結(jié)直腸癌術(shù)后早期炎性腸梗阻的診斷和治療

白江江，宗新玲，高維東，曹光材，霍愛鑫

（延安大學(xué)附屬醫(yī)院 1.肛腸外科，2.免疫風(fēng)濕科，陜西 延安 716000）

20 世紀70年代，黎介壽院士[1]發(fā)現(xiàn)，腹部手術(shù)后腸梗阻患者再次手術(shù)探查后會發(fā)生復(fù)雜腸外瘺。經(jīng)過對此現(xiàn)象長期不懈的研究，1995年全國胃腸外科學(xué)術(shù)會議上首次提出術(shù)后早期炎性腸梗阻的概念，并于1997年發(fā)表第1 篇關(guān)于早期炎性腸梗阻（early postoperative inflammatory small bowel obstruction,EPISBO）發(fā)生、發(fā)展的論著[1]。EPISBO 是腹部手術(shù)后早期常見的并發(fā)癥[2]。KIM 等[3]報道，90.0%患者術(shù)后早期腸梗阻是EPISBO。尚曉斌等[4]報道，EPISBO 的發(fā)病率為0.06%～14.31%。夏建福等[5]報道，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)后EPISBO 的發(fā)病率為5.3%。徐宗斌等[6]回顧分析512 例結(jié)直腸癌手術(shù)，23 例（4.49%）出現(xiàn)EPISBO。文獻報道EPISBO 是結(jié)直腸癌根治術(shù)后常見的并發(fā)癥，發(fā)病率為7.72%[7]。

1 EPISBO 的發(fā)病機制與臨床特點

EPISBO 是由腹部手術(shù)、腸管損傷及腸內(nèi)容物外泄等原因?qū)е履c管壁水腫、炎癥滲出而形成的粘連性腸梗阻[8]。與一般粘連性腸梗阻不同的是，EPISBO 是一種機械性與動力性同時存在的腸梗阻。由腸壁內(nèi)浸潤的白細胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)是EPISBO 的首要因素，結(jié)直腸癌根治手術(shù)時腸管長時間暴露，腹腔內(nèi)出血、異物導(dǎo)致腹腔內(nèi)無菌性炎癥，進而引起腸管壁水腫，炎癥細胞聚集并釋放包括白細胞介素等在內(nèi)的各種炎癥介質(zhì)，增加纖維蛋白的滲出，導(dǎo)致腸動力障礙、腹腔炎癥粘連[9-11]。有文獻報道，EPISBO 是結(jié)直腸癌術(shù)后常見的并發(fā)癥，大多發(fā)生在術(shù)后2 周內(nèi)；臨床表現(xiàn)以腹脹、肛門停止排氣排便為主，腸鳴音減弱或消失，腹痛癥狀較少發(fā)生[12]。

EPISBO 的發(fā)病機制復(fù)雜。黎介壽院士[13]認為，結(jié)直腸癌手術(shù)過程中腸壁損傷是EPISBO 發(fā)病的主要因素。MATTEOLT 等[14]研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌術(shù)后EPISBO 的持續(xù)時間主要取決于腸管肌層的炎癥程度，手術(shù)應(yīng)急、腸管損傷激活腸壁內(nèi)巨噬細胞及募集白細胞，引起多種細胞因子和趨化因子的瀑布樣釋放，進而導(dǎo)致EPISBO 的發(fā)生。

MUELLER 等[15]認為，調(diào)節(jié)胃腸運動的神經(jīng)反射受到抑制是EPISBO 的首要原因。JOHNSON 等[16]、VISCUSI 等[17]、BOELENS 等[18]研究指出，結(jié)直腸癌術(shù)后患者應(yīng)用阿片類藥物鎮(zhèn)痛后EPISBO 發(fā)生率高于未使用患者。王李等[19]研究認為，腹部手術(shù)后胃腸道動力調(diào)節(jié)機制主要由神經(jīng)反射、炎癥反應(yīng)及藥物共同參與，EPISBO 的發(fā)病機制與三者的平衡被破壞有關(guān)。

周創(chuàng)業(yè)等[20]提出，EPISBO 的發(fā)生與纖溶系統(tǒng)有關(guān)，手術(shù)后腸壁內(nèi)間皮細胞釋放大量纖維蛋白原，正常組織型纖溶酶原激活劑（tissue plasminogen activato,TPA）或尿激型激活劑（urokinase plasminogen activato,UPA）激活纖溶酶原的途徑被機體產(chǎn)生的TPA 和UPA 的拮抗物阻斷，導(dǎo)致EPISBO 的發(fā)生。許釗榮等[21]認為，結(jié)直腸癌根治手術(shù)過程中清掃淋巴結(jié)時損傷淋巴管及淋巴干，導(dǎo)致淋巴液回流障礙，從而引起腹腔炎癥，導(dǎo)致術(shù)后EPISBO。NG 等[22]和MILLAN 等[23]認為，左半結(jié)腸切除過程中盆腔神經(jīng)的損傷可導(dǎo)致結(jié)腸運動障礙，引起EPISBO。朱乃標(biāo)等[24]回顧性分析120 例結(jié)直腸癌EPISBO 患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，EPISBO 的發(fā)生與患者年齡、手術(shù)方式、腹部手術(shù)史、腸道準(zhǔn)備情況、術(shù)中防粘連劑使用及手術(shù)時間有關(guān)。腹部手術(shù)史及術(shù)前未進行腸道準(zhǔn)備是EPISBO 發(fā)生的獨立危險因素，腹腔鏡可以降低EPISBO 發(fā)生率。

2 EPISBO 的診斷

EPISBO 的診斷主要依靠以下幾點，①病史： 反復(fù)腹部手術(shù)、腸粘連病史，腸管暴露時間長、術(shù)前腹膜炎及腸內(nèi)容物外泄等[25]；②臨床表現(xiàn)： 多發(fā)生在術(shù)后2 周內(nèi)，術(shù)后早期常有假性通氣，由于炎癥造成的腸蠕動減弱是梗阻的主要原因，因此叩診多為實音，聽診腸鳴音減弱[26-28]；③輔助檢查： 腹部立位平片顯示腸脹氣和氣液平面，腹部CT 是診斷EPISBO 的主要檢查，不但可以顯示腸壁水腫、腸道粘連、腸腔積液積氣等，而且能排除其他腹部病變[5]。

3 EPISBO 的治療

EPISBO 應(yīng)以保守治療為主，不宜再次手術(shù)探查。因為EPISBO 發(fā)生后腸壁炎性水腫，管壁脆，腹腔的任何手術(shù)操作不可避免均會損傷腸管，黎介壽院士[13]報道，EPISBO 患者再次外科手術(shù)治療而致復(fù)雜腸瘺的發(fā)病率達5.8%（35/605）。錢培賢等[29]報道，66 例EPISBO 患者行保守治療后均痊愈出院，表明保守治療療效顯著，而再次外科手術(shù)治療的并發(fā)癥不容忽視。以禁食、胃腸減壓及全胃腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition, TPN）為基礎(chǔ)的綜合治療是目前治療EPISBO的共識，治療措施有： ①禁食和胃腸減壓。胃腸減壓有助于減少腸腔內(nèi)積液、積氣，加速腸壁血循環(huán)，減輕無菌性炎癥反應(yīng)。保守治療方案中，生長抑素治療已成治療方案的模式化重要組成之一[7]，生長抑素是一種由14 個氨基酸形成的短肽類激素，可全面抑制消化液的分泌[30]，從而減輕腸管內(nèi)壓力。②應(yīng)用完全胃腸外營養(yǎng)支持。龔劍峰等[31]給予117 例EPISBO患者TPN 支持治療，能縮短EPISBO 患者住院時間。③對是否應(yīng)用廣譜抗生素存在爭議。部分學(xué)者[32]認為，抗生素的使用能夠控制腹腔內(nèi)炎癥。也有學(xué)者認為，EPISBO 是一種非細菌性炎癥，抗生素的使用并不能減輕腹腔內(nèi)炎癥反應(yīng)，反而有可能加重腸道內(nèi)細菌條件性感染可能[7]。④口服泛影葡胺。高滲性的76%泛影葡胺的將組織間液體轉(zhuǎn)至腸腔，從而減輕腸壁水腫。彭際奎等[33]研究泛影葡胺聯(lián)合生長抑素治療EPISBO 時發(fā)現(xiàn)，泛影葡胺聯(lián)合生長抑素的治療效果較單獨使用生長抑素好。⑤EPISBO 的炎癥為無菌性炎癥，腎上腺皮質(zhì)激素的治療有利于減輕腸壁水腫，促進無菌性炎癥消退。應(yīng)該早期、短程應(yīng)用糖皮質(zhì)激素[34]。⑥應(yīng)用祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療。EPISBO 屬中醫(yī)腹脹、腸結(jié)的范疇。腸道氣機痞結(jié)、氣滯血瘀、胃腸傳化通降功能失調(diào)其病因。吳啟[35]用中藥復(fù)方大承氣湯加減（厚樸15 g，枳殼15 g，桃仁l0 g，赤芍15 g，大黃20 g，芒硝15 g）治療12 例EPISBO 患者的臨床效果顯著[35]。有學(xué)者通過研究復(fù)方大承氣湯的藥理作用機制后發(fā)現(xiàn)，大承氣湯通過上調(diào)腸壁內(nèi)膽堿能神經(jīng)和5-HT4受體來促進胃腸蠕動[37]。樊奇等[38]通過薈萃分析發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)相結(jié)合的治療效果優(yōu)于單純西醫(yī)。大量實驗研究顯示，針灸具有促進胃腸蠕動、抑制胃酸分泌及保護腸壁上皮纖毛細胞的作用[39]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，針刺足三里、內(nèi)關(guān)、下巨虛等穴位能減少腸壁內(nèi)炎癥細胞募集，減輕EPISBO 炎癥反應(yīng)程度[40-41]。申莉萍等[42]發(fā)現(xiàn)電針加穴位注射治療能減少白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α 的釋放，進而減輕腸壁水腫。亦有學(xué)者采用其他基于中醫(yī)理論的治療方法，包括中醫(yī)理療、藥散貼臍等[43-44]。

4 總結(jié)

結(jié)直腸癌術(shù)后EPISBO 患者具有典型腸梗阻的臨床表現(xiàn)，以中西醫(yī)相結(jié)合的保守治療療效顯著。術(shù)前充分腸道準(zhǔn)備，術(shù)中減少腸道損傷及腸內(nèi)容物外溢，減少腹腔污染的機會，術(shù)中適當(dāng)應(yīng)用防粘連劑，術(shù)后抑制炎癥反應(yīng)可預(yù)防EPISBO 的發(fā)生、發(fā)展。