弓形蟲抗體陽性自然妊娠先兆流產(chǎn)患者醫(yī)院感染的病原學(xué)特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素分析

葉蔚 顏露春 楚佳奇 張穎 黃思毅 王明蕊 曹春燕

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院產(chǎn)科（廣東湛江524000）

自然妊娠期間發(fā)生先兆流產(chǎn)的病因有很多種，其中以感染最為多見。病原菌經(jīng)陰道、宮頸上行性侵入羊膜腔，有超過51%的病例合并擴(kuò)散至羊水中［1-2］。羊膜腔感染與系統(tǒng)性感染被認(rèn)為與先兆流產(chǎn)、難免性流產(chǎn)密切相關(guān)。邵芳芳等［3］研究發(fā)現(xiàn)病原菌侵入后可活化單核/巨噬細(xì)胞，促使產(chǎn)生白細(xì)胞介素，使得平滑肌收縮，從而導(dǎo)致子宮收縮，誘發(fā)先兆流產(chǎn)或難免性流產(chǎn)。故自然妊娠期間并發(fā)感染是導(dǎo)致先兆流產(chǎn)發(fā)生或加重的重要病因，需要引起臨床醫(yī)護(hù)人員足夠的重視。弓形蟲感染是一種人畜共患病，感染后短時(shí)間內(nèi)可無明顯癥狀，但會(huì)降低孕婦的免疫力，并可通過垂直傳播給胎兒，導(dǎo)致胎兒發(fā)育不良、孕婦發(fā)生先兆流產(chǎn)、易合并醫(yī)院感染等。故臨床上對(duì)于弓形蟲抗體陽性的自然妊娠孕婦發(fā)生先兆流產(chǎn)時(shí)，要著力預(yù)防并降低醫(yī)院感染發(fā)生率，以期改善先兆流產(chǎn)的轉(zhuǎn)歸［4-5］。目前，國(guó)際上對(duì)弓形蟲抗體陽性的自然妊娠發(fā)生先兆流產(chǎn)的孕婦采集宮頸分泌物或抽血行細(xì)菌培養(yǎng)，對(duì)于病原菌特點(diǎn)及感染預(yù)防進(jìn)行了諸多有益探索，但國(guó)內(nèi)由于該領(lǐng)域研究尚處于發(fā)展階段，特別是對(duì)于該類患者發(fā)生感染關(guān)注度較低，一定程度上影響了對(duì)該類患者的臨床防治工作。本研究致力于探討國(guó)內(nèi)弓形蟲抗體陽性自然妊娠先兆流產(chǎn)患者發(fā)生醫(yī)院感染的臨床情況，以期通過研究研提預(yù)防措施，故在本次研究中，選擇2014年3月至2017年3月收治 的231 例弓形蟲抗體陽性自然妊娠先兆流產(chǎn)患者作為研究對(duì)象，探究分析弓形蟲抗體陽性自然妊娠先兆流產(chǎn)患者醫(yī)院感染的病原學(xué)特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究所有內(nèi)容在入組患者知情且同意下進(jìn)行，并取得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審批同意。將醫(yī)院2014年3月至2017年3月收治的231 例弓形蟲抗體陽性自然妊娠先兆流產(chǎn)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）弓形蟲抗體檢測(cè)陽性；（2）自然妊娠狀態(tài)下發(fā)生先兆流產(chǎn)；（3）孕婦及家屬對(duì)此次研究充分了解，并表示知情同意，愿意配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患妊娠性高血壓、妊娠性糖尿病等；（2）合并精神疾患；（3）懷孕前有明確的感染灶。收集所有患者的一般臨床資料。見表1。

1.2 調(diào)查方案 對(duì)231 例弓形蟲抗體陽性自然妊娠先兆流產(chǎn)患者發(fā)生醫(yī)院感染情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)：（1）采集孕婦宮頸分泌物或抽血行病原菌培養(yǎng)及常見藥物敏感分析；（2）收集所有患者的臨床資料，觀察對(duì)比可能導(dǎo)致弓形蟲抗體陽性自然妊娠先兆流產(chǎn)患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。主要觀察指標(biāo)有年齡構(gòu)成、出血量、住院時(shí)間、是否喜食生肉、與動(dòng)物常接觸、孕婦的文化程度、經(jīng)常在外就餐、從事農(nóng)業(yè)工作、產(chǎn)婦類型等。

表1 入組患者一般臨床資料的統(tǒng)計(jì)Tab.1 Statistics of general clinical data of patients enrolled（n=231）

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)的處理采用SPSS 17.5 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。在單因素分析中，對(duì)計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。多因素分析采用Logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 弓形蟲抗體陽性自然妊娠先兆流產(chǎn)患者發(fā)生醫(yī)院感染情況 231 例弓形蟲抗體陽性自然妊娠先兆流產(chǎn)患者中，發(fā)生醫(yī)院感染共51 例。經(jīng)宮頸分泌物培養(yǎng)或血培養(yǎng)共發(fā)現(xiàn)病原菌69 株，其中以真菌為主，占42.03%，革蘭陽性菌占33.33%，革蘭陰性菌占24.64%。見表2。

表2 弓形蟲抗體陽性自然妊娠先兆流產(chǎn)患者發(fā)生醫(yī)院感染的病原學(xué)特點(diǎn)Tab.2 Pathogenic characteristics of nosocomial infection in patients with spontaneous threatened abortion with positive antibodies to Toxoplasma gondii

2.2 常見病原菌的藥敏分析 從表3、4 中可以看出，白色念球菌對(duì)克霉唑、兩性霉素B、咪康唑的藥物敏感性較好。鏈球菌對(duì)左氧氟沙星、萬古霉素具有較好的藥物敏感性，對(duì)阿莫西林、四環(huán)素、紅霉素具有較高的耐藥性。

表3 白色念球菌的藥敏分析Tab.3 Drug sensitivity analysis of Candida albicans

表4 鏈球菌的藥敏分析Tab.4 Drug susceptibility analysis of Streptococcus

2.3 弓形蟲抗體陽性自然妊娠先兆流產(chǎn)患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素情況分析 對(duì)兩組患者臨床資料對(duì)比，結(jié)果如表5所示，發(fā)現(xiàn)孕婦與動(dòng)物密切接觸、喜食生肉、孕婦文化程度在高中及以下、先兆流產(chǎn)出血量≥50 mL、住院時(shí)間≥5 d 是影響弓形蟲抗體陽性自然妊娠先兆流產(chǎn)患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。

2.4 弓形蟲抗體陽性自然妊娠先兆流產(chǎn)患者發(fā)生醫(yī)院感染的多因素Logistic分析 通過多因素Logistic分析，孕婦與動(dòng)物密切接觸、喜食生肉、孕婦文化程度在高中及以下、先兆流產(chǎn)出血量≥50 mL、住院時(shí)間≥5 d 均是影響弓形蟲抗體陽性自然妊娠先兆流產(chǎn)患者發(fā)生醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表6。

表5 影響弓形蟲抗體陽性自然妊娠先兆流產(chǎn)患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素情況分析Tab.5 Risk factors of nosocomial infection in patients with threatened abortion of natural pregnancy with positive antibody to Toxoplasma gondii 例（%）

表6 弓形蟲抗體陽性自然妊娠先兆流產(chǎn)患者發(fā)生醫(yī)院感染的多因素Logistic 分析Tab.6 Independent risk factors for nosocomial infection in patients with spontaneous threatened abortion with positive Toxoplasma gondii antibody

3 討論

我國(guó)的生育政策提倡優(yōu)生優(yōu)育，孕婦一旦發(fā)生先兆流產(chǎn)、胎兒畸形等，會(huì)給孕婦及其整個(gè)家庭帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及精神損傷。現(xiàn)階段，我國(guó)孕婦發(fā)生先兆性流產(chǎn)、難免性流產(chǎn)、胎兒畸形的事件仍不低，原因有多種，但弓形蟲感染的嚴(yán)重后果越來越受重視［6-7］。弓形蟲病是由剛地弓形蟲所引起的人畜共患病。它廣泛寄生在人和動(dòng)物的有核細(xì)胞內(nèi)。在人體多為隱性感染。發(fā)病者臨床表現(xiàn)復(fù)雜，其癥狀和體征又缺乏特異性，易造成誤診，主要侵犯眼、腦、心、肝、淋巴結(jié)等。弓形蟲是孕期宮內(nèi)感染導(dǎo)致胚胎畸形、先兆流產(chǎn)、難免性流產(chǎn)的重要病原體之一。另外，有相關(guān)文獻(xiàn)［8-9］報(bào)道稱，在感染了弓形蟲的自然妊娠先兆流產(chǎn)婦女更易患醫(yī)院感染，這主要與弓形蟲感染后會(huì)降低患者的機(jī)體免疫力密切相關(guān)。醫(yī)院感染既會(huì)加重弓形蟲抗體陽性自然妊娠先兆流產(chǎn)患者向難免性流產(chǎn)發(fā)展，加大保胎的難度，又會(huì)增加醫(yī)療成本，提高患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。故臨床上常規(guī)對(duì)早期產(chǎn)檢的孕婦行TORCH 檢查，以期早期發(fā)現(xiàn)感染的患者［10-11］。

在本次研究中，醫(yī)院選擇2014年3月至2017年3月收治的231 例弓形蟲抗體陽性自然妊娠先兆流產(chǎn)患者作為研究對(duì)象，結(jié)果發(fā)現(xiàn)共有51 例患者發(fā)生醫(yī)院感染，說明弓形蟲抗體陽性自然妊娠先兆流產(chǎn)患者發(fā)生醫(yī)院感染的概率仍偏高，需要各臨床醫(yī)生引起足夠的重視。經(jīng)宮頸分泌物培養(yǎng)或血培養(yǎng)共發(fā)現(xiàn)病原菌69 株，其中以真菌為主，占42.03%，革蘭陽性菌占33.33%，革蘭陰性菌占24.64%，這與金錫靜等［12］的研究較為一致，說明弓形蟲抗體陽性自然妊娠先兆流產(chǎn)患者發(fā)生醫(yī)院感染時(shí)以真菌為主，并且通過藥敏分析發(fā)現(xiàn)其對(duì)克霉唑、兩性霉素B、咪康唑的藥物敏感性較好。但有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道稱，對(duì)于自然妊娠的孕婦，盡量挑選使用對(duì)妊娠結(jié)局影響小的藥物，比如咪康唑及克霉唑，并且采取局部用藥的方式。而細(xì)菌感染中，以革蘭陽性菌中鏈球菌感染為主，其對(duì)左氧氟沙星、萬古霉素具有較好的藥物敏感性，對(duì)阿莫西林、四環(huán)素、紅霉素具有較高的耐藥性。這對(duì)合理用藥及經(jīng)驗(yàn)性用藥有著重要的臨床指導(dǎo)意義［13-14］。

在接下來的研究中，通過發(fā)生醫(yī)院感染的患者及未發(fā)生醫(yī)院感染的患者的臨床資料橫向?qū)Ρ?，發(fā)現(xiàn)孕婦與動(dòng)物密切接觸、喜食生肉、孕婦文化程度在高中及以下、先兆流產(chǎn)出血量≥50 mL、住院時(shí)間≥5 d 均是影響弓形蟲抗體陽性自然妊娠先兆流產(chǎn)患者發(fā)生醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，具體分析如下：（1）孕婦與動(dòng)物密切接觸、喜食生肉：首先，人弓形蟲病原多是由動(dòng)物傳播而來，主要通過飲食和接觸感染動(dòng)物。國(guó)內(nèi)感染動(dòng)物以貓的檢出率最高，其次為豬、羊、狗。貓科動(dòng)物是弓形蟲的唯一終宿主，從糞便排出弓形蟲卵囊，常污染飼料、水源和環(huán)境。含有卵囊的貓糞及其被污染的土壤和含有包囊滋養(yǎng)體的半生不熟的肉類，可通過口、皮膚感染；患畜的分泌物，排泄物可經(jīng)呼吸道，外傷等途徑傳染人體。其次，在弓形蟲抗體陽性情況下，仍與與動(dòng)物密切接觸、喜食生肉，會(huì)增加醫(yī)院感染發(fā)生率，增加保胎難度［15-17］。（2）孕婦文化程度在高中及以下：弓形蟲抗體陽性自然妊娠先兆流產(chǎn)患者的文化水平?jīng)Q定了患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)態(tài)度。很多孕婦在懷孕初期，都會(huì)接受關(guān)于弓形蟲感染的臨床表現(xiàn)、危害及下步治療措施的教育，通過資料匯總發(fā)現(xiàn)，文化程度相對(duì)較高的孕婦會(huì)更加注重疾病的防護(hù)，提高疾病認(rèn)識(shí)程度，在已發(fā)生弓形蟲感染的階段，盡可能做好預(yù)防，減少醫(yī)院感染的發(fā)生［18-19］。（3）先兆流產(chǎn)出血量≥50 mL：血液是病原菌繁殖的重要培養(yǎng)基，可以提供豐富的養(yǎng)料。當(dāng)出血量明顯增多時(shí)，需要格外注意醫(yī)院感染的發(fā)生情況。（4）住院時(shí)間≥5 d：住院時(shí)間是發(fā)生醫(yī)院感染的重要危險(xiǎn)因素之一，因?yàn)樽≡涵h(huán)境復(fù)雜，病人種類較多，醫(yī)患之間接觸較多，弓形蟲抗體陽性自然妊娠先兆流產(chǎn)患者發(fā)生交叉性感染的概率也明顯升高，故臨床上對(duì)于住院時(shí)間較長(zhǎng)的孕婦，應(yīng)盡早采取合理的預(yù)防措施，減少醫(yī)院感染的發(fā)生率［20-21］。

綜上所述，為降低弓形蟲抗體陽性自然妊娠先兆流產(chǎn)患者發(fā)生醫(yī)院感染情況，提高保胎效果，應(yīng)著重認(rèn)清可能導(dǎo)致醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，掌握醫(yī)院感染的病原學(xué)特點(diǎn)，使用敏感性高的藥物治療，提高治療效果。