壓力性損傷動(dòng)態(tài)評(píng)估及護(hù)理干預(yù)在康復(fù)醫(yī)學(xué)科患者中的效果觀察

包婷婷 汪 澄 陶 冶 程江南竹 孫禮艾 周 靜

壓力性損傷（PI）包括因醫(yī)療器械使用致皮膚和/或軟組織的局部損傷甚至開(kāi)放性潰瘍，有時(shí)伴疼痛感[1]?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科患者大部分是截癱、偏癱或其他功能障礙影響感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)等，發(fā)生壓力性損傷的危險(xiǎn)度高。壓力性損傷是全球護(hù)理人員關(guān)注的重點(diǎn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，而最重要的護(hù)理環(huán)節(jié)是風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)和預(yù)防[2]，文獻(xiàn)顯示使用合適的評(píng)分工具對(duì)壓力性損傷高?；颊邉?dòng)態(tài)評(píng)估并采取相應(yīng)的護(hù)理預(yù)防措施，壓力性損傷發(fā)生率下降明顯[3]。我科于2017年1月在實(shí)施壓力性損傷規(guī)范管理基礎(chǔ)上重視壓力性損傷危險(xiǎn)因素動(dòng)態(tài)評(píng)估，提高了護(hù)士預(yù)測(cè)和預(yù)防壓力性損傷的能力，防治患者壓力性損傷效果良好。本文就動(dòng)態(tài)評(píng)估在康復(fù)醫(yī)學(xué)科患者壓力性損傷防治中的應(yīng)用進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月-2017年12月入住我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科患者，應(yīng)用Braden量表評(píng)估存在壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)共414例，男319例，女95例，年齡22～86歲，平均年齡（51.18±19.45）歲。

主要病種為脊髓損傷164例，腦卒中148例，腦外傷38例，多發(fā)傷33例，其他31例。病程35天～4年，平均病程（62.75±15.44）天。其中院外帶入壓力性損傷43例。將2014年1月-12月入選病例198例列為對(duì)照組，將2015年1月-12月入選病例216例列為觀察組。①納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18歲以上；骶尾部無(wú)失禁性皮炎；患者及其家屬自愿加入本研究，簽署知情同意書(shū)。②排除標(biāo)準(zhǔn)：患者認(rèn)知障礙不能配合；晚期腫瘤、臟器衰竭合并嚴(yán)重水腫；家屬依從性差不配合護(hù)理者。兩組患者在性別、年齡、病種、病程、壓力性損傷分期等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，符合倫理要求。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組采用本院統(tǒng)一制定的壓力性損傷管理規(guī)范，實(shí)施壓力性損傷防治。

1.2.2 觀察組 觀察組除了落實(shí)壓力性損傷管理規(guī)范外，進(jìn)行如下動(dòng)態(tài)評(píng)估及護(hù)理干預(yù)：①責(zé)任護(hù)士按Braden量表評(píng)估得分進(jìn)行分級(jí)并動(dòng)態(tài)評(píng)估、護(hù)理及記錄：其中15～17分為輕度危險(xiǎn)患者，每周二評(píng)估1次，加強(qiáng)患者及照護(hù)者宣教，核查預(yù)防措施落實(shí)與否。13～14分為中度危險(xiǎn)患者，每周二、五各評(píng)估1次檢查預(yù)防壓力性損傷護(hù)理措施的落實(shí)情況，并根據(jù)患者的情況做出調(diào)整?！?2分為高度危險(xiǎn)患者，每天評(píng)估記錄，檢查科室壓力性損傷預(yù)防及治療措施是否切實(shí)有效；發(fā)生病情變化或癱瘓、偏癱患者體位變化隨時(shí)評(píng)估。②院內(nèi)發(fā)生或院外帶入壓力性損傷，每天評(píng)估傷口、留取照片比較愈合程度并記錄處理情況。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn) 按照NPUAP于2016年4月13日公布的壓力性損傷分期[1]進(jìn)行嚴(yán)重度評(píng)價(jià)，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：1期：指壓不變白紅斑，皮膚完整，深色皮膚紅斑需注意與深部組織損傷鑒別。2期：表皮缺失露出真皮層，傷口床呈紅色或粉色濕潤(rùn)、有活性、但未暴露脂肪及深部組織，也可為漿液性水皰呈完整的或破損的；不包括各種皮炎以及皮膚損傷、創(chuàng)傷。3期：皮膚全層缺失，傷口深度因部位有差異，出現(xiàn)潛行或竇道，可見(jiàn)脂肪、肉芽組織甚至腐肉和/或焦痂，無(wú)肌肉、肌腱、筋膜、韌帶、軟骨和/或骨暴露。4期：皮膚和組織全層缺失，可見(jiàn)竇道和/或潛行、腐肉和/或焦痂、邊緣內(nèi)卷，深度存在差異，可見(jiàn)筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭。不可分期：全層皮膚和組織被腐肉和/焦痂掩蓋，組織缺失的程度不能確認(rèn)。深部組織損傷：局部皮膚指壓不變白的深紅色、栗色或紫色，該分期不可用于描述血管、創(chuàng)傷、神經(jīng)性傷口或皮膚病。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者申報(bào)難免PI例數(shù)和PI的治愈率比較有顯著差異，觀察組院內(nèi)發(fā)生PI/申報(bào)難免PI例數(shù)、院內(nèi)發(fā)生PI/PI危險(xiǎn)患者例數(shù)的比例較對(duì)照組顯著降低（P＜0.05），見(jiàn)表1、表2。

表1 兩組患者申報(bào)難免PI、院內(nèi)發(fā)生PI、院外帶入PI例數(shù)及PI治療轉(zhuǎn)歸情況比較

表2 兩組患者申報(bào)難免PI、院內(nèi)發(fā)生PI、院外帶入PI例數(shù)及壓力性損傷治療轉(zhuǎn)歸情況比較

3 討 論

壓力性損傷在老年、重癥、脊髓損傷及各種原因?qū)е麻L(zhǎng)期臥床患者中高發(fā)。有研究表明住院老年患者中發(fā)生率達(dá)10%～25%[4]，脊髓損傷患者發(fā)生率達(dá)25%～85%[5]。綜合性醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科因收治疑難重癥患者多，如脊髓損傷伴高位截癱、特重型顱腦損傷伴昏迷、腦卒中偏癱、老年股骨頸骨折等，且均已有相關(guān)科室或外院住院治療史，機(jī)體抵抗力下降、營(yíng)養(yǎng)欠佳，截癱、偏癱及其他原因?qū)е逻\(yùn)動(dòng)障礙，使患者院外帶入壓力性損傷多、申報(bào)難免壓力性損傷多、院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率高。而患者發(fā)生壓力性損傷不但影響康復(fù)訓(xùn)練、降低康復(fù)效果、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用，而且會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。在康復(fù)醫(yī)學(xué)科患者康復(fù)護(hù)理中，壓力性損傷的防治護(hù)理尤為重要。

3.1 壓力性損傷防治動(dòng)態(tài)評(píng)估降低院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生率 目前國(guó)內(nèi)外護(hù)理界認(rèn)為壓力性損傷大多可以預(yù)防，但并非全部，改變了以往一直認(rèn)為壓力性損傷可以預(yù)防的觀念，減輕了護(hù)士心理壓力。我院自從實(shí)行壓力性損傷規(guī)范管理，鼓勵(lì)壓力性損傷等不良事件上報(bào)，我科主動(dòng)申報(bào)難免壓力性損傷、院內(nèi)發(fā)生壓力性損傷和申請(qǐng)?？谱o(hù)理會(huì)診，患者從入院開(kāi)始，責(zé)任護(hù)士采用Braden量表正確評(píng)估患者的壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)高危壓力性損傷患者實(shí)施主動(dòng)預(yù)防，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，如脊髓損傷患者由臥位康復(fù)到坐位時(shí)，要及時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估壓力性損傷危險(xiǎn)度，由于處于坐位時(shí)人體接觸物體面積更小，所接觸的交界面部分的壓力比人體處于仰臥時(shí)支持面的壓力大很多，骶尾部因久坐不動(dòng)易發(fā)生壓力性損傷，對(duì)于久坐引起的壓力性損傷也應(yīng)注意預(yù)防，應(yīng)從細(xì)節(jié)上加強(qiáng)壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別及預(yù)防措施的指導(dǎo)，尤其對(duì)脊髓損傷癱瘓患者而言這點(diǎn)尤為重要[6～7]。因此落實(shí)壓力性損傷規(guī)范管理制度，重視動(dòng)態(tài)評(píng)估，如表1所示院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生呈下降趨勢(shì)（P＜0.05）。

3.2 壓力性損傷防治動(dòng)態(tài)評(píng)估提高了院外帶入及院內(nèi)發(fā)生壓力性損傷的療效 壓力性損傷治療是護(hù)理上的一個(gè)難題，須針對(duì)不同患者、壓力性損傷不同時(shí)期或不同階段采取不同的治療措施，以預(yù)防壓力性損傷面積擴(kuò)大及加重[8]。采用科學(xué)的量化評(píng)估體系，由責(zé)任護(hù)士動(dòng)態(tài)對(duì)潛在危險(xiǎn)因素及院外帶入壓力性損傷的嚴(yán)重度評(píng)估，根據(jù)分期進(jìn)行創(chuàng)面綜合處理，將措施落實(shí)到位，均能提高壓力性損傷的治療效果，壓力性損傷防治動(dòng)態(tài)評(píng)估提高了院外帶入及院內(nèi)發(fā)生壓力性損傷的治愈率（P＜0.05）。

總之，對(duì)壓力性損傷要早評(píng)估、早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防，包括患者入院時(shí)首診護(hù)士應(yīng)用有信效度的評(píng)估工具詳細(xì)初評(píng)存在壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)程度，住院期間責(zé)任護(hù)士根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度動(dòng)態(tài)評(píng)估；采取符合患者愿望且有循證依據(jù)的預(yù)防措施；并根據(jù)結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理措施[9]。我們動(dòng)態(tài)評(píng)估，進(jìn)行規(guī)范管理和控制，保證預(yù)防措施落實(shí)，對(duì)患者壓力性損傷防治取得良好效果。