人口老齡化下我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)建設(shè)
——以上海市試點(diǎn)為例

倪琳 姚雪純 馬錦榕 張予沁 上海海洋大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院

一、現(xiàn)狀

（一）背景：上海人口老齡化嚴(yán)重

隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，2019年上海戶籍人口預(yù)期壽命可將超過(guò)83.66歲，但同時(shí)上海也是我國(guó)第一個(gè)進(jìn)入老齡化社會(huì)的城市。根據(jù)聯(lián)合國(guó)標(biāo)準(zhǔn)，一個(gè)國(guó)家或地區(qū)65歲及以上老人占總?cè)丝诘?%，則確認(rèn)為步入老齡化社會(huì)。據(jù)上海市統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)發(fā)布，上海在2017年人口老齡化率就已經(jīng)高達(dá)14.3%，戶籍常住老年人口也高達(dá)315.06萬(wàn)人，即戶籍人口中1/5的人年齡超過(guò)了65歲。此外，年齡超過(guò)60歲的更是超過(guò)戶籍人口的1/3。根據(jù)上海統(tǒng)計(jì)局預(yù)判，在2030年左右，老齡化率更是高達(dá)19.2%，大概為480萬(wàn)人，這將成為上海歷史上的巔峰。生育率的降低勢(shì)必會(huì)讓老齡化問(wèn)題更加突出。伴隨著衰老，無(wú)法避免的就是身體機(jī)能的衰退，那么老年人長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)也為重要了?！袄嫌兴B(yǎng)，老有所依”的老年人民生問(wèn)題值得大家廣泛關(guān)注。

（二）試點(diǎn)發(fā)展現(xiàn)狀

上海醫(yī)保局建立了長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金來(lái)支撐長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的發(fā)展。2019年長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金支付給社區(qū)居家照護(hù)費(fèi)用9.4億元、評(píng)估費(fèi)用0.3億元。截至今年，上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)共服務(wù)失能老人39.1萬(wàn)人，其中社區(qū)居家照護(hù)32.4萬(wàn)人，其余為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)清單上羅列了42項(xiàng)內(nèi)容，可分為基本生活照料和常用臨床護(hù)理這兩大類(lèi)，前者占總量的85.5%，后者為14.5%。由此可見(jiàn)，《上海長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)辦法》完全落實(shí)到老年人中還有一定距離。另一方面，截至到2019年上半年，上海全市共培訓(xùn)護(hù)理人員3萬(wàn)余名，提供服務(wù)的護(hù)工約為4萬(wàn)人左右，這導(dǎo)致老年人護(hù)理市場(chǎng)中需求遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于供給，供不應(yīng)求。一位護(hù)理人員一天服務(wù)十余名老人，人護(hù)比偏高，則必然縮短服務(wù)質(zhì)量與時(shí)長(zhǎng)。因此，上海老年人長(zhǎng)期護(hù)理市場(chǎng)現(xiàn)在還處于剛起步的階段，有許多小問(wèn)題待完善。

二、長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)的參保范圍及籌資方式

（一）參保范圍及服務(wù)內(nèi)容

對(duì)參加職工醫(yī)保人員和參加居民醫(yī)保60周歲以上人員進(jìn)行評(píng)估。通過(guò)分類(lèi)擬合工具，將評(píng)估分為照護(hù)一級(jí)至六級(jí)，其中日常生活活動(dòng)能力、工具性日常生活活動(dòng)能力、認(rèn)知能力的權(quán)重分別為65%、10%、25%。對(duì)不同等級(jí)的老人提供相對(duì)應(yīng)的護(hù)理服務(wù)?；旧钫樟夏依ㄐ〉较丛琛⑽故?、更衣、大到整理床鋪、失禁護(hù)理、藥物管理、自理能力訓(xùn)練等。常用臨床護(hù)理包括吸氧、灌腸、生命體征檢測(cè)、換藥、注射藥品等等。

（二）籌資方式

上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用主要是長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)基金承擔(dān)。職工醫(yī)保人員按照用人單位繳費(fèi)基數(shù)1%的比例，從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金中按季調(diào)劑資金作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資，居民醫(yī)保人員根據(jù)其人數(shù)，按照略低于第一類(lèi)人員的人均籌資水平，從居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金中按季調(diào)劑資金作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資。

三、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)存在的問(wèn)題

（一）失能評(píng)判的方式不清晰不完善

上海市老年照護(hù)等級(jí)評(píng)估根據(jù)自理能力、疾病輕重維度兩方面，分為六個(gè)級(jí)別，主要關(guān)注老年人的能力指標(biāo)，通常認(rèn)為老年人自理能力越低、疾病越嚴(yán)重，就需要更高標(biāo)準(zhǔn)的長(zhǎng)期護(hù)理按照目前的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，一些行動(dòng)能力良好但有認(rèn)知功能障礙的老年人，會(huì)被評(píng)為較低的照護(hù)等級(jí)，但他們更容易有走失、跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，其實(shí)需要更高的照護(hù)等級(jí)。

目前，上海市規(guī)定定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)對(duì)提出長(zhǎng)期護(hù)理需求申請(qǐng)的家庭委派至少2名評(píng)估人員上門(mén)評(píng)估，其中1人需持有執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，評(píng)估流程很完整、專(zhuān)業(yè)，也十分便利市民。不過(guò)相比國(guó)外還要將初次評(píng)估結(jié)果和意識(shí)意見(jiàn)交由級(jí)別認(rèn)定的委員會(huì)進(jìn)行確認(rèn)，上?；静扇∫淮涡缘脑u(píng)估，單單一次上門(mén)評(píng)估的結(jié)果會(huì)有失偏頗，老年人表達(dá)不完善、回答問(wèn)題有所隱瞞或夸大，都會(huì)影響評(píng)級(jí)的準(zhǔn)確性，往往需要申請(qǐng)人主動(dòng)提出復(fù)評(píng)申請(qǐng)才會(huì)復(fù)評(píng)。

（二）資金來(lái)源結(jié)構(gòu)欠缺多元化

上海市試點(diǎn)目前是結(jié)合個(gè)人支付，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和財(cái)政補(bǔ)貼的方式為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)提供資金。但是本質(zhì)上仍然大部分是從醫(yī)療保險(xiǎn)基金中統(tǒng)籌調(diào)劑，形成長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金的來(lái)源。盡管劃撥基金中創(chuàng)建了一個(gè)專(zhuān)門(mén)賬戶，用于統(tǒng)一管理和存儲(chǔ)專(zhuān)用資金，但事實(shí)上，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金并未與醫(yī)療保險(xiǎn)分開(kāi)，成為一種獨(dú)立籌資的保險(xiǎn)類(lèi)型。對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的過(guò)度依賴，將導(dǎo)致財(cái)務(wù)可持續(xù)性差和覆蓋范圍小等問(wèn)題。

反觀國(guó)際社會(huì)，一些發(fā)達(dá)的國(guó)家長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)已基本上脫離了與醫(yī)療保險(xiǎn)的組織、財(cái)務(wù)和管理上的關(guān)聯(lián)。

合理豐富長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資渠道，是控制費(fèi)用支出、維持資金使用可持續(xù)性、保護(hù)被保險(xiǎn)人權(quán)益的關(guān)鍵，也是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度運(yùn)作中的困難之一?？紤]到該制度的未來(lái)發(fā)展，上海市目前的醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集渠道和資金來(lái)源是不穩(wěn)定和不可持續(xù)的。籌資渠道還有待拓寬，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)屬于一種新增險(xiǎn)種。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)處理的風(fēng)險(xiǎn)與現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)所涵蓋的風(fēng)險(xiǎn)在本質(zhì)上是不同的，兩者受到老齡化及人口結(jié)構(gòu)變化的影響大相徑庭。不利于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)作為一種獨(dú)立的保險(xiǎn)形式，保證其獨(dú)立性和穩(wěn)定性。

對(duì)于單位，個(gè)人和政府而言，原來(lái)的“五險(xiǎn)一金”帶來(lái)的負(fù)擔(dān)和壓力已經(jīng)不小。同時(shí)，上海市失能老年人口呈現(xiàn)出基數(shù)大、增長(zhǎng)速度快、高齡化趨勢(shì)，未來(lái)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的需求會(huì)不斷增多，相應(yīng)地，制度覆蓋面會(huì)不斷擴(kuò)大以及長(zhǎng)期護(hù)理的服務(wù)內(nèi)容的也會(huì)不斷擴(kuò)展。如果在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)中依靠基本社會(huì)保險(xiǎn)籌資的模式，并對(duì)單位，個(gè)人和政府施加財(cái)務(wù)壓力，這將不可避免地增加他們各自的負(fù)擔(dān)，與發(fā)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的初衷背道而馳，也會(huì)給后期給付埋下隱患，同樣不能保證長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的可持續(xù)性。

（三）護(hù)理人員緊缺

護(hù)理人員數(shù)量存在缺口。護(hù)理人員是護(hù)理服務(wù)提供的載體，上海市自2017年1月1日在三個(gè)區(qū)實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)起至今年六月，上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)共服務(wù)失能老人由1.4萬(wàn)人增長(zhǎng)至39.1萬(wàn)人。目前上海市的長(zhǎng)期護(hù)理人員的數(shù)量遠(yuǎn)不及失能老人人數(shù)增長(zhǎng)；其次，護(hù)理行業(yè)吸引力不足，如因工作壓力大、報(bào)酬低等等原因?qū)е掠胁簧僮o(hù)理專(zhuān)業(yè)的學(xué)生畢業(yè)后選擇從事其他行業(yè)而非護(hù)理。因此出現(xiàn)供給缺口。

護(hù)理人員缺乏專(zhuān)業(yè)性。護(hù)理人才是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展的重要保障，西方國(guó)家在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度出臺(tái)之前，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)已存在了很久，并且形成一定模式、格局。但我國(guó)的發(fā)展時(shí)間尚短，醫(yī)療護(hù)理服務(wù)初見(jiàn)雛形，目前我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)專(zhuān)業(yè)人才培養(yǎng)體系還不完善，存在護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)水平不高，進(jìn)入護(hù)理行業(yè)門(mén)檻低等問(wèn)題。專(zhuān)業(yè)能力強(qiáng)且有經(jīng)驗(yàn)護(hù)理人才嚴(yán)重不足。減緩了護(hù)理服務(wù)的發(fā)展。

護(hù)理機(jī)構(gòu)缺乏專(zhuān)業(yè)性。目前現(xiàn)有的護(hù)理機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)性較低且市場(chǎng)不成熟，還未形成統(tǒng)一完善的市場(chǎng)體系。使得各護(hù)理機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力相差較大，許多人更愿意選擇專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)而非長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)，這不利于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展。

四、改進(jìn)意見(jiàn)

（一）健全評(píng)估方式

照護(hù)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)是建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的關(guān)鍵，但是我國(guó)在這方面的研究相對(duì)滯后，在2001年才頒布相應(yīng)文件，規(guī)定劃分了老年人的自理等級(jí)，但各地區(qū)之間的劃分又有所區(qū)別，并沒(méi)有做到全國(guó)統(tǒng)一，包括上海在內(nèi)的大多數(shù)評(píng)級(jí)體系都存在評(píng)估項(xiàng)目不全面、分級(jí)依據(jù)單一、照護(hù)內(nèi)容模糊等問(wèn)題。我們可以參考許多其他發(fā)達(dá)國(guó)家基于客觀評(píng)估工具、科學(xué)計(jì)量方法形成的完善的分級(jí)護(hù)理體系，構(gòu)建一套科學(xué)、規(guī)范、與我國(guó)國(guó)情相符的照護(hù)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。

美國(guó)從20世紀(jì)80年代末就開(kāi)始采用MDS分析法，從認(rèn)知、疾病、交流能力、聽(tīng)力、視力、情緒和行為、心理健康等多個(gè)維度對(duì)老年人照護(hù)需求進(jìn)行評(píng)估；日本的養(yǎng)老護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富，也在MDS的基礎(chǔ)上建立了長(zhǎng)者健康及家居護(hù)理評(píng)估系統(tǒng)，為提供精準(zhǔn)護(hù)理服務(wù)、合理制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提供了依據(jù)；西班牙使用ICF和WHO研發(fā)的失能老年人評(píng)估表，通過(guò)“生物-心理-社會(huì)”的理論框架劃分了更個(gè)性化的分級(jí)護(hù)理，也被意大利、澳大利亞、葡萄牙等國(guó)家采用。

目前，國(guó)際上更多國(guó)家采用的是基于MDS基礎(chǔ)研制的國(guó)際居民評(píng)估工具——Inter RAI，能對(duì)老年人的各項(xiàng)能力、認(rèn)知、心理、疾病進(jìn)行多項(xiàng)目、多維度的鑒定，全面標(biāo)準(zhǔn)化地劃分不同的能力和護(hù)理等級(jí)，科學(xué)有效提供老年人醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

我們也應(yīng)該提出客觀、統(tǒng)一的長(zhǎng)期護(hù)理評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)體系來(lái)有效保障老年人權(quán)益，做出更客觀的評(píng)級(jí)和合理的分級(jí)，提供更個(gè)性化、精準(zhǔn)化的照護(hù)服務(wù)。

（二）拓寬籌資渠道，提高籌資水平

上海市政府要妥善發(fā)揮宏觀調(diào)控和微觀指導(dǎo)作用，統(tǒng)籌兼顧，將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)從醫(yī)療保險(xiǎn)中真正分離出來(lái)，可以借助但不能依附于醫(yī)療保險(xiǎn)基金，為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金建立單獨(dú)的賬戶和單獨(dú)的會(huì)計(jì)核算處理。增加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的覆蓋面，降低享受福利的門(mén)檻，提高人均給付水平，使越來(lái)越多的被保險(xiǎn)人可以享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的保護(hù)。根據(jù)上海市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及財(cái)政收支狀況及時(shí)調(diào)整對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的補(bǔ)貼力度，保證資金的可持續(xù)性。上海市應(yīng)充分發(fā)揮其經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展，適當(dāng)提高各籌資主體的融資水平，完善長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的籌資形式，適度提高各籌資主體的籌資標(biāo)準(zhǔn)，使其與上海市的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)?？梢岳枚愂諆?yōu)惠政策和其他獎(jiǎng)勵(lì)政策，通過(guò)稅前列支、稅額減免等形式為負(fù)責(zé)資金繳納的企業(yè)提供稅收優(yōu)惠政策，減輕其負(fù)擔(dān)。

（三）提高護(hù)理人員數(shù)量與專(zhuān)業(yè)度

廣泛吸納長(zhǎng)期護(hù)理人才。通過(guò)制定就業(yè)扶持、福利補(bǔ)貼等相關(guān)政策，吸納高校畢業(yè)生、專(zhuān)業(yè)家政人員、衛(wèi)生部門(mén)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、醫(yī)院護(hù)工、失業(yè)待業(yè)人員等加入老年人長(zhǎng)期護(hù)理團(tuán)隊(duì)，可以從就業(yè)補(bǔ)助、落戶政策、福利津貼、職稱(chēng)評(píng)定與晉升等方面給予一定的照顧。

建立長(zhǎng)期護(hù)理人才培訓(xùn)體系。發(fā)揮上海市本地開(kāi)設(shè)護(hù)理類(lèi)相關(guān)專(zhuān)業(yè)高校的人才培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)，通過(guò)與養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)建立合作關(guān)系，采取訂單式培養(yǎng)模式，提供工作崗位分配；建立長(zhǎng)期護(hù)理人才校企聯(lián)合培養(yǎng)基地，將學(xué)生理論與實(shí)踐更好結(jié)合，不定期舉辦護(hù)理知識(shí)測(cè)試、技能競(jìng)賽等，以賽促學(xué)；設(shè)置護(hù)理專(zhuān)業(yè)畢業(yè)生免試即可直接獲得初級(jí)或者中級(jí)護(hù)理資格證書(shū)等鼓勵(lì)措施，優(yōu)化護(hù)理行業(yè)就業(yè)前景，降低護(hù)理專(zhuān)業(yè)畢業(yè)生的轉(zhuǎn)行率。

完善在職護(hù)理人員激勵(lì)制度。提高護(hù)理人員的薪酬水平和福利待遇，使其不低于上海市服務(wù)行業(yè)的平均薪酬水平。將長(zhǎng)期護(hù)理人員納入當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保障體系中，所屬護(hù)理公司為其繳納“五險(xiǎn)一金”，保障退休待遇。對(duì)持有高級(jí)護(hù)理資格證書(shū)或被評(píng)為高級(jí)技工、技師的護(hù)理人才，給予一定獎(jiǎng)勵(lì)；每年開(kāi)展“最美護(hù)理員”“優(yōu)秀護(hù)理手”等稱(chēng)號(hào)評(píng)選，并給予獎(jiǎng)勵(lì)。提高護(hù)理行業(yè)的吸引力，同時(shí)激勵(lì)護(hù)理人員自我提升，從而提高整個(gè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)的專(zhuān)業(yè)性。

完善護(hù)理人員績(jī)效考核體系。各護(hù)理公司成立專(zhuān)業(yè)考核部門(mén)，將護(hù)理人員的職業(yè)技能、職業(yè)素養(yǎng)、被服務(wù)者評(píng)價(jià)等項(xiàng)目納入從業(yè)人員考核標(biāo)準(zhǔn)體系，將考核結(jié)果與工資福利掛鉤。對(duì)有嚴(yán)重失職、虐待、辱罵服務(wù)對(duì)象的護(hù)理人員，給予取消其福利津貼退休待遇等處罰并拉入“護(hù)理人員黑名單”。

規(guī)范護(hù)理機(jī)構(gòu)從業(yè)人員資質(zhì)。每一護(hù)理機(jī)構(gòu)從事護(hù)理服務(wù)人員必須持有初級(jí)及以上護(hù)理資格證書(shū)；中級(jí)護(hù)理人員不得低于百分之三十；高級(jí)護(hù)理人員不得低于百分之十。

（四）商業(yè)保險(xiǎn)為輔

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)作為“社保第六險(xiǎn)”，同社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)一樣，可以為廣泛的上海市職工和居民提供基本的保險(xiǎn)保障，但目前仍然是一個(gè)“保基本”的水平，難以滿足不同層次的人群的保險(xiǎn)需求，尤其是高收入人群。因此，商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)盡快搜集上海市長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)補(bǔ)充需求，適時(shí)推出多層次，具有多樣性的商業(yè)護(hù)理產(chǎn)品，使商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)成為“社保第六險(xiǎn)”——長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的有利補(bǔ)充，充分發(fā)揮保險(xiǎn)公司專(zhuān)業(yè)化、市場(chǎng)化的優(yōu)勢(shì)，形成公司業(yè)務(wù)新的增長(zhǎng)點(diǎn)，以滿足上海市對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理不同需求人群的需要。