老年人長(zhǎng)期照護(hù)需求評(píng)估研究現(xiàn)狀

王蓉蓉 肖明朝 趙慶華 謝莉玲 王富蘭

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 1婦科,重慶 400016；2泌尿外科；3護(hù)理部；4一分院護(hù)理部)

截止到2017年底，我國(guó)60周歲及以上老年人口24 090萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?7.3%，其中65周歲及以上的老年人口15 831萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?1.4%〔1〕。我國(guó)已經(jīng)成為世界上老年人口最多，老齡化速度發(fā)展最快的國(guó)家之一〔2〕。而且隨著壽命的延長(zhǎng)，老年人易患疾病的發(fā)病率和傷殘率升高，慢性病病程長(zhǎng)、恢復(fù)慢等特點(diǎn)決定了老年人住院時(shí)間的有限性，導(dǎo)致我國(guó)需要長(zhǎng)期照護(hù)(LTC)的老年人群規(guī)模不斷壯大〔3,4〕。加之我國(guó)計(jì)劃生育政策的實(shí)施，家庭結(jié)構(gòu)核心化及小型化，傳統(tǒng)的家庭照護(hù)功能被嚴(yán)重削弱〔5,6〕，為老年人提供足夠的LTC服務(wù)成為一個(gè)嚴(yán)峻的社會(huì)問題。面對(duì)這樣的挑戰(zhàn)，國(guó)務(wù)院提出到2020年要建立和完善以“居家為基礎(chǔ)，社區(qū)為依托，機(jī)構(gòu)為支撐”的LTC服務(wù)體系〔7〕。而通過(guò)回顧相關(guān)文獻(xiàn)〔8,9〕可知，需求評(píng)估制度是LTC體系的發(fā)展基礎(chǔ)。鑒于我國(guó)目前老年人LTC需求評(píng)估尚處于探索階段，照護(hù)需求評(píng)估尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本研究就國(guó)內(nèi)外老年人LTC需求評(píng)估的相關(guān)概念、理論、內(nèi)容及評(píng)估工具等作如下綜述，以期為建立符合我國(guó)國(guó)情的LTC需求評(píng)估體系提供參考與依據(jù)。

1 老年人LTC需求評(píng)估的相關(guān)定義及理論

1.1老年人LTC和需求評(píng)估的概念界定 老年人LTC問題在面臨老齡化挑戰(zhàn)的國(guó)家當(dāng)中備受關(guān)注。但由于老年人自身狀況的復(fù)雜性及LTC內(nèi)容的多維性，國(guó)際上對(duì)于老年人LTC的定義并不完全一致。目前應(yīng)用較為廣泛的老年人LTC定義是指為由于衰老和疾病導(dǎo)致心理、生理和社會(huì)功能障礙引起生活自理能力不全的老年人所提供的心理呵護(hù)、慢病康復(fù)、生活照料和社會(huì)支持服務(wù)〔10,11〕。在該定義中并未對(duì)“長(zhǎng)期”做明確的規(guī)定，因此學(xué)者對(duì)于照護(hù)周期的爭(zhēng)議一直存在，一般認(rèn)為一個(gè)較為合理的長(zhǎng)期應(yīng)為6個(gè)月以上，其目的在于盡可能長(zhǎng)久地維持和增進(jìn)老年人的身體功能，提高其生存質(zhì)量，并不以完全康復(fù)為目標(biāo)〔12,13〕。需求評(píng)估則是為老年人提供長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的第一步，Kaufman等〔14～16〕認(rèn)為需求評(píng)估是用來(lái)確認(rèn)當(dāng)前結(jié)果和期望差距的工具，是一個(gè)確定、解決需求問題的系統(tǒng)、綜合的循環(huán)過(guò)程，可以用來(lái)識(shí)別、比較、優(yōu)選老年人在同一項(xiàng)目?jī)?nèi)或不同項(xiàng)目間需求及項(xiàng)目需求程度等問題，對(duì)于決策的制定，服務(wù)送達(dá)方式的選擇都具有重要意義。

1.2老年人LTC需求評(píng)估的相關(guān)理論 目前國(guó)際上應(yīng)用于老年人LTC需求評(píng)估的理論有很多：馬斯洛需求層次理論，生存、相互關(guān)系、成長(zhǎng)發(fā)展需要理論(ERG)、持續(xù)理論等，其中應(yīng)用最為廣泛的就是馬斯洛于1943年提出的需求層次理論〔17,18〕。該理論認(rèn)為人的需求可以分為由低到高五個(gè)層次：生理需求、安全需求、歸屬和愛的需求、尊重需求及自我實(shí)現(xiàn)的需求。在經(jīng)濟(jì)狀況日新月異的今天，老年人不再只滿足于吃穿住等低層次需求，更多地開始追求個(gè)性化服務(wù)、精神文化生活及社會(huì)支持等，這恰是該理論的生動(dòng)體現(xiàn)〔19〕。但隨著老年人照護(hù)需求評(píng)估研究的深入開展，許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)〔20～22〕，老年人這一群體由于生理、心理及所處時(shí)代背景的特殊性，其需求并不嚴(yán)格遵循馬斯洛需求層次理論提出的層級(jí)結(jié)構(gòu)。相較于生理需求，老年人對(duì)自我實(shí)現(xiàn)和愛與歸屬的需求更為強(qiáng)烈。因此，部分學(xué)者在基于馬斯洛需求層次理論進(jìn)行需求評(píng)估的同時(shí)，卻又不僅限于此。

ERG理論就打破了馬斯洛提出的原有需求層次嚴(yán)格的順序之分，認(rèn)為人有生存、關(guān)系和成長(zhǎng)發(fā)展三種核心需求，但基于該理論的研究顯示〔22～24〕，老年人表現(xiàn)為價(jià)值需求的成長(zhǎng)需求往往處于受挫狀態(tài)。這提示對(duì)于老年人的需求評(píng)估不能因?yàn)槠渖砑吧鐣?huì)功能的衰退，而忽視其發(fā)展性需求，這種理念更加符合當(dāng)下國(guó)際上所提倡的 “積極老齡化”和“成功老齡化”政策〔25,26〕。除此之外，持續(xù)理論還出于對(duì)老齡化行為的理解對(duì)老年人LTC需求評(píng)估結(jié)果進(jìn)行闡釋，認(rèn)為個(gè)體在面對(duì)老化時(shí)更傾向于維持現(xiàn)有的內(nèi)外部結(jié)構(gòu)，對(duì)新事物適應(yīng)能力較低。這為判斷當(dāng)前養(yǎng)老服務(wù)是否符合老年人需求提供了剖析基礎(chǔ)〔27～29〕。

2 老年人LTC需求評(píng)估的內(nèi)容

老年人由于生理、心理和社會(huì)功能的衰退及照護(hù)條件的影響而表現(xiàn)出對(duì)LTC服務(wù)需求的復(fù)雜性。國(guó)內(nèi)外學(xué)者雖然嘗試將其照護(hù)需求進(jìn)行整理歸納，以為老年人LTC需求評(píng)估實(shí)踐提供框架，但卻并未達(dá)成共識(shí)。因此，老年人的LTC需求往往在不同的研究中由于劃分標(biāo)準(zhǔn)的差異呈現(xiàn)出不同的內(nèi)容。有研究〔30〕從人本主義角度出發(fā)，將老年人的照護(hù)需求劃分為健康需求、經(jīng)濟(jì)需求、居住需求、心理及社會(huì)需求四個(gè)方面；穆光宗〔31〕則依據(jù)我國(guó)6個(gè)老有政策，提出老年需求結(jié)構(gòu)包涵生存，感情，發(fā)展，價(jià)值和歸宿需求；還有絕大部分學(xué)者參照已有的理論模型，如馬斯洛需求層次理論歸納老年人的LTC需求〔21,32,33〕。而以上老年人照護(hù)需求內(nèi)容的劃分恰恰揭示了老年人的需求評(píng)估不再僅停留于老年人身體功能的考量，更多地開始涉及社會(huì)支援、照護(hù)環(huán)境等多個(gè)層面?；谖墨I(xiàn)，筆者認(rèn)為，準(zhǔn)確把握老年人LTC需求不僅要考慮服務(wù)提供者通過(guò)觀察癥狀和行為而確定的“客觀需求”，還應(yīng)包括老年人本身對(duì)健康和自尊的“感知需求”。在此基礎(chǔ)之上，結(jié)合老年人自我照護(hù)能力和照護(hù)需求之間差距的具體情況，方能為老年人提供完善的照護(hù)服務(wù)提供依據(jù)〔34,35〕。

3 老年人LTC需求評(píng)估工具的研究進(jìn)展

在初步認(rèn)知和探索老年人LTC需求內(nèi)容后，如何客觀反映老年人LTC需求的個(gè)體化差異，提供針對(duì)性LTC服務(wù)和預(yù)測(cè)相關(guān)成本，提高老年人的生活質(zhì)量成為建立老年人LTC體系的關(guān)鍵問題。面對(duì)這些問題，發(fā)展老年人LTC需求評(píng)估工具成為必然〔36〕。

3.1國(guó)外老年人LTC需求評(píng)估工具發(fā)展概況 美國(guó)早在20世紀(jì)40年代便步入了老齡化國(guó)家的行列，其發(fā)展的多種可用于老年人照護(hù)需求評(píng)估的工具被許多國(guó)家廣泛應(yīng)用。其中典型的可以用來(lái)評(píng)估單一概念或功能維度的量表是Barthel指數(shù)〔37〕和簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表(MMSE)〔38〕，雖然它們?cè)诜从忱夏耆四骋环矫嫘枨笊巷@示出了良好的信度和效度，但并不能簡(jiǎn)單的聯(lián)合使用，其評(píng)估結(jié)果也無(wú)法實(shí)現(xiàn)在不同養(yǎng)老照護(hù)環(huán)境中的傳遞。因此，為了實(shí)現(xiàn)評(píng)估工作的全面、連續(xù)及科學(xué)性，最小數(shù)據(jù)集(MDS)〔39～41〕應(yīng)運(yùn)而生。該工具目前已發(fā)展至評(píng)估時(shí)間大大縮短的MDS3.0版本，涵蓋了老年人的認(rèn)知功能、溝通和聽力狀態(tài)、視力狀態(tài)、身體功能、排泄、社會(huì)心理健康、情緒和行為問題、活動(dòng)、疾病診斷、健康狀況等15個(gè)維度的信息，緊跟當(dāng)前以照護(hù)對(duì)象為中心的發(fā)展方向，該工具在原版本的基礎(chǔ)上還增加了評(píng)估對(duì)象訪談。評(píng)估者可以利用該工具評(píng)估老年人在護(hù)理服務(wù)過(guò)程中涉及的多個(gè)環(huán)節(jié)，包括初次評(píng)估、季度評(píng)估和有突發(fā)情況時(shí)的評(píng)估，實(shí)現(xiàn)監(jiān)測(cè)老年人照護(hù)需求動(dòng)態(tài)變化的同時(shí)，進(jìn)行照護(hù)需求的綜合評(píng)定及制定個(gè)性化照護(hù)計(jì)劃。除此之外，MDS通過(guò)結(jié)合資源利用分組系統(tǒng)(RUG)，根據(jù)老年人的健康狀況和臨床問題，以康復(fù)鍛煉時(shí)間、ADL得分等作為客觀分級(jí)指標(biāo)，將老年人劃分為8個(gè)組共66個(gè)級(jí)別。相關(guān)研究表明〔41,42〕，該工具不但在促使老年人獲得針對(duì)性服務(wù)、改善服務(wù)質(zhì)量方面發(fā)揮了積極作用，還間接實(shí)現(xiàn)了照護(hù)資源優(yōu)化配置及預(yù)算約束下的均衡配置。

鑒于MDS在控制成本及應(yīng)對(duì)日益增長(zhǎng)的LTC服務(wù)壓力方面表現(xiàn)出的良好效益，MDS被許多國(guó)家和地區(qū)的政府部門紛紛引進(jìn)，但由于具體國(guó)情不同，各國(guó)在使用過(guò)程中受到資源、技術(shù)、人力等方面的限制〔43,44〕。因此不少國(guó)家開始探索符合自己國(guó)情的老年人LTC需求評(píng)估工具。日本作為代表國(guó)家之一，其統(tǒng)一老年人LTC需求評(píng)估工具“要介護(hù)認(rèn)定調(diào)查表”〔45〕的指標(biāo)經(jīng)厚生勞動(dòng)省劃分為七大類和特殊醫(yī)療兩個(gè)部分，其中七大類包括肢體與關(guān)節(jié)功能、移動(dòng)和平衡能力、復(fù)雜動(dòng)作、特別護(hù)理需求、工具性日常生活能力、言語(yǔ)交流能力、行為障礙。而且在此基礎(chǔ)之上，日本相關(guān)研究部門通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化照護(hù)時(shí)間對(duì)照護(hù)需求等級(jí)進(jìn)行劃分的方式，避免了美國(guó)MDS評(píng)估過(guò)程易受評(píng)估者主觀因素影響的弊端。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，根據(jù)該評(píng)估工具，日本16.7%的老年人得到了不同程度的照護(hù)服務(wù)，同時(shí)日本老年照護(hù)費(fèi)用僅占1.2%國(guó)民生產(chǎn)總值(GDP)，低于經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織(OECD)諸國(guó)的平均值(1.5%)，得到了 OECD 組織高度的評(píng)價(jià)〔46〕。雖然“要介護(hù)認(rèn)定調(diào)查表”在日本得到了成功實(shí)施，但該評(píng)估工具是日本相關(guān)學(xué)者對(duì)專業(yè)護(hù)理員進(jìn)行大規(guī)模時(shí)間研究開發(fā)的，其根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化照護(hù)時(shí)間確定照護(hù)水平的方式并不適用于每一個(gè)國(guó)家〔47〕，德國(guó)老年人LTC需求評(píng)估工具的發(fā)展就印證了這一點(diǎn)。

德國(guó)最早就是以LTC保險(xiǎn)法案中的法定概念“護(hù)理依賴性”，即根據(jù)老年人軀體活動(dòng)及生活領(lǐng)域需要LTC服務(wù)的時(shí)間介定老年人LTC服務(wù)需求級(jí)別，導(dǎo)致德國(guó)各地老年人獲得照護(hù)服務(wù)的資格水平認(rèn)定有很大的區(qū)域差異，而且評(píng)估的內(nèi)容由于未考慮認(rèn)知障礙、心理及行為等問題，使得一大部分需要長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的老年人被排除在受益人之外。針對(duì)這些問題，德國(guó)對(duì)國(guó)際上40多種LTC需求評(píng)估工具進(jìn)行深入研究，并結(jié)合日本、英國(guó)等長(zhǎng)期護(hù)理專家的建議，于2008年發(fā)布了一個(gè)新的評(píng)估工具NBA〔48〕。其內(nèi)容涵蓋活動(dòng)、認(rèn)知和溝通能力、心理和行為、自我照顧能力、疾病相關(guān)管理等領(lǐng)域，相比以前以老年人依賴照護(hù)服務(wù)的時(shí)間來(lái)劃分需求等級(jí)，NBA根據(jù)實(shí)踐和相關(guān)研究結(jié)果對(duì)工具中的五個(gè)模塊賦以不同的權(quán)重，通過(guò)預(yù)測(cè)試和實(shí)際評(píng)估產(chǎn)生的依賴程度和平均值來(lái)劃分老年人照護(hù)服務(wù)的不同級(jí)別更為客觀。也正因如此，該工具除了可以為衡量照護(hù)質(zhì)量，適當(dāng)分配資金和設(shè)置人員配置提供依據(jù)外，還為不同的護(hù)理環(huán)境使用單一評(píng)估工具提供了選擇，為建立綜合的護(hù)理路徑提供幫助。

3.2國(guó)內(nèi)老年人LTC需求評(píng)估工具研究發(fā)展概況 我國(guó)在構(gòu)建養(yǎng)老服務(wù)體系的過(guò)程中，逐步認(rèn)識(shí)到老年人LTC需求評(píng)估的重要性，部分地區(qū)在老年人照護(hù)需求的測(cè)評(píng)工作上取得了階段性成果，形成了當(dāng)?shù)乩夏耆薒TC需求評(píng)估的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。上海是我國(guó)內(nèi)陸地區(qū)最早進(jìn)入老齡化社會(huì)的城市，在推進(jìn)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)工作方面一直處于國(guó)內(nèi)領(lǐng)先水平。該市統(tǒng)一的老年人LTC需求評(píng)估工具——《上海市老年照護(hù)統(tǒng)一需求調(diào)查表》是上海衛(wèi)生發(fā)展研究中心對(duì)該市原有的民政、醫(yī)保、衛(wèi)生涉老服務(wù)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行梳理后形成的〔49〕。該工具依據(jù)國(guó)際通用的日常生活活動(dòng)能力量表及認(rèn)知功能評(píng)估量表，主要包含了疾病情況和自理能力兩個(gè)領(lǐng)域。其中自理能力包含日?；顒?dòng)能力、認(rèn)知能力、情緒行為、視力等方面，疾病情況則歸納了10 種老年人易患疾病，每種分為4個(gè)分項(xiàng)，設(shè)置了相應(yīng)權(quán)重。相關(guān)研究者利用可操作性的分級(jí)算法將老年人照護(hù)劃分為8個(gè)等級(jí)，老年人可以通過(guò)評(píng)估結(jié)果獲得適當(dāng)?shù)腖TC服務(wù)建議，但如何建立照護(hù)需求與服務(wù)內(nèi)容之間的科學(xué)對(duì)接有待進(jìn)一步的實(shí)證研究。

同樣作為15個(gè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)城市之一的青島采用Barthel指數(shù)加上醫(yī)療護(hù)理需求評(píng)估的方法，探索形成了包括日常生活活動(dòng)、精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會(huì)參與、疾病狀況、特殊醫(yī)療護(hù)理需求、營(yíng)養(yǎng)狀況等內(nèi)容的評(píng)估工具。雖然該工具參照2013年國(guó)家民政行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《老年人能力評(píng)估》〔50〕對(duì)老年人的照護(hù)需求等級(jí)進(jìn)行了劃分，但并未對(duì)不同照護(hù)等級(jí)的老年人服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行規(guī)定，使得統(tǒng)一分級(jí)照護(hù)缺乏可操作性。我國(guó)其他地區(qū)如香港和臺(tái)灣地區(qū)，由于歷史文化、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等與內(nèi)地有很大不同，其在構(gòu)建老年人LTC需求評(píng)估工具的時(shí)候，多基于MDS進(jìn)行改編，分別形成了“長(zhǎng)者健康及家居護(hù)理評(píng)估”系統(tǒng)和多元評(píng)估量表(MDAI)，并且設(shè)置了專門的評(píng)估機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估，盡管如此，其實(shí)用性仍待進(jìn)一步驗(yàn)證。除了上述形成的地方標(biāo)準(zhǔn)外，其他老年人LTC需求評(píng)估探索在范圍上多局限于局部社區(qū)或特定的照護(hù)機(jī)構(gòu)〔21,32〕，其評(píng)估結(jié)果能否在不同的照護(hù)環(huán)境傳遞缺乏實(shí)證研究數(shù)據(jù)支持，且由于評(píng)估工具差異，數(shù)據(jù)分析比較存在困難，是否能夠準(zhǔn)確反映老年人的照護(hù)需求還有待商榷。由此可見，雖然老年人LTC需求評(píng)估研究取得了一些成果，但國(guó)內(nèi)仍缺乏統(tǒng)一的照護(hù)需求評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，部分地區(qū)的需求內(nèi)容評(píng)估往往自行制定。

4 小 結(jié)

在國(guó)際積極老齡化和健康老齡化的倡導(dǎo)下，養(yǎng)老服務(wù)觀念由“生存”嬗變?yōu)椤白鹬亍保瑢?duì)老年人LTC需求的把握不再僅停留于醫(yī)療保健專業(yè)人員根據(jù)專業(yè)取向和醫(yī)療需求做出的判斷，更多的是以老年人相關(guān)個(gè)人特征反映的需求為導(dǎo)向〔25,34〕。國(guó)外在評(píng)估研究的發(fā)展過(guò)程中，已經(jīng)開始更多地體現(xiàn)老年人的“聲音”，在評(píng)估工具制定的時(shí)候增加了老年人訪談，不僅提高了老年人的滿意度，而且增加了醫(yī)務(wù)工作者與老年人的溝通，提升其工作獲益感。除此之外，國(guó)外許多國(guó)家基于各自的國(guó)情、社會(huì)背景、人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特點(diǎn)發(fā)展老年人LTC需求評(píng)估工具，并且在大規(guī)模實(shí)證基礎(chǔ)上獲得標(biāo)準(zhǔn)化照護(hù)時(shí)間或者日常生活活動(dòng)能力(ADL)得分作為照護(hù)分級(jí)依據(jù)，經(jīng)實(shí)踐證明可以提升老年人對(duì)照護(hù)服務(wù)的滿意度，改善老年人的生存質(zhì)量，在促進(jìn)養(yǎng)老資源的有效分配、控制老年人照護(hù)成本方面也發(fā)揮了重要作用〔39～41,48〕。

而國(guó)內(nèi)對(duì)老年人LTC需求的評(píng)估工作尚處于起步階段，對(duì)老年人LTC需求的評(píng)估多基于功能障礙判斷，以成熟的活動(dòng)功能量表〔ADL、工具性ADL(IADL)〕和MMSE等為參考居多；雖然開展了廣泛的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，但對(duì)于需求評(píng)估工具的探索尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，分級(jí)照護(hù)依據(jù)不明確，照護(hù)需求評(píng)估結(jié)果能否和實(shí)際提供的服務(wù)相對(duì)應(yīng)還有待進(jìn)一步實(shí)證研究〔47～49〕。鑒于此，我國(guó)應(yīng)合理借鑒國(guó)外老年人LTC需求評(píng)估工具的基本內(nèi)核，結(jié)合當(dāng)前我國(guó)老齡化的特點(diǎn)及相關(guān)專家、政策制定者建議，在對(duì)老年人進(jìn)行全面深入訪談和調(diào)查的基礎(chǔ)上編制老年人LTC需求評(píng)估工具。同時(shí)由于科學(xué)的分級(jí)依據(jù)往往建立在實(shí)證數(shù)據(jù)積累的基礎(chǔ)上，因此加快推進(jìn)信息化系統(tǒng)建設(shè)，以便于進(jìn)行實(shí)踐數(shù)據(jù)的統(tǒng)一收集、分析、比較。各地還應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)評(píng)估人員規(guī)范化培訓(xùn)，提高其評(píng)估技能，為需求評(píng)估信息收集的質(zhì)量和可用性提供專業(yè)化人員保障，促進(jìn)老年人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系的建設(shè)。