健康扶貧背景下云南省少數(shù)民族自治縣醫(yī)院配置效率分析

趙曉霞，李 偉，蔣立虹，王延洋

(1.昆明理工大學(xué)，云南 昆明 650093；2.云南省第一人民醫(yī)院，云南 昆明 650032)

貧困不僅是發(fā)展中國家及地區(qū)面臨的最大社會(huì)問題，也是諸多家庭導(dǎo)致健康問題的根源之一[1]。健康扶貧助力精準(zhǔn)扶貧，防止“因病返貧、因病致貧”是健康扶貧目前的主攻方向[2]。云南由于地域偏遠(yuǎn)、經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)薄弱、居民受教育程度低等原因，衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展較慢，資源配置及效率遠(yuǎn)低于全國整體水平。為提高云南省少數(shù)民族地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作效率，推動(dòng)區(qū)域衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，本文針對(duì)云南20個(gè)少數(shù)民族自治縣2008-2014年醫(yī)院配置效率進(jìn)行研究，提出提升衛(wèi)生資源配置效率的建議，為有效貫徹落實(shí)《云南省健康扶貧30條措施》提供科學(xué)依據(jù)及參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本文以云南省石林彝族自治縣(簡稱石林縣，后文同)、祿勸彝族苗族自治縣、尋甸回族彝族自治縣、峨山彝族自治縣、新平彝族傣族自治縣、元江哈尼族彝族傣族自治縣、玉龍納西族自治縣、寧蒗彝族自治縣、寧洱哈尼族彝族自治縣、墨江哈尼族自治縣、景東彝族自治縣、景谷傣族彝族自治縣、鎮(zhèn)沅彝族哈尼族拉祜族自治縣、江城哈尼族彝族自治縣、孟連傣族拉祜族佤族自治縣、瀾滄拉祜族自治縣、西盟佤族自治縣、雙江拉祜族佤族布朗族傣族自治縣、耿馬傣族佤族自治縣、滄源佤族自治縣等20個(gè)少數(shù)民族自治縣為研究對(duì)象，研究2008年、2010年、2012年和2014年各自治縣每千人醫(yī)院數(shù)的配置效率。數(shù)據(jù)來自云南省衛(wèi)生和計(jì)劃委員會(huì)相關(guān)調(diào)查統(tǒng)計(jì)、《云南省統(tǒng)計(jì)年鑒-2009》《云南省統(tǒng)計(jì)年鑒-2011》《云南省統(tǒng)計(jì)年鑒-2013》和《云南省統(tǒng)計(jì)年鑒-2015》。

1.2 研究方法

Malmquist全要素生產(chǎn)指數(shù)法是一種動(dòng)態(tài)分析方法，該方法運(yùn)用面板數(shù)據(jù)，輔之以距離函數(shù)的概念，得出全要素生產(chǎn)指數(shù)，即決策單元在前后兩個(gè)時(shí)期生產(chǎn)率變動(dòng)情況。全要素生產(chǎn)率=技術(shù)效率×技術(shù)進(jìn)步。其中技術(shù)效率值是從t時(shí)期到t+1時(shí)期的醫(yī)療衛(wèi)生資源技術(shù)的變動(dòng)效率；技術(shù)進(jìn)步是指從t時(shí)期到t+1時(shí)期的利用效率的變動(dòng)[3]。本文選取2 a為一個(gè)步長，即單位1選取的數(shù)值為2(年)。

DEA-BC2模型已廣泛應(yīng)用在非參數(shù)前沿效率評(píng)價(jià)中[4，5]。綜合效率=規(guī)模效率×純技術(shù)效率，其中規(guī)模效率是指投入的醫(yī)療衛(wèi)生資源等比增加時(shí)，產(chǎn)出增加是否大于投入增加的情況；純技術(shù)效率是指醫(yī)療衛(wèi)生資源配置是否能實(shí)現(xiàn)有效生產(chǎn)。當(dāng)綜合效率等于1時(shí)，表示該決策單元醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率相對(duì)有效；當(dāng)純技術(shù)效率等于1、規(guī)模效率小于1時(shí)，表示該決策單元衛(wèi)生資源配置效率弱有效；當(dāng)純技術(shù)效率和規(guī)模效率均小于1時(shí)，表示該決策單元在規(guī)模和技術(shù)配置上均無效[6]。

本文運(yùn)用Malmquist全要素生產(chǎn)率指數(shù)和數(shù)據(jù)包絡(luò)法DEA-BC2模型對(duì)云南少數(shù)民族自治縣醫(yī)院配置效率進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析和靜態(tài)測算。在綜合考慮研究指標(biāo)的代表性、系統(tǒng)性及可獲取性等因素的基礎(chǔ)上，本文選用病床使用率、平均住院日、門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用、住院病人次均醫(yī)藥費(fèi)用等4項(xiàng)作為產(chǎn)出指標(biāo)，研究2008年、2010年、2012年和2014年各自治縣每千人醫(yī)院數(shù)的配置效率。本研究滿足DEA-BC2模型最小樣本容量的要求。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用Excel 2013建立數(shù)據(jù)庫，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行清洗和整理，運(yùn)用DEAP 2.1、Stata 13軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 Malmquist全要素生產(chǎn)指數(shù)動(dòng)態(tài)分析

2008-2014年，20個(gè)自治縣整體全要素生產(chǎn)率均值為0.936，技術(shù)效率均值為0.882，技術(shù)進(jìn)步均值為1.061。其中，2008-2010年20個(gè)自治縣全要素生產(chǎn)率為1.062，2010-2012年下降為0.960，2012-2014年下降為0.803，下降幅度逐步增大。分解全要素生產(chǎn)指數(shù)，2008-2010年和2010-2012年，技術(shù)進(jìn)步均處于上升趨勢，但2014年下降至0.904；2008-2014年，技術(shù)效率均小于1，呈現(xiàn)逐年下降趨勢，表明20個(gè)自治縣全要素生產(chǎn)率下降主要是由技術(shù)效率的下降所導(dǎo)致，見表1。

表1 云南20個(gè)少數(shù)民族自治縣各年份平均Mamlquist全要素生產(chǎn)指數(shù)及其分解

2008-2014年，江城縣、玉龍縣、峨山縣、西盟縣、鎮(zhèn)沅縣、孟連縣、元江縣、景谷縣全要素生產(chǎn)率均大于1，醫(yī)院資源配置效率處于上升態(tài)勢，其余12個(gè)縣的醫(yī)院配置全要素生產(chǎn)率指數(shù)均處于下降態(tài)勢。各自治縣域相差較大，尋甸縣的全要素生產(chǎn)率只有0.535。在全要素生產(chǎn)率處于上升的縣中，孟連縣和景谷縣的全要素生產(chǎn)率的提升來自于技術(shù)進(jìn)步的提升，其余各自治縣全要素生產(chǎn)率的提升來自于技術(shù)效率和技術(shù)進(jìn)步共同提升。從各要素分解可見，醫(yī)院配置效率下降的縣域只有滄源縣是由技術(shù)進(jìn)步和技術(shù)效率同時(shí)下降導(dǎo)致，其余各自治縣域均由技術(shù)效率下降所致，見表2。

2.2 BC2模型靜態(tài)分析

2.2.1 各自治縣醫(yī)院配置效率的相對(duì)有效性分析

2008-2014年各自治縣域綜合效率差距較為明顯，鎮(zhèn)沅縣連續(xù)4年醫(yī)院配置效率均處于相對(duì)有效狀態(tài)，瀾滄縣2010年的醫(yī)院配置效率處于相對(duì)有效狀態(tài)；2008年鎮(zhèn)沅縣、瀾滄縣、景東縣、寧蒗縣、西盟縣、寧洱縣、尋甸縣的純技術(shù)效率值等于1，規(guī)模效率值小于1，醫(yī)院資源配置效率處于弱有效狀態(tài)；2010年鎮(zhèn)沅縣、瀾滄縣、景東縣、墨江縣、寧蒗縣、玉龍縣、西盟縣的醫(yī)院資源配置效率處于弱有效狀態(tài)；2012年鎮(zhèn)沅縣、瀾滄縣、墨江縣、孟連縣的醫(yī)院資源配置效率處于弱有效狀態(tài)；2014年鎮(zhèn)沅縣、墨江縣、寧洱縣、孟連縣的醫(yī)院資源配置效率處于弱有效狀態(tài)；其余少數(shù)民族自治縣在此期間的醫(yī)院配置綜合效率非常低，均處于相對(duì)無效狀態(tài)，其中元江縣、峨山縣、新平縣的綜合效率均值低于0.2，見表3。

對(duì)于規(guī)模效率相對(duì)無效的自治縣，規(guī)模報(bào)酬遞減，說明如果該縣投入的醫(yī)療衛(wèi)生資源等比增加時(shí)，產(chǎn)出增加不會(huì)大于投入增加，需要在投入、產(chǎn)出項(xiàng)做較大的調(diào)整。對(duì)于有效和弱有效的自治縣，因數(shù)據(jù)包絡(luò)分析的效率值僅代表相對(duì)效率概念，綜合效率值較高的自治縣不能表明該縣域醫(yī)院資源配置不具有調(diào)整的余地，僅表明資源效率在20個(gè)自治縣中處于前列，暫認(rèn)為該縣資源使用效率達(dá)到理想狀態(tài)。資源使用效率處于無效狀態(tài)的自治縣，需要采取措施加強(qiáng)基層人才建設(shè)和醫(yī)院管理，扭轉(zhuǎn)不利形勢，使其達(dá)到理想產(chǎn)出。醫(yī)院配置的綜合效率處于相對(duì)無效的自治縣主要是規(guī)模效率無效導(dǎo)致。

表3 2008-2014年20個(gè)自治縣醫(yī)院配置綜合效率值變化趨勢

2.2.2 綜合效率相對(duì)無效的決策單元投入、產(chǎn)出值的投影分析

選取2014年綜合效率的計(jì)算結(jié)果，對(duì)該年份醫(yī)院配置綜合效率相對(duì)無效的自治縣的原始投入、產(chǎn)出數(shù)據(jù)進(jìn)行優(yōu)化。如表4所示，非DEA有效的決策單元在投入和產(chǎn)出指標(biāo)上與目標(biāo)值均有一定的差距。在投入方面，均存在每千人醫(yī)院數(shù)冗余的情況。在產(chǎn)出方面，各自治縣產(chǎn)量不足的指標(biāo)均有不同，以祿勸縣為例，如果每千人口醫(yī)院數(shù)減少0.225個(gè)，病床使用率提高8.70%，平均住院日提高0.68 d，門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用增加104.53元，則資源配置達(dá)到最佳狀態(tài)。從以上分析可見，在保證提供居民基本醫(yī)療服務(wù)前提下，要進(jìn)一步改進(jìn)醫(yī)院管理團(tuán)隊(duì)，提高基層機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置效率。

表4 綜合效率相對(duì)無效的自治縣投入、產(chǎn)出投影分析

續(xù)表4

縣域變量原始值投入冗余量產(chǎn)量不足目標(biāo)值病床使用率/% 86.35 0.00 0.00 86.35平均住院日/d8.430.000.268.69景谷縣門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用/元140.490.00100.73241.22住院病人次均醫(yī)藥費(fèi)用/元3126.740.00430.663557.40每千人口醫(yī)院數(shù)0.14-0.090.000.05病床使用率/%93.210.000.0093.21平均住院日/d8.390.001.009.39江城縣門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用/元86.300.00174.09260.39住院病人次均醫(yī)藥費(fèi)用/元2327.900.001512.113840.01每千人口醫(yī)院數(shù)0.16-0.110.000.05病床使用率/%74.920.000.0074.92平均住院日/d7.400.000.147.54孟連縣門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用/元154.440.0054.85209.29住院病人次均醫(yī)藥費(fèi)用/元2700.150.00386.363086.51每千人口醫(yī)院數(shù)0.14-0.100.000.04病床使用率/%94.800.000.0094.80平均住院日/d6.420.003.139.55瀾滄縣門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用/元153.490.00111.34264.83住院病人次均醫(yī)藥費(fèi)用/元3623.110.00282.413905.52每千人口醫(yī)院數(shù)0.08-0.030.000.05病床使用率/%83.200.000.0083.20平均住院日/d7.490.000.898.38西盟縣門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用/元136.200.0096.22232.42住院病人次均醫(yī)藥費(fèi)用/元2613.920.00813.713427.63每千人口醫(yī)院數(shù)0.11-0.060.000.04病床使用率/%68.680.000.7969.47平均住院日/d6.310.000.697.00雙江縣門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用/元114.430.0079.64194.07住院病人次均醫(yī)藥費(fèi)用/元2862.030.000.002862.03每千人口醫(yī)院數(shù)0.17-0.130.000.04病床使用率/%76.980.000.0076.98平均住院日/d6.900.000.857.75耿馬縣門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用/元120.720.0094.33215.05住院病人次均醫(yī)藥費(fèi)用/元2854.820.00316.563171.38每千人口醫(yī)院數(shù)0.20-0.160.000.04病床使用率/%80.270.006.4386.70平均住院日/d8.730.000.008.73滄源縣門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用/元96.760.00145.45242.21住院病人次均醫(yī)藥費(fèi)用/元2604.680.00967.323572.00每千人口醫(yī)院數(shù)0.22-0.170.000.05

3 討論及建議

3.1 各自治縣整體醫(yī)院配置全要素生產(chǎn)率處于下降趨勢

按時(shí)間維度分析2008-2014年20個(gè)自治縣醫(yī)院配置全要素生產(chǎn)率處于下降趨勢，主要由技術(shù)效率導(dǎo)致。從地區(qū)維度分析，2008-2014年有江城縣等8個(gè)自治縣全要素生產(chǎn)率處于上升趨勢，占比40%，大部分縣域得益于技術(shù)效率和技術(shù)進(jìn)步的雙重進(jìn)步。其余12個(gè)各自治縣的全要素生產(chǎn)率均處于下降趨勢，其中，除滄源縣外，其余各自治縣均由技術(shù)效率下降導(dǎo)致，且各縣域相差較大。提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理水平和能力，加快推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)智慧醫(yī)療[9]，通過遠(yuǎn)程醫(yī)療和遠(yuǎn)程教學(xué)，使基層民眾在本地能得到及時(shí)診治，帶動(dòng)基層診療水平的提高，提升基層醫(yī)療服務(wù)效率和服務(wù)能力，有效緩解醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)失衡難題，整合推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療資源共享，助推全省健康扶貧建設(shè)[10]。采用科學(xué)的激勵(lì)措施提高醫(yī)務(wù)人員積極性，在反映醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值和高技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目上的收費(fèi)要趨于平衡，既可保證醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益、提高醫(yī)務(wù)人員積極性，又可減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)，從而促進(jìn)資源合理有效利用。實(shí)現(xiàn)科學(xué)合理有序的分級(jí)診療新秩序，確保和引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生資源科學(xué)、合理、高效配置[11，12]?？h辦醫(yī)院主要承擔(dān)常見病和多發(fā)病診療、急危重癥搶救與疑難病轉(zhuǎn)診等工作完善常見病、慢性病、多發(fā)病的常規(guī)藥物配置。

3.2 大部分自治縣綜合效率處于非DEA有效狀態(tài)，均存在投入有冗余的問題

本研究結(jié)果表明，20個(gè)自治縣在2008-2014年大部分醫(yī)院配置綜合效率處于非DEA有效狀態(tài)，主要由于規(guī)模效率低下導(dǎo)致，均存在每千人醫(yī)院數(shù)冗余的情況，在產(chǎn)出不足方面各自治縣情況不同。這可能是新醫(yī)改促進(jìn)了各少數(shù)民族自治縣衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，但近年來城市公立醫(yī)院的盲目擴(kuò)張，對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生了虹吸效應(yīng)，基層醫(yī)務(wù)人員流失加劇。同時(shí)隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的進(jìn)步發(fā)展，人民群眾的健康意識(shí)越來越強(qiáng)，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和水平要求越來越高，對(duì)渴望獲得優(yōu)質(zhì)健康服務(wù)的期望也越來越高。在這種背景下，廣大患者“趨高就醫(yī)”的現(xiàn)象十分普遍，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人滿為患，而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門可羅雀。因此，非DEA有效的自治縣需要控制或縮小運(yùn)行規(guī)模，提升縣域內(nèi)現(xiàn)有醫(yī)院資源利用效率。政府應(yīng)從構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制、建立基層簽約服務(wù)制度、建立完善利益分配機(jī)制、健全醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制、推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革等多方面入手，努力推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的新一輪醫(yī)改目標(biāo)[7，8]。加大分級(jí)診療宣傳力度，從根本上引導(dǎo)和改變公眾的就醫(yī)習(xí)慣。對(duì)邊遠(yuǎn)少數(shù)民族地區(qū)可采取講座、入戶普及等方式，加大對(duì)健康扶貧政策宣傳力度，力求將健康扶貧政策宣傳到村、到戶、到人，做到人人皆知；減少“因病致貧，因病返貧”的現(xiàn)象發(fā)生。