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    嗎替麥考酚酯成功治療干燥綜合征并發(fā)結(jié)節(jié)病一例

    2020-01-18 05:57:08楊繼君鄧云華
    實用皮膚病學(xué)雜志 2019年6期
    關(guān)鍵詞:麥考酚酯結(jié)節(jié)病肉芽腫

    馬 茜,楊繼君,鄧云華

    臨床資料

    患者,女,45 歲。因四肢、腰臀部多發(fā)皮下結(jié)節(jié)3 個月,于2018 年3 月入院。3 個月前,患者左膝外側(cè)出現(xiàn)一約蠶豆大小皮下結(jié)節(jié),之后在雙前臂、右下肢及腰臀部相繼出現(xiàn)多個黃豆至花生米大小皮下結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)逐漸增大,無不適、無壓痛?;颊咦云鸩∫詠恚瑹o發(fā)熱、胸痛、咯血等癥狀?;颊呒韧蚩谘鄹稍锏劝Y狀于腎內(nèi)科診斷為干燥綜合征8 年,系統(tǒng)應(yīng)用醋酸潑尼松、甲潑尼龍、來氟米特等治療,治療1 年后出現(xiàn)雙側(cè)股骨頭壞死。截止本次就診前,用藥情況為:甲潑尼龍6 mg、來氟米特15 mg 每日1 次口服,干燥綜合征病情控制平穩(wěn)。2 個月前,曾行左臀皮下結(jié)節(jié)組織病理檢查,提示為肉芽腫炎性反應(yīng),無干酪樣壞死。體格檢查:神志清晰、精神可,心、肺、腹、腎無明顯異常,淺表淋巴結(jié)未觸及增大。皮膚科情況:雙前臂、雙下肢及腰臀部可觸及9 個直徑0.8 ~2.0 cm 皮下結(jié)節(jié),部分結(jié)節(jié)表面呈淡紅色,與周圍組織粘連,均皮溫不高、無壓痛(圖1)。完整切取左下肢一皮下結(jié)節(jié),組織病理示真皮內(nèi)可見大小不等的、由上皮樣細(xì)胞構(gòu)成的肉芽腫性結(jié)節(jié),其內(nèi)分布少量多核巨細(xì)胞;部分結(jié)節(jié)周圍少量淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤,部分結(jié)節(jié)間的膠原呈顆粒樣變性(圖2)。實驗室及輔助檢查:抗核抗體(核顆粒型)1:1 000,抗nRNP 抗體(+);血常規(guī)、肝腎功能、抗鏈球菌A 溶血素、白細(xì)胞介素6、類風(fēng)濕因子、IgA、IgG、IgM、補(bǔ)體C3、C4 等均正常;結(jié)核菌感染T 淋巴細(xì)胞斑點試驗(T-spot)陰性。肺部計算機(jī)斷層掃描(CT):雙肺下葉斑片狀結(jié)節(jié)、條索影,右肺及左肺下葉局限性氣腫,右肺中葉條索影,縱膈淋巴結(jié)增多、部分增大,提示可能與感染相關(guān);主動脈及冠脈鈣化灶。診斷:①結(jié)節(jié)病;②干燥綜合征。治療:因患者既往有股骨頭壞死病史,不排除因系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素所致,故停用甲潑尼龍,調(diào)整為嗎替麥考酚酯膠囊0.5 g 每日2 次口服,1 周后加量至0.75 g 每日2 次口服,持續(xù)使用來氟米特片15 mg 每日1 次口服。治療1 個月后,結(jié)節(jié)開始縮小且無新發(fā)皮損;2.5 個月后,結(jié)節(jié)全部消退,部分消退處的皮膚遺留輕度色素沉著斑。復(fù)查肺部CT 提示:縱膈淋巴結(jié)增大基本消退。嗎替麥考酚酯減量至0.5 g 每日2 次口服,來氟米特劑量不變。維持治療5 個月,患者無發(fā)新皮損,口腔黏膜及眼睛亦無不適。維持治療第8 個月時隨訪,患者病情穩(wěn)定,定期復(fù)查風(fēng)濕免疫相關(guān)指標(biāo)、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等均無異常。討論

    圖2 干燥綜合征并發(fā)結(jié)節(jié)病患者皮損組織病理(HE 染色)

    干燥綜合征(Sj?gren's syndrome,SS)是一種以唾液腺和淚腺病變?yōu)橹鞯淖陨砻庖咝匝装Y性疾病。SS 患者血清抗核抗體、抗SS-A 抗體、抗SS-B 抗體多呈陽性。而其他自身抗體,如抗ds-DNA 抗體、抗Sm 抗體等呈陰性,可與系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)相鑒別。SS 有時也可伴發(fā)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、SLE 和結(jié)節(jié)病等疾病。作為一種原因未明、無干酪樣壞死的上皮樣細(xì)胞肉芽腫性疾病,結(jié)節(jié)病可模擬不同結(jié)締組織病的臨床表現(xiàn)[1],亦可導(dǎo)致唾液腺功能異常[2,3]。有研究發(fā)現(xiàn),在結(jié)節(jié)病患者的唇腺活檢標(biāo)本中38%~58%存在非干酪樣壞死性肉芽腫[4],而在尚未形成典型的上皮樣肉芽腫的受累唇腺部早期可呈淋巴細(xì)胞浸潤,類似于SS[4]。盡管在SS 中,結(jié)節(jié)病的發(fā)病率要比一般人群高,但實際臨床中,二者并發(fā)的仍相對少見(并發(fā)率約1%)[3,5-8]。本例患者在8 年前行SPECT 檢查即提示唾液腺功能受損,而在出現(xiàn)結(jié)節(jié)病皮損的近3個月來則沒有口干等SS 癥狀加重表現(xiàn),因此,該患者暫不考慮因結(jié)節(jié)病導(dǎo)致的SS?;颊甙l(fā)生四肢、腰臀部的無痛性皮下結(jié)節(jié),經(jīng)兩次組織病理檢查,均提示為上皮樣細(xì)胞肉芽腫性結(jié)節(jié),因此,可以排除臨床表現(xiàn)類似的淋巴細(xì)胞瘤和網(wǎng)織細(xì)胞增生癥等疾病。

    本例患者病程長,治療經(jīng)過及病情復(fù)雜。由于長期系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療且有股骨頭壞死病史,根據(jù)患者本人意愿及病情需要,筆者在制定治療方案時并未選擇糖皮質(zhì)激素療法,而采用同時對SS 和結(jié)節(jié)病均有治療作用的二線藥物嗎替麥考酚酯。該藥屬于免疫抑制劑,能抑制鳥嘌呤核苷從頭合成途徑中次嘌呤核苷酸脫氫酶的活性,繼而抑制T 淋巴細(xì)胞和B 淋巴細(xì)胞的增殖,肝腎毒性小[9]?;颊忒熜Ш?,長期隨訪未見明顯不良反應(yīng)出現(xiàn)。本報道提示,嗎替麥考酚酯能有效治療SS 并發(fā)結(jié)節(jié)病,可做為糖皮質(zhì)激素療法不適用者的替代治療。

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