借鑒英美國(guó)家成功的分級(jí)診療經(jīng)驗(yàn)完善我國(guó)分級(jí)診療制度建設(shè)與發(fā)展

賈云鵬，岳 輝，宋一蕾，寧偉東，陳 葳

(牡丹江醫(yī)學(xué)院，黑龍江 牡丹江 157011)

分級(jí)診療制度的實(shí)施不僅充分發(fā)揮了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員的價(jià)值，也緩解了大型醫(yī)院接診的壓力。

1 國(guó)內(nèi)分級(jí)診療制度推行現(xiàn)狀及問題

分級(jí)診療制度在有序推進(jìn)。分級(jí)診療制度的實(shí)施對(duì)公立醫(yī)院的發(fā)展產(chǎn)生了深刻的影響，逐步實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的全覆蓋，隨之進(jìn)入醫(yī)療體制改革新階段。

我國(guó)分級(jí)診療制度雖然在全國(guó)范圍內(nèi)被倡導(dǎo)了多年，卻始終沒有形成一個(gè)統(tǒng)一的體系，雖然當(dāng)前的分級(jí)診療制度已經(jīng)具備了一些基礎(chǔ)條件，但醫(yī)療配置卻呈現(xiàn)出“倒三角結(jié)構(gòu)”，分級(jí)診療面臨資源配置失衡、醫(yī)療服務(wù)供給量不足以及“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)低效發(fā)展，造成基層醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備或優(yōu)質(zhì)資源利用不足。

2 對(duì)英美國(guó)家分級(jí)診療制度的借鑒

目前，人們更加注重自身的健康，但醫(yī)療資源分配不均，醫(yī)療體系混亂。為解決這一社會(huì)矛盾，眾多發(fā)達(dá)國(guó)家實(shí)行分級(jí)診療制度。英國(guó)、美國(guó)分級(jí)診療制度的成功經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國(guó)分級(jí)診療制度的發(fā)展具有一定的指導(dǎo)意義。

英國(guó)是第一個(gè)實(shí)施分級(jí)診療制度的國(guó)家，也是分級(jí)診療制度發(fā)展最完善的國(guó)家。英國(guó)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系定位明確。 英國(guó)衛(wèi)生部門為解決醫(yī)院患者過多等問題，將醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)分為三級(jí)，即初級(jí)衛(wèi)生保健(即門診服務(wù))，地區(qū)綜合醫(yī)院、專科醫(yī)療服務(wù)和?？漆t(yī)院三部分。層次分明的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)能夠合理配置、統(tǒng)籌兼顧衛(wèi)生資源。英國(guó)擁有健全完善的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，使醫(yī)療系統(tǒng)之間的信息共享更加高效。英國(guó)基層首診制度覆蓋廣泛。在英國(guó)，每位居民在就診之前都會(huì)注冊(cè)一個(gè)自己指定的全科醫(yī)生，且最常接觸的也是全科診所，生病時(shí)先去全科診所就診，由全科醫(yī)生確定是否應(yīng)該接受更高水平的醫(yī)療服務(wù)。因而，英國(guó)的二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不設(shè)置門診，只接收全科醫(yī)生提供轉(zhuǎn)診的病人。三級(jí)專科醫(yī)院只接收重癥患者。英國(guó)對(duì)全科醫(yī)生規(guī)范化管理。在英國(guó)，全科醫(yī)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中所處的地位至關(guān)重要，它代表公立醫(yī)院的“守門人”，但也導(dǎo)致了它的入門門檻高，嚴(yán)準(zhǔn)入。英國(guó)擁有嚴(yán)格的全科醫(yī)生管理?xiàng)l例，他們受到系統(tǒng)、規(guī)范化的培訓(xùn)。全科醫(yī)生的重要地位也為全科醫(yī)生提供了豐沃的薪酬待遇，對(duì)全科醫(yī)生為患者服務(wù)的醫(yī)療質(zhì)量提供保障。英國(guó)全體居民及醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺遵守嚴(yán)格的醫(yī)保制度，政府規(guī)范了分級(jí)診療制度，使得分級(jí)診療制度得到更有效的實(shí)施。英國(guó)居民只有遵循國(guó)家嚴(yán)格的初級(jí)保健和轉(zhuǎn)診制度才能獲得免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。如果居民不去自己簽訂的全科醫(yī)生處問診，就要承擔(dān)十分昂貴的醫(yī)療費(fèi)用。

英國(guó)的分級(jí)診療是由政府主導(dǎo)，而美國(guó)的分級(jí)診療是由市場(chǎng)主導(dǎo)。美國(guó)的醫(yī)療服務(wù)可以概括為高份額的私營(yíng)醫(yī)療服務(wù)和健康保險(xiǎn)市場(chǎng)，根據(jù)個(gè)人繳納保險(xiǎn)金的多少，并結(jié)合個(gè)人的支付能力提供服務(wù)。美國(guó)三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系分工明確，其包括三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各司其職，為分級(jí)診療的發(fā)展與國(guó)民健康水平的開展夯實(shí)基礎(chǔ)。DRGs支付方式使雙向轉(zhuǎn)診有序進(jìn)行。在美國(guó)，各種醫(yī)療費(fèi)用的保險(xiǎn)以疾病診斷治療為分類指標(biāo)，并且要求病人服從醫(yī)生的指令，如果因?yàn)椴宦犪t(yī)生的指令而導(dǎo)致病情延誤或延期出院，所產(chǎn)生的額外費(fèi)用需要病人自行承擔(dān)。這種方式控制了政府以及醫(yī)患方面的利益，推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診有序進(jìn)行。

便捷的家庭醫(yī)生服務(wù)。由于美國(guó)大型醫(yī)院?jiǎn)栐\預(yù)約后需要等待的時(shí)間較長(zhǎng)，會(huì)耽誤患者的最佳治療時(shí)間。另外美國(guó)的醫(yī)學(xué)教育非常嚴(yán)格，家庭醫(yī)生比大型醫(yī)院的服務(wù)效率要高，對(duì)患者的救治更加細(xì)心，所以居民就診大都選擇家庭醫(yī)生。

英美國(guó)家分級(jí)診療實(shí)施策略對(duì)我國(guó)的實(shí)施給予了啟示。英美國(guó)家都設(shè)定了清晰的三級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系，明確各部門的職責(zé)，分級(jí)診療制度有序進(jìn)行，確保居民能夠獲得更好的醫(yī)療服務(wù)，為居民的健康生活提供保障。對(duì)此，我們可借鑒英美國(guó)家先進(jìn)的醫(yī)療服務(wù)經(jīng)驗(yàn)。

目前，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生制度分級(jí)明確，各地均建立了以全科醫(yī)生為核心的基礎(chǔ)保健服務(wù)以及逐級(jí)遞增的醫(yī)療服務(wù)體系，層次清晰，分工明確，這種模式有效地分流了患者，提高了居民的問診效率。提升全科醫(yī)生培養(yǎng)扶持力度。要建立分級(jí)診療制度，必須保證全科醫(yī)生的質(zhì)量。在英美國(guó)家，想成為一名合格的全科醫(yī)生，必須經(jīng)過眾多學(xué)習(xí)與考試，由政府和各大高校層層把關(guān)。全科醫(yī)生作為居民健康的“守門人”，也應(yīng)該提升準(zhǔn)入門檻，確保其自身能力足以應(yīng)對(duì)各種突發(fā)情況。

3 整合醫(yī)療資源，完善分級(jí)診療制度

加強(qiáng)全科醫(yī)生建設(shè)，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。從英美國(guó)家的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)看，當(dāng)前我國(guó)對(duì)全科醫(yī)生的隊(duì)伍建設(shè)缺乏相應(yīng)的培養(yǎng)體系。想打造一支合格的全科醫(yī)生隊(duì)伍，必須結(jié)合當(dāng)前的醫(yī)療教育，鼓勵(lì)發(fā)展全科醫(yī)生專業(yè)。

合理劃分醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)，使其各司其職。三級(jí)醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)院醫(yī)療無人問津，造成這種現(xiàn)象的唯一原因就是優(yōu)質(zhì)資源都集中在三級(jí)醫(yī)院?；谶@種情況，建立醫(yī)聯(lián)體成為每個(gè)醫(yī)院的首要任務(wù)，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)服務(wù)、責(zé)任、管理一體化。三級(jí)醫(yī)院起帶頭作用，利用自身先進(jìn)的醫(yī)療水平以及醫(yī)療資源，帶動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)同步發(fā)展，使鄉(xiāng)鎮(zhèn)的患者能得到及時(shí)救治，減少患者看病難的現(xiàn)象。

完善立法保障。目前，我國(guó)在分級(jí)診療制度方面還沒有制定出一套完整的法律法規(guī)來保證分級(jí)診療的有效實(shí)施。為了更好地開展分級(jí)診療，政府以及各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該提升自身的能力，保證全科醫(yī)生的數(shù)量與質(zhì)量，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部部署，合理安排醫(yī)療資源，避免資源浪費(fèi)。

在推進(jìn)分級(jí)診療工作中，國(guó)家應(yīng)該完善法律法規(guī)，把全科醫(yī)生建設(shè)與提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平的相關(guān)工作提上日程，合理安排和引導(dǎo)居民就醫(yī)，最大化滿足居民的健康需求。