STA無痛技術(shù)在口腔局部麻醉中的應(yīng)用

張?jiān)聥?李正旺 高曉哲 綜述 張旭東 審校

隨著社會(huì)的發(fā)展，人們對口腔舒適化治療提出更高的要求，傳統(tǒng)注射技術(shù)除因針刺機(jī)體組織造成的穿刺痛外，一個(gè)重要的原因是注射流速產(chǎn)生的壓力疼痛。由此，計(jì)算機(jī)控制下局部麻醉藥傳輸系統(tǒng)（computer-controlled local anesthetic delivery system，C-CLADS）應(yīng)運(yùn)而生。1997 年，一種新的麻醉藥物給藥方法—計(jì)算機(jī)控制局部麻醉給藥系統(tǒng)（C-CLADS）問世。1998 年，動(dòng)態(tài)壓力傳感技術(shù)從根本上改變了C-CLAD[1]。2001 年美國Dentsply 公司研發(fā)了類似的麻醉系統(tǒng)Comfort Control Syringe；另外還有法國的Quick Sleeper 和Sleeper One 系統(tǒng)也與之類似。2007 年Milestone 公司研發(fā)了第二代C-CLAD 治療儀STA 系統(tǒng)（Single Tooth Anesthesia）[2]（又名：無痛麻醉儀），該系統(tǒng)在臨床應(yīng)用廣泛，并可用于所有傳統(tǒng)的口內(nèi)注射技術(shù)。

一、STA無痛麻醉儀構(gòu)造

STA（single tooth anesthesia，STA）單顆牙齒麻醉—計(jì)算機(jī)控制的局部麻醉傳輸系統(tǒng)（C-CLADs）由計(jì)算機(jī)控制主機(jī)、帶管腳踏、手柄、手柄配套針頭等組成，其中核心部件為自動(dòng)精確控制推進(jìn)桿。STA設(shè)計(jì)有不同的工作模式和注射速度，其工作模式為STA、Normal 及Turbo 模式，分別適用于骨膜下、黏膜下及軟組織內(nèi)的麻醉。其中，STA 模式有1 種注射速度Control Flo；Normal 模式有2 種注射速度Control Flo 和Rapid Flo；Turbo 模式有3 種注射速度Control Flo、Rapid Flo 及Turbo Flo[3]。Control Flo的速度低于病人的疼痛閾值，用于腭部注射和STA牙周內(nèi)韌帶注射，對致密組織麻醉；Rapid Flo 用于下頜傳導(dǎo)阻滯麻醉及上頜浸潤麻醉，對疏松組織麻醉；Turbo Flo 在組織麻木后可以使用，是STA 的最大注射速度。

二、STA無痛麻醉儀工作原理

STA無痛麻醉儀是由電腦智能控制、具備動(dòng)態(tài)壓力傳感技術(shù)的局部麻醉傳輸系統(tǒng)。它結(jié)合動(dòng)態(tài)壓力傳感（DPS）技術(shù)[2]，藥物管理的所有階段，實(shí)時(shí)、恒定監(jiān)測局麻藥的輸出壓力。STA 通過Cruise Control巡航控制，維持穩(wěn)定、持續(xù)、慢速、適宜壓力和體積的麻醉藥物流量[4]，使麻醉藥物進(jìn)入軟組織的速度和被周圍軟組織吸收的速度相近，降低對局部組織的壓力，從而避免了局部瞬時(shí)高壓膨脹產(chǎn)生的疼痛。

三、STA無痛麻醉儀的使用方法

注射前，將無菌棉球置于麻醉部位或用負(fù)壓吸唾器及時(shí)清除唾液并吸走從針頭流出的局麻藥[5]。然后，針頭以45°彎曲，斜向牙面。針尖輕輕地放在牙齦溝內(nèi)，不穿透組織[6]。黃國富[7]等建議先進(jìn)行藥物處理，即將局麻藥于針刺部位麻醉黏膜，進(jìn)針時(shí)再緩慢推藥，麻醉針尖前方組織，就不會(huì)產(chǎn)生穿刺痛。注射時(shí)，根據(jù)麻醉要求、手術(shù)區(qū)域、持續(xù)時(shí)間、注射部位和患者情況進(jìn)行注射，慢速推入適量局麻藥或改用快速注射。趙吉宏等[3]建議使用STA 時(shí)，先用Control Flo 傳送藥筒1/4 劑量，然后切換到Rapid Flo 注射至1/2 劑量，最后切換至Turbo Flo 注射余下劑量。另外，榮剛等[8]建議先用STA 模式注射麻藥，起效后改為Normal 模式或Turbo 模式注射藥，則能減少注射時(shí)間，增加患者舒適度。總之，注射前應(yīng)用表面麻醉劑麻醉局部穿刺部位，注射過程中注意無痛手法，以不同的速度給藥，拔針時(shí)適當(dāng)停留，以免麻藥流入口腔，從而保證無痛舒適的口腔麻醉治療過程。

四、STA無痛麻醉儀臨床應(yīng)用

STA無痛麻醉儀可以在幾乎所有的牙科治療領(lǐng)域應(yīng)用。如牙體牙髓治療、牙槽外科手術(shù)、口腔種植和部分修復(fù)治療等。STA 還可用于骨膜上浸潤麻醉（30G1 或30G1/2 注射針，STA 或Normal 模式）和上、下頜神經(jīng)阻滯麻醉（27G11/4 注射針，Normal 模式）[5]。此外，STA 具有以下3 種獨(dú)特的注射技術(shù)。①牙周韌帶注射（periodontal ligament injection，PDL）該技術(shù)是STA 特有的注射技術(shù)。該麻醉尤其適用于有針頭誤入血管風(fēng)險(xiǎn)的血液病患者、下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉及其他方法效果欠佳而又禁忌大面積麻醉且總劑量要求最小化的患者[3]。②上牙槽前、中神經(jīng)阻滯（anterior middle superior alveolar nerve block，AMSA）該技術(shù)最早于1998 年由Friedman 等提出，尤其適用于牙齒美容治療術(shù)中需評估“笑線”以及治療后要進(jìn)行公眾演講的患者[5，9]。③經(jīng)腭側(cè)入路的上牙槽前神經(jīng)阻滯（palatal approach anterior superior alveolar nerve block，P-ASA）該技術(shù)同樣由Friedman等提出[9]，可對上頜6 個(gè)前牙，上腭前三分之一和面部組織、牙齦進(jìn)行麻醉，這種注射的主要優(yōu)點(diǎn)是它可以讓牙醫(yī)在沒有對嘴唇、面部表情肌肉進(jìn)行輔助麻醉的情況下麻醉牙齒和牙齦。因此，病人的微笑線不會(huì)扭曲，術(shù)后病人也會(huì)更加舒適。

五、臨床應(yīng)用效果

1.疼痛程度：正確的疼痛評估是進(jìn)行有效疼痛控制的第1 步和關(guān)鍵環(huán)節(jié)[10]，多數(shù)研究報(bào)道，接受無痛局麻注射儀的患者VAS 得分更低，疼痛減少，很好地解決了注射疼痛的問題。榮剛等[8]對100 例牙髓炎患者應(yīng)用STA 進(jìn)行VAS 評價(jià)，STA 的疼痛值明顯低于傳統(tǒng)注射組，并且患者反映用STA無痛麻醉儀麻醉后，整個(gè)治療過程疼痛程度輕，讓人感覺放松，沒有畏懼感。Grassi[11]等人在對45 例牙體種植患者行STA 技術(shù)期間，患者的平均疼痛水平與常規(guī)麻醉相比疼痛均值低，有非常顯著的差異。對年齡較小的兒童來說，STA 局麻醉儀的使用，可減輕兒童疼痛感，減少破壞行為的產(chǎn)生。Perugia 等[12]對50 位患兒行STA 韌帶內(nèi)麻醉，結(jié)果表明，88%使用傳統(tǒng)注射器治療的患者由于疼痛而表現(xiàn)出破壞性行為，而當(dāng)使用STA 系統(tǒng)進(jìn)行麻醉時(shí)，這種情況并未發(fā)生。Mohammad 等[1]的研究表明，與傳統(tǒng)的浸潤技術(shù)相比，STA 系統(tǒng)能提供更少的痛苦和更舒適的修復(fù)治療過程。但也有研究認(rèn)為STA無痛麻醉與傳統(tǒng)麻醉在口腔浸潤時(shí)的疼痛感覺無差異[13]。

2.舒適度

STA 所采用的細(xì)長棒狀的手柄，更便于臨床醫(yī)生近端握持和準(zhǔn)確插入目標(biāo)位置，使操作者對針頭有更多的控制[11]，另外也不會(huì)對患者造成視覺壓力，可有效避免焦慮情緒。在行PDL、AMSA 和P-ASA等注射時(shí)，患者表示舒適度更高，緊張感更低，因此更多患者傾向使用STA[14]。Vincenzo[6]等人在研究中發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)IANB 麻醉與STA 麻醉對術(shù)后組織麻木引起的不適有顯著性差異，使用STA 的患者更舒適，而且對傳統(tǒng)的治療牙有同樣的麻醉效果。對于兒童而言，Hembrecht[15]等對112 例患兒行STA，與傳統(tǒng)麻醉注射的兒童的表現(xiàn)相比，STA 組兒童明顯表現(xiàn)出更少的肌肉緊張，更少的言語抗議，以及更少的哭泣或尖叫。

3.麻醉效果

有研究表明，STA 使用AMSA 和P-ASA 注射方法，一點(diǎn)進(jìn)針可實(shí)現(xiàn)多個(gè)部位有效麻醉，可使注射次數(shù)減少[5]。如AMSA 只要兩個(gè)注射點(diǎn)即可提供與傳統(tǒng)多點(diǎn)局部浸潤或半側(cè)上頜神經(jīng)阻滯相同的麻醉效果。Perugia[12]等發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)的注射-骨膜上頰部浸潤相比，STA 韌帶內(nèi)注射保證了更快、更長、更穩(wěn)定的麻醉時(shí)間，而傳統(tǒng)注射器在初生牙和恒牙中的麻醉無效率高于STA 韌帶內(nèi)注射。

4.安全性

STA 通過計(jì)算機(jī)控制，與傳統(tǒng)麻醉注射相比減少了麻醉劑的用量；對口腔周圍組織（嘴唇、舌部、臉頰）無麻醉作用，消除了咬肌和面部表面肌肉的暫時(shí)性改變[16]。STA 行單顆牙齒PDL 注射可避免對下牙槽神經(jīng)損傷，并且注射速度慢，能減少藥物不良反應(yīng)的出現(xiàn)。Perugia[12]等人對50 例患兒行STA 的韌帶內(nèi)麻醉發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)麻醉注射相比，STA 不會(huì)損害兒童潛在的恒牙胚；而使用傳統(tǒng)注射器時(shí)，注射器的高壓會(huì)造成組織損傷，這種組織損傷結(jié)果也使患者的疼痛感增加。劉道華等[17]發(fā)現(xiàn)在牙科焦慮癥心血管疾病患者中應(yīng)用STA無痛麻醉儀后，實(shí)驗(yàn)組心率顯著低于傳統(tǒng)注射組，其效果顯著，減輕患者恐懼感和疼痛感，降低心血管疾病發(fā)生，使拔牙過程順利完成。

5.適用人群

STA 局麻藥的注射和傳輸由計(jì)算機(jī)控制，可勻速給藥，最低注射速度對局部組織造成的不適感低于一般人群的疼痛閾值，尤其適用于兒童、牙科焦慮以及老年心血管疾病患者[5]。①適用于有牙科畏懼的兒童。使用STA 能減輕兒童患者恐懼心理，降低其疼痛感覺反應(yīng)值及減少疼痛行為。Patini[18]等人在對76 名5～12 歲兒童拔牙術(shù)中使用由電腦控制的局部麻醉輸送系統(tǒng)（STA 系統(tǒng)化），消除了兒童通常與牙科注射器有關(guān)的情緒緊張，因此許多需要局部麻醉的治療可以更容易地完成。Gibson 等[19]研究亦發(fā)現(xiàn)，62 例需要牙齒修復(fù)的患兒在使用STA 注射過程中哭鬧、拒絕治療等疼痛行為明顯減少。②適用于牙科焦慮患者。研究表明，在STA 和傳統(tǒng)注射的對比中，STA 在刺入和注射中的疼痛更輕微[20]。③適用于老年人。Vincenzo[6]等人在拔牙后牙槽骨和修復(fù)后牙槽嵴的種植體植入術(shù)的患者應(yīng)用STA，發(fā)現(xiàn)STA 的麻醉效果非常有效，很好地接完成那些有恐懼、焦慮和破壞行為的患者的治療。

李峰等[21]對116 例老年牙周病拔牙應(yīng)用STA，發(fā)現(xiàn)STA無痛麻醉拔牙組的患者疼痛體驗(yàn)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)局麻拔牙患者，能減輕術(shù)后疼痛和腫脹，有效縮短手術(shù)時(shí)間，增加手術(shù)依從性，減少病人痛苦。

6.美觀

通常情況下，面部表情肌的意外麻醉被認(rèn)為是上頜骨這一區(qū)域注射的意外結(jié)果。當(dāng)多次骨膜上注射時(shí)，口面部肌肉運(yùn)動(dòng)功能的暫時(shí)喪失會(huì)影響微笑線的評估。

Friedman[22]等認(rèn)為STA 的P-ASA 注射技術(shù)只對上頜前牙進(jìn)行麻醉，而面部表情肌、嘴唇等肌肉無麻木感，并且可以防止微笑線的扭曲，增強(qiáng)以唇線作為美學(xué)參考元素的修復(fù)，對牙齒的美學(xué)修復(fù)有很大的益處。另外，Velasco[23]等人也提出雙側(cè)AMSA 神經(jīng)阻滯技術(shù)能麻醉從一側(cè)第二前磨牙到對側(cè)第二前磨牙的10 個(gè)上頜牙齒，而不會(huì)導(dǎo)致面部肌肉的麻醉，使得它在修復(fù)牙科中有一個(gè)很大的優(yōu)勢。

五、臨床常用評價(jià)指標(biāo)

1.疼痛程度評價(jià)

STA無痛麻醉后病人的疼痛程度可通過三種方法進(jìn)行評估：自我報(bào)告法（Self-report）、行為觀察法和生理指標(biāo)評估法。對于可自我報(bào)告疼痛的病人，常用的疼痛評估工具主要有:VAS、VDS、VRS、NRS等。兒童認(rèn)知能力及言語表達(dá)能力尚未發(fā)育成熟，對不能準(zhǔn)確的描述或表達(dá)疼痛程度的兒童來說，可以用Venham 壓力量表和兒童疼痛行為量表（FLACC）[24]。對于不可自我報(bào)告疼痛的幼齡患兒，常采用行為觀察法并采用以下兩種評估工具：①Wong-Baker 面部表情量表法[16]：醫(yī)師對患者麻醉和手術(shù)中面部表情的評價(jià)，觀察患者麻醉和手術(shù)中的面部表情，并行0～10 的數(shù)字量化，數(shù)值越高，患者表情越痛苦。②東安大略省兒童醫(yī)院疼痛評分量表（children's hospital of eastern ontario pain scale，CHEOPS）[25]該量表適用于4～7 歲兒童，通常從哭鬧、面部表情、言語表述、軀干運(yùn)動(dòng)、觸摸傷口的企圖、腿部等6 個(gè)方面加以評估。所有項(xiàng)目得分總和越高則程度愈嚴(yán)重。

圖1 Wong-Baker 面部表情量法

表2 東安大略省兒童醫(yī)院疼痛評分量表

另外，在生理指標(biāo)方面的評價(jià)指標(biāo)一般包括：心率、血壓、脈搏、血氧飽和度等。通過動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)，每個(gè)數(shù)據(jù)記錄3 次，多次測量取平均值來反映STA局麻應(yīng)用后對患者心率的影響。

2.舒適度評價(jià)：STA 麻醉后的舒適度評價(jià)包括醫(yī)師對患者麻醉后的患者對操作的耐受行為的評價(jià)和患者的自身評價(jià)，常用的評估工具為：Houpt 行為量表、Frankl 量表、舒適量表以及改良的牙科焦慮量表（modified dental anxiety scale，MDAS）等。

六、STA無痛技術(shù)的應(yīng)用前景

STA無痛麻醉儀是一種有效的替代傳統(tǒng)麻醉的方式，其在恢復(fù)性手術(shù)中的麻醉作用而顯得非常有益，從而提高了患者的滿意度和依從性[1]。STA 技術(shù)可以顯著提高對導(dǎo)致麻醉成功的各種成分的控制，為臨床醫(yī)師提供了多種好處，既給醫(yī)務(wù)工作者帶來了方便，也減少了面對患者時(shí)的心理壓力[12]。無痛局麻注射儀在牙科治療中效果較理想，應(yīng)用前景十分廣闊，可用于口腔幾乎所有的領(lǐng)域。為了使患者能夠得到無痛、舒適、安全的治療，STA無痛麻醉技術(shù)值得推廣應(yīng)用。