肝動脈化療栓塞聯(lián)合射頻消融治療原發(fā)性小肝癌的臨床效果

李圳，楊興武，王乾，王國泰

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院，陜西 咸陽 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 肝膽外科，陜西咸陽 712000）

原發(fā)性小肝癌（small hepatocellular carcinoma，SHCC）也稱為亞臨床肝癌或早期肝癌，一般肝癌癥狀和體征不明顯[1]。SHCC的定義尚存在爭議，我國SHCC的標準：單個腫瘤直徑≤3 cm；多個腫瘤數(shù)量≤2個，最大直徑總和＜3 cm。由于SHCC主要在慢性肝病、肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)展而來，多數(shù)患者確診時已有不同程度的肝損傷，肝功能儲備能力差。因此，SHCC的治療不僅要從根本上消除病變，還要最大限度減小創(chuàng)傷，微創(chuàng)手術(shù)治療SHCC得到了廣泛應(yīng)用，其中肝動脈栓塞化療（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）聯(lián)合射頻消融術(shù)（radiofrequency ablation，RFA）、單獨RFA、腹腔鏡肝癌切除（laparoscopic hepatectomy，LH）治療SHCC的療效得到認可。

近來研究表明，SHCC治療后血清中血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、血清可溶性白細胞介素-2受體（soluble interleukin-2 receptor，SIL-2R）和肝細胞生長因子（hepatocyte growth factor，HGF）含量存在明顯動態(tài)變化，是有效血清學(xué)評價指標[2]。VEGF是腫瘤組織中最重要的血管生成因子，SIL-2R是機體細胞免疫功能的重要監(jiān)測指標，二者與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)；HGF是一種多功能細胞因子，也是最重要的促肝再生的因子，研究發(fā)現(xiàn)肝癌切除術(shù)后第3天HGF濃度上升至高峰，說明在術(shù)后早期肝再生過程啟動[3-5]。本研究通過比較上述三種方式治療SHCC后不同時間點VEGF、SIL-2R和HGF的水平、術(shù)后并發(fā)癥及生存率、復(fù)發(fā)率，旨在為SHCC治療后的臨床療效判定提供有效依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

對2013年1月至2016年1月陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院收治的105例SHCC患者進行前瞻性研究，根據(jù)隨機數(shù)目表法分為TACE聯(lián)合RFA（聯(lián)合組）、RFA（消融組）和LH（腔鏡組），每組各35例，失訪8例（聯(lián)合組4例、消融組1例及腔鏡組3例組），有效統(tǒng)計97例。比較三組患者的一般資料，差異不顯著（P＞0.05），見表1。

表1 三組患者一般資料

病例納入標準：（1）確診為SHCC患者；（2）單個腫瘤直徑≤3 cm，腫瘤數(shù)量≤2，未見侵襲轉(zhuǎn)移；（3）肝功能Child-Pugh分級均為A或B級。（4）無手術(shù)禁忌證者。所有納入患者在術(shù)前簽訂知情同意書，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過（倫理批件號：SZFYIEC-PJ-KY-2012年第[12]號）。

1.2 治療方法

1.2.1 TACE聯(lián)合RFA：術(shù)前備皮，禁飲食6～8h。采用改良Seldinger法成功穿刺右股動脈后，行數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）評估腫瘤大小、位置和血供等基本情況，明確腫瘤供血動脈后，置入微導(dǎo)管至靶血管，定位準確后注入氟尿嘧啶+表柔比星，待化療藥物注入完畢，緩慢注入5 mL超液態(tài)碘化油，化療栓塞腫瘤。術(shù)后加壓包扎穿刺點，術(shù)肢伸直制動24 h，2周后在B超引導(dǎo)下進行RFA，RFA具體操作方法同1.2.2。

1.2.2 RFA：患者取仰臥位或右肩墊高位，消毒鋪巾，全麻后在B超引導(dǎo)下，確定腫瘤位置、大小、數(shù)目及和周圍解剖關(guān)系，準確地將射頻消融針引入腫瘤中心，設(shè)置合適的射頻電壓和時間，開始消融治療，消融范圍超過腫瘤邊緣約1 cm。術(shù)后B超提示腫瘤完全消融，方可拔出針頭，拔針時采用凝固模式以燒灼針道，防止針道出血及針道種植，操作結(jié)束。

1.2.3 LH：體位同RFA。全麻后，取臍下1 cm切口，經(jīng)此建立氣腹，置入10 mm的Trocar，放置腹腔鏡鏡頭探查腹腔，檢查腫瘤有無侵犯轉(zhuǎn)移。使用術(shù)中超聲明確肝臟情況及腫瘤位置，結(jié)合影像資料及探查結(jié)果決定術(shù)式。根據(jù)腫瘤的具體位置，確定其他Trocar位置，置入腔鏡器械，用超聲刀離斷肝臟周圍韌帶，游離肝臟。在距腫瘤2 cm處肝表面確定切除線，用超聲刀行肝段或肝葉切除。置入標本袋并將腫瘤放入其中。拔除臍下腔鏡器械，延長切口，將標本完整取出。

治療1個月后患者均轉(zhuǎn)至內(nèi)科，制定?？埔?guī)范化治療方案。

1.3 療效評價及隨訪

所有納入患者術(shù)后常規(guī)復(fù)查上腹部增強CT、AFP、生化、血常規(guī)，判斷腫瘤是否完全消除及評價治療效果。復(fù)查時間：術(shù)后第1個月復(fù)查一次，術(shù)后第1年每3個月復(fù)查一次，第2年開始每半年復(fù)查一次。隨訪方式為查閱住院病歷、門診隨訪、電話隨訪，隨訪終點時間為患者死亡時間。

1.4 觀察指標

所有患者在術(shù)前、術(shù)后第1天、第7天、第30天測血清VEGF、SIL-2R和HGF；記錄三組術(shù)后并發(fā)癥情況；隨訪記錄三組的復(fù)發(fā)率、總生存率與無瘤生存率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況

2.1.1 RFA術(shù)中情況：腫瘤直徑或最大直徑總和≤3 cm（如圖1A），完全消融只需3針即可（如圖1B-C）。

2.1.2 LH術(shù)中術(shù)后情況：腔鏡組：根據(jù)具體情況行腹腔鏡解剖型肝葉切除術(shù)（11例）、腹腔鏡精準肝段切除術(shù)（17例）、腹腔鏡精準肝段切除+膽囊切除術(shù)（4例），標本完整取出（如圖2A），均經(jīng)術(shù)后病理證實無癌殘留（如圖2B-C）。

2.2 臨床療效比較

圖1 RFA術(shù)中情況

圖2 LH術(shù)中術(shù)后情況

2.2.1 不同時間點血清指標比較：三組血清中的VEGF、SIL-2R及HGF水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F組間=66.876，P組間＜0.001；F組間=188 847.769，P組間＜0.001；F組間=8.529，P組間=0.014），三組的VEGF、SIL-2R及HGF隨時間變化的趨勢（F組間=78.306，P組間＜0.001；F組間=16 428.087，P組間＜0.01；F時間=42.553，P組間＜0.001），分組與時間的交互效應(yīng)（F交互=9.832，P交互=0.003；F交互=8.678，P交互=0.01；F交互=28.675，P交互＜0.001）。單獨效應(yīng)分析：（1）VEGF含量：在術(shù)后第1天、第7天、第30天各個時間點將聯(lián)合組與消融組、腔鏡組比較VEGF水平明顯較低（P＜0.05），隨著治療的進行，各組內(nèi)VEGF水平逐漸下降（P＜0.05），而消融組、腔鏡組在術(shù)后第7天出現(xiàn)異常升高（P＞0.05）；（2）SIL-2R水平：術(shù)后第1天，消融組及腔鏡組有所下降，且消融組下降幅度最大（P＜0.05），而聯(lián)合組大幅升高（P＜0.05）；術(shù)后第7天、第30天明顯下降，各組間血清含量相當（P＞0.05），各組在術(shù)后第7天降至低峰（P＜0.05）；（3）HGF濃度：三組患者在術(shù)后第1天、第7天逐漸升高（P＜0.05），術(shù)后第7天達高峰，消融組、腔鏡組較聯(lián)合組升高更明顯（P＜0.05），隨著治療的進行，各組在術(shù)后第30天恢復(fù)至術(shù)前水平（P＞0.05）。

2.2.2 患者復(fù)發(fā)率、生存率比較：經(jīng)過3年的隨訪，三組術(shù)后1、2、3年復(fù)發(fā)率、總生存率及無瘤生存率，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，TACE聯(lián)合RFA、RFA及LH三種治療方式術(shù)后1、2、3年復(fù)發(fā)率和生存率均無明顯差異（P＞0.05），見表3。

表2 不同時間點血清指標比較

表3 三組術(shù)后復(fù)發(fā)率、總生存率及無瘤生存率比較

2.2.3 術(shù)后并發(fā)癥比較：腔鏡組除臨近臟器損傷外，較其他兩組均表現(xiàn)出較高的并發(fā)癥（P＜0.05），見表4。

3 討論

據(jù)WHO全球癌癥報告，肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）全球每年發(fā)病率超過62.6萬，在惡性腫瘤中排名第五，每年病死率接近60萬，在癌癥相關(guān)死亡中排名第三。HCC在我國多發(fā)，目前我國發(fā)病人數(shù)約占全球的55%，病死率僅次于肺癌，排名第二[5-6]。HCC發(fā)病隱匿、發(fā)展迅速、致死率高等特點使HCC的三級預(yù)防具有一定的困難，發(fā)現(xiàn)時已進展到中晚期。

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和治未病的普及，越來越多的醫(yī)療工作者意識到研究SHCC的重要性。如何降低SHCC患者血清中高水平的VEGF和SIL-2R，使機體免疫系統(tǒng)正常運作，可能是防治惡性腫瘤的新方法[7]。因此術(shù)后監(jiān)測血清VEGF、SIL-2R可作為臨床上療效指標。有效控制HGF的術(shù)后濃度，阻斷其受體c-Met，減弱二者結(jié)合后的生物學(xué)效應(yīng)，對抑制SHCC的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移意義重大。以及如何合理應(yīng)用各種安全、微創(chuàng)的治療方法，最大限度地延長患者的生存時間，提高生存質(zhì)量重中之重。以下我將對此進行討論。

表4 三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

VEGF是目前最有效的促血管生長因子，在誘導(dǎo)腫瘤血管生成、促進腫瘤細胞生長、侵襲和轉(zhuǎn)移中起重要作用，血清VEGF含量的變化可獨立反映SHCC組織的壞死情況，研究表明VEGF及其受體（VEGFR）在肝癌組織中顯著增加[8-9]。本研究三組治療前血清VEGF水平均顯著高于正常，在術(shù)后第1天急劇下降，表明三種治療方式都達到了殺傷腫瘤細胞的目的，消除了VEGF的來源，抑制腫瘤組織及血管增生。術(shù)后第7天，肝再生期間，對再生血管的需求，需氧量增加，導(dǎo)致血清VEGF水平大幅升高，甚至超過治療前水平[10]。術(shù)后第30天，肝功能趨于穩(wěn)定，血清VEGF水平下降低于治療前。聯(lián)合組在術(shù)后各個時間點的血清VEGF水平均低于其他兩組（P＜0.05），表明TACE聯(lián)合RFA較于其他兩組在抑制腫瘤血管的再生、防止腫瘤細胞的侵襲轉(zhuǎn)移方面，有明顯優(yōu)勢。

SIL-2R由活化的T淋巴細胞和單核細胞產(chǎn)生，可抑制T細胞的增殖，在腫瘤患者的血清中高表達SIL-2R，其與SHCC的病程、療效預(yù)后密切相關(guān)[11-12]。研究顯示，消融組、腔鏡組術(shù)后第1天血清SIL-2R水平低于治療前，消融組下降尤為顯著（P＜0.05），說明RFA治療SHCC除熱效應(yīng)破壞腫瘤細胞外，還可改善機體的免疫功能[13]；由于需注射化療藥物，TACE聯(lián)合RFA對機體的免疫功能有抑制的可能。術(shù)后第7天、第30天各組血清SIL-2R水平顯著降低，且三組無明顯差異，考慮系術(shù)后腫瘤負荷降低，腫瘤激活的淋巴細胞和瘤內(nèi)浸潤的淋巴細胞數(shù)量減少，使釋放SIL-2R減少[14]。

HGF是一種小分子多肽物質(zhì)，可促進肝細胞再生、抑制肝細胞凋亡、促進肝癌細胞運動和上皮增生，刺激體內(nèi)腫瘤血管形成，促使腫瘤生長擴散。肝癌組織中c-Met的過量表達為HGF提供了大量受體，HGF通過其受體c-Met刺激微轉(zhuǎn)移病灶生長[15]。因此，降低HGF濃度和抑制HGF/c-met信號傳導(dǎo)通路是減少術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的重要措施[16-17]。在SHCC術(shù)后早期，肝再生過程啟動，間質(zhì)細胞分泌HGF進行修復(fù)，故三組患者術(shù)后第1天血清HGF濃度顯著高于術(shù)前，術(shù)后第7天達到峰值，術(shù)后第30天恢復(fù)至治療前水平。聯(lián)合組術(shù)后各時間點的HGF水平均明顯低于其他兩組，提示TACE聯(lián)合RFA在抑制腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移方面更具優(yōu)勢。

遠期療效及術(shù)后并發(fā)癥的比較，本研究中的三組在術(shù)后1、2、3年的復(fù)發(fā)率、總生存率及無瘤生存率均不存在明顯差異，三種治療方式均能達到相似的遠期療效，但腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生除臨近臟器損傷外，發(fā)生率較其他兩組高。

4 結(jié)論

對于SHCC患者，TACE聯(lián)合RFA、RFA均可達到與LH相似的遠期療效，且并發(fā)癥明顯減少；RFA可提高機體免疫系統(tǒng)的功能，但在抑制腫瘤血管再生、防止腫瘤細胞侵襲轉(zhuǎn)移方面，TACE聯(lián)合RFA更具優(yōu)勢。

但本研究存在一定的不足：樣本量較小，可能導(dǎo)致研究的統(tǒng)計結(jié)果與真實存在偏差；本研究患者的主管醫(yī)師操作熟練程度不一致，導(dǎo)致試驗結(jié)果存在誤差。