如何做好醫(yī)療工作的配合銜接，成為擺在同濟(jì)醫(yī)院管理層的一個重要問題。

1 整建制醫(yī)療隊(duì)組建模式

國家衛(wèi)生健康委員會2020年2月8日下文，要求上海市、江蘇省、浙江省、福建省和廣東省抽調(diào)2 400余名醫(yī)務(wù)人員組建17支醫(yī)療隊(duì)，攜帶指定醫(yī)療設(shè)備，于2020年2月9日整建制進(jìn)駐同濟(jì)醫(yī)院光谷院區(qū)16個重癥病區(qū)和1個重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)，同濟(jì)醫(yī)院光谷院區(qū)承擔(dān)醫(yī)技科室配合、后勤保障及組織管理等工作。

2 醫(yī)療工作組織過程中存在的問題

2.1 針對新冠肺炎的認(rèn)識亟需提升

首先，作為一種新發(fā)傳染病，醫(yī)學(xué)界對新冠肺炎的疾病發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的認(rèn)識尚處于逐漸深入的過程，國家衛(wèi)生健康委員會密集出臺了7版《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行)》正是體現(xiàn)了對該疾病認(rèn)識程度的不斷加深；其次，絕大多數(shù)醫(yī)療隊(duì)隊(duì)員在進(jìn)駐武漢之前，并無接診新冠肺炎患者的臨床經(jīng)驗(yàn)，對該疾病的了解多為文獻(xiàn)、媒體報道及與同行交流了解得知。

2.2 快速適應(yīng)陌生的工作環(huán)境和醫(yī)療流程問題

對于國家醫(yī)療隊(duì)而言，短時間內(nèi)在一個全新的工作環(huán)境迅速開展工作，存在適應(yīng)工作環(huán)境的問題；各醫(yī)療隊(duì)之間、醫(yī)療隊(duì)與同濟(jì)醫(yī)院管理團(tuán)隊(duì)之間，開展工作必然有一個熟悉磨合的過程；普通病房迅速改造為新冠肺炎發(fā)熱病房，醫(yī)療流程重造，存在臨床與醫(yī)技科室的配合銜接問題。

2.3 醫(yī)療資源的整合分配問題

按照國務(wù)院應(yīng)對新型冠狀病毒肺炎疫情聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制醫(yī)療救治組文件要求，各醫(yī)療隊(duì)攜帶一定數(shù)量的儀器設(shè)備(呼吸機(jī)、除顫儀、監(jiān)護(hù)儀及ECMO等)及防護(hù)物資前往武漢，加上同濟(jì)醫(yī)院光谷院區(qū)自有設(shè)備和緊急從同濟(jì)醫(yī)院主院區(qū)調(diào)配的一批儀器設(shè)備。這些醫(yī)療資源如何調(diào)配，實(shí)現(xiàn)資源的最優(yōu)化配置，也是同濟(jì)醫(yī)院光谷院區(qū)管理層需要考慮的重要問題。

3 醫(yī)療工作組織實(shí)踐

3.1 堅(jiān)持領(lǐng)隊(duì)聯(lián)席會議機(jī)制與戰(zhàn)時聯(lián)合醫(yī)務(wù)處例會制度

為協(xié)調(diào)醫(yī)療工作，定期召開由同濟(jì)醫(yī)院光谷院區(qū)負(fù)責(zé)人、各醫(yī)療隊(duì)領(lǐng)隊(duì)和醫(yī)技科室及職能部門負(fù)責(zé)人參與的領(lǐng)隊(duì)聯(lián)席會議，主要解決關(guān)于救治工作開展方向以及醫(yī)療隊(duì)工作需求等原則問題。成立戰(zhàn)時聯(lián)合醫(yī)務(wù)處，每日召開例會，具體落實(shí)領(lǐng)隊(duì)聯(lián)席會議精神，協(xié)調(diào)具體醫(yī)療問題以及醫(yī)療流程優(yōu)化問題。成立醫(yī)院感染管理控制核心組，每日深入病區(qū)進(jìn)行督導(dǎo)并召開例會，將督導(dǎo)結(jié)果及時反饋臨床，降低醫(yī)務(wù)人員感染風(fēng)險。

3.2 重視醫(yī)療核心制度貫徹落實(shí)

在醫(yī)療隊(duì)開展病例討論基礎(chǔ)上，堅(jiān)持每日開展疑難危重病例、死亡病例[4-5]討論會。這對加深醫(yī)務(wù)人員對新冠病毒疾病的認(rèn)識，及時總結(jié)救治經(jīng)驗(yàn)，凝聚診療共識具有重要意義。新冠肺炎重癥患者群體中中老年人數(shù)量大，基礎(chǔ)疾病多、會診需求多，因此，充分發(fā)揮醫(yī)療隊(duì)成員不同學(xué)科背景的特點(diǎn)，建立各學(xué)科會診制度具有重要意義。戰(zhàn)時聯(lián)合醫(yī)務(wù)處牽頭建立質(zhì)量控制督導(dǎo)組，每支醫(yī)療隊(duì)設(shè)置質(zhì)控員1名督導(dǎo)員，深入臨床一線開展醫(yī)療質(zhì)量和安全督導(dǎo)，促進(jìn)醫(yī)療核心制度的落實(shí)。

3.3 堅(jiān)持多學(xué)科聯(lián)合救治模式

新冠肺炎危重癥、重癥患者存在多器官功能損害的情況。針對這一情況，同濟(jì)醫(yī)院管理團(tuán)隊(duì)緊急決定，以同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員為主體，成立護(hù)心隊(duì)、護(hù)腎隊(duì)、護(hù)肝隊(duì)、護(hù)腦隊(duì)以及營養(yǎng)小組、心理小組等8支?？菩》株?duì)，開展多學(xué)科支持。例如，護(hù)心小分隊(duì)堅(jiān)持每日與醫(yī)療隊(duì)聯(lián)合查房，對新冠肺炎患者進(jìn)行早期的心血管危險評估和干預(yù)，并為有臨床指征患者進(jìn)行床邊ECMO和主動脈內(nèi)氣囊反搏植入術(shù)；護(hù)腎小分隊(duì)通過電子病歷系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)急性腎損傷預(yù)警，進(jìn)行腎損害的早期診斷和早期處理，并通過血液凈化技術(shù)，清除炎癥因子，阻斷炎癥“風(fēng)暴”，避免多器官損傷；針對新冠肺炎患者并發(fā)心理狀況較多的特點(diǎn)，心理小組進(jìn)入病房評估患者心理狀況，向醫(yī)療隊(duì)醫(yī)生提出針對性的治療意見。建立新冠肺炎MDT診療專家組，成員包括心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、腎內(nèi)科、血液內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、肝臟外科、神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學(xué)科、中醫(yī)科等專家，新冠肺炎MDT專家組在嚴(yán)格遵守國家衛(wèi)生健康委員會《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[6]的基礎(chǔ)上，及時總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，制定《新型冠狀病毒肺炎器官功能支持診療方案》，分別從呼吸功能、循環(huán)功能、腎功能、肝功能、血液系統(tǒng)等方面提出重癥患者治療支持意見，助力重癥患者治療。

3.4 加強(qiáng)醫(yī)技科室的配合力度

臨床救治工作的開展離不開醫(yī)技科室的配合與支持，CT、床邊數(shù)字拍片、超聲、檢驗(yàn)等檢查結(jié)果對臨床診療具有重要參考意義。在CT檢查過程中，為保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，防止傳染源擴(kuò)散，同時使患者快速、有效、舒適的進(jìn)行檢查，醫(yī)院配置了3輛負(fù)壓救護(hù)車，不間斷往返于發(fā)熱病房和CT檢查室之間。在發(fā)熱病房配置足夠數(shù)量的床旁超聲、DR和心電圖機(jī)等設(shè)備。為方便醫(yī)療隊(duì)隊(duì)員使用床邊檢查設(shè)備，心功能室、超聲影像科分別錄制了設(shè)備使用視頻。藥學(xué)部協(xié)同護(hù)理部建立靜脈藥物調(diào)配中心，統(tǒng)一進(jìn)行靜脈輸液配置，提升臨床工作效率。建立臨床—醫(yī)技科室溝通微信群，24小時解答臨床疑問，確保醫(yī)技檢查項(xiàng)目高效開展。

3.5 醫(yī)療設(shè)備資源集中統(tǒng)一調(diào)配

光谷院區(qū)發(fā)熱病房堅(jiān)持主要醫(yī)療設(shè)備資源(呼吸機(jī)、除顫儀、監(jiān)護(hù)儀及ECMO等)“集中統(tǒng)一”管理原則，最大程度提升資源使用效率。后勤部門24小時響應(yīng)，按照各醫(yī)療隊(duì)需求隨時做好儀器設(shè)備調(diào)試及配送，做好后勤保障工作。

4 經(jīng)驗(yàn)與總結(jié)

4.1 堅(jiān)持駐地醫(yī)院集中統(tǒng)一指揮與發(fā)揮醫(yī)療隊(duì)能動性相結(jié)合

國家醫(yī)療隊(duì)是從各地抽調(diào)的精干力量，迅速集結(jié)奔赴武漢一線，工作熱情高、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)。但是，“九龍治水”“各自為政”的管理模式無法對來自不同地區(qū)的3 000余名醫(yī)務(wù)人員、828張床位組成的新冠肺炎重癥定點(diǎn)收治醫(yī)院進(jìn)行有效組織。堅(jiān)持駐地醫(yī)院的集中統(tǒng)一指揮，通過領(lǐng)隊(duì)聯(lián)席會議機(jī)制和戰(zhàn)時聯(lián)合醫(yī)務(wù)處例會制度，及時研究解決醫(yī)院運(yùn)行中出現(xiàn)的新問題、新情況，通報各病區(qū)工作量、治愈率、死亡率、醫(yī)院感染指標(biāo)等，并及時采納各醫(yī)療隊(duì)的意見建議，統(tǒng)一醫(yī)療救治流程，使同濟(jì)醫(yī)院光谷院區(qū)與17支國家醫(yī)療隊(duì)之間迅速形成診療合力，充分協(xié)同，保障醫(yī)療工作迅速有效展開。

4.2 貫徹落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度

醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度對保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全發(fā)揮著重要的基礎(chǔ)性作用[7]。在迅速組建的新冠肺炎定點(diǎn)收治醫(yī)院，堅(jiān)持落實(shí)會診制度、三級醫(yī)師查房制度、病例討論制度、急危重患者搶救制度等醫(yī)療核心制度。通過充分的病例討論，建立質(zhì)量控制督導(dǎo)組，有針對性地開展醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)，對于迅速加深對新型冠狀病毒肺炎疾病特點(diǎn)的認(rèn)識，實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)療隊(duì)之間同質(zhì)化、規(guī)范化的診療具有重要意義。醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是“綱”，常規(guī)開展的各項(xiàng)診療活動是“目”，綱舉目張，才能使醫(yī)療工作有章可循[8]。

4.3 做好全方位醫(yī)療保障工作

不同于醫(yī)院日常診療秩序，專門接收新冠肺炎患者的發(fā)熱病房，必須進(jìn)行大量醫(yī)療流程再造，醫(yī)院職能部門要做好病房改造[9]、檢驗(yàn)檢查[10]、配送藥品以及儀器設(shè)備調(diào)配等各個環(huán)節(jié)的設(shè)計(jì)，確保各項(xiàng)醫(yī)療流程有序、順暢。

針對新冠肺炎重癥患者存在多器官功能損害的現(xiàn)狀，同濟(jì)醫(yī)院發(fā)揮綜合性醫(yī)院的多學(xué)科優(yōu)勢，同各支國家醫(yī)療隊(duì)開展多學(xué)科聯(lián)合救治，組建新冠肺炎MDT診療團(tuán)隊(duì)，提供多器官功能支持治療，提升了重癥患者救治水平。

為使各醫(yī)療隊(duì)迅速適應(yīng)新的工作環(huán)境，同濟(jì)醫(yī)院為每個病區(qū)配備包括護(hù)士長、醫(yī)生、護(hù)士和護(hù)理員在內(nèi)的31名醫(yī)務(wù)人員，與醫(yī)療隊(duì)共同開展醫(yī)療工作，幫助醫(yī)療隊(duì)迅速適應(yīng)工作環(huán)境，為醫(yī)療隊(duì)提供信息系統(tǒng)操作、院感防護(hù)等培訓(xùn)，為醫(yī)療隊(duì)提供全方位醫(yī)療保障。