應(yīng)用牽拉成骨技術(shù)治療股骨、脛骨肥大型骨不愈合合并畸形患者的療效

韓葛峰 滕星 李鐵軍 楊勝松 夏志林 明衛(wèi)東 黃雷

股骨及脛骨肥大型骨不愈合在臨床較為常見，同時(shí)可能會(huì)伴有移位、成角及旋轉(zhuǎn)等復(fù)雜畸形[1]。臨床常應(yīng)用內(nèi)固定治療骨不愈合，并可取得較好的治療效果[2]。對(duì)于脛骨不愈合，皮膚軟組織條件往往較差，容易形成貼骨瘢痕，導(dǎo)致無法植骨，甚至無放置內(nèi)固定物的空間；如果合并成角畸形及脛骨短縮，應(yīng)用內(nèi)固定處理則十分棘手。而應(yīng)用外固定治療骨不愈合較少暴露骨折不愈合端，可減少皮膚壞死、感染及骨外露的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可解決肢體成角、旋轉(zhuǎn)及短縮畸形，進(jìn)而減少手術(shù)帶給患者身體及心理的創(chuàng)傷及負(fù)擔(dān)。經(jīng)查閱國(guó)外文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，有學(xué)者應(yīng)用Ilizarov及Taylor Spatial Frame(簡(jiǎn)稱TSF，施樂輝公司)外固定架牽拉成骨技術(shù)治療合并畸形的下肢肥大型骨不愈合，且取得了令人滿意的治療效果[1，3-5]。但這些研究的樣本量均較少，且相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)也較少。國(guó)內(nèi)關(guān)于此方面的文獻(xiàn)極少?；诖?，本研究主要探討應(yīng)用牽拉成骨技術(shù)治療股骨、脛骨肥大型骨不愈合合并畸形患者的療效。

資料與方法

一、資料

1.病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：股骨、脛骨肥大型骨折不愈合僵硬型合并畸形患者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：萎縮型骨不愈合、感染性骨不愈合、肥大型骨折不愈合松弛型、肥大型骨折不愈合僵硬型不愈合部位伴有內(nèi)固定者。

2.患者來源：回顧性分析2016年11月至2019年11月在北京積水潭院創(chuàng)傷骨科應(yīng)用牽拉成骨技術(shù)治療的3例股骨、脛骨肥大型骨不愈合合并畸形患者的病歷資料。3例均為男性。病例A：48歲，因重物壓砸傷致右脛腓骨閉合骨折，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行切開復(fù)位接骨板固定術(shù)。術(shù)后7個(gè)月發(fā)現(xiàn)1枚螺釘斷裂，未做處理。術(shù)后1.5年因脛骨感染性不愈合，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行清創(chuàng)術(shù)(取出內(nèi)植物)，深部組織細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌感染，給予抗感染治療。術(shù)后3.5年就診于北京積水潭醫(yī)院。體格檢查：右小腿內(nèi)翻畸形，骨折不愈合端無明顯反常活動(dòng)。右膝、右踝屈伸活動(dòng)范圍正常，右下肢神經(jīng)及血管檢查正常。右小腿中下段前外側(cè)可見皮膚瘢痕。外觀可見不愈合端向前突出皮膚。X線示脛骨肥大型骨不愈合，不愈合端向外成角7°，向前成角20°；右脛骨較健側(cè)短縮2 cm。病例B：54歲，20年前因騎摩托車意外摔傷致右脛腓骨骨折。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行骨折切開復(fù)位接骨板固定術(shù)，術(shù)后半年及術(shù)后4年有兩次接骨板斷裂病史，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院取出內(nèi)固定物后無特殊處理。術(shù)后20年就診于北京積水潭醫(yī)院。體格檢查：右小腿內(nèi)翻畸形，骨折不愈合端無明顯反常活動(dòng)。右膝屈伸活動(dòng)范圍正常，右踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限，右下肢神經(jīng)及血管檢查正常。右小腿近端外側(cè)可見大片斑片狀皮膚色素缺失，右小腿中下段前外側(cè)可見皮膚瘢痕。右小腿較健側(cè)短縮2.5 cm。外觀可見不愈合端為貼骨瘢痕。X線示脛骨肥大型骨不愈合，不愈合端向外成角20°，向后成角9°。病例C： 39歲，10年前因干農(nóng)活時(shí)摔傷致右股骨干骨折，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行骨折帶鎖髓內(nèi)釘治療。術(shù)后9個(gè)月發(fā)現(xiàn)骨折未愈合，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院取同側(cè)髂骨行骨折端植骨術(shù)。術(shù)后右膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限。植骨術(shù)后3年因要取出髓內(nèi)釘在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，X線示骨折愈合不良，近端鎖定斷裂，當(dāng)時(shí)未予以治療。植骨術(shù)后5年骨折愈合，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院取出髓內(nèi)釘(遺留半枚螺釘)。植骨術(shù)后7年再次摔傷致右股骨干骨折，骨折線位于原骨痂下方，骨折無移位，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行石膏外固定。摔傷后9個(gè)月復(fù)查X線示骨折畸形，未愈合。第一次受傷后10年就診于北京積水潭醫(yī)院。體格檢查：右大腿內(nèi)翻畸形，骨折不愈合端側(cè)方及旋轉(zhuǎn)檢查活動(dòng)范圍約3°。右膝屈伸活動(dòng)受限，右下肢神經(jīng)及血管檢查正常。右大腿外側(cè)可見陳舊性手術(shù)切口愈合瘢痕，局部無紅腫及竇道。右下肢較健側(cè)短縮2 cm。X線示股骨肥大型骨不愈合，不愈合端向外成角10°，向后成角15°。3例患者入院后的血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白檢測(cè)結(jié)果均正常，骨掃描結(jié)果顯示不愈合端均無感染。

二、方法

1.手術(shù)：病例A及病例B為脛骨肥大型骨折不愈合，采用TSF牽張成骨治療。采用椎管內(nèi)麻醉聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉，患者取仰臥位。首先進(jìn)行TSF的安裝固定。定位骨折不愈合端近側(cè)，將其作為參考環(huán)的安放位置，于脛骨干骺端安放穩(wěn)定環(huán)，每個(gè)金屬環(huán)垂直近段骨解剖軸經(jīng)皮打入2～3枚直徑為2.0 mm的交叉橄欖針，牽張后固定于穩(wěn)定環(huán)及參考環(huán)上；骨不愈合處參考環(huán)使用直徑為6.0 mm螺紋針擰入脛骨，以增強(qiáng)環(huán)的穩(wěn)定性。確保參考環(huán)及穩(wěn)定環(huán)垂直近段骨解剖軸線，并與螺紋桿相連成一個(gè)整體。遠(yuǎn)端環(huán)垂直遠(yuǎn)段骨解剖軸線安放，經(jīng)皮打入2～3枚直徑為2.0 mm的交叉橄欖針牽張后固定，同時(shí)使用直徑為6.0 mm螺紋針擰入脛骨，以增強(qiáng)環(huán)的穩(wěn)定性。使用6枚萬向軸連接桿連接遠(yuǎn)端環(huán)與參考環(huán)。于腓骨中下1/3交界處做一1.5 cm左右的縱行切口，用直徑為4.8 mm的鉆頭鉆孔，骨刀截?cái)?，確認(rèn)腓骨完全截?cái)?，注意保護(hù)截骨周圍的軟組織。術(shù)中通過把持金屬環(huán)活動(dòng)骨不愈合端，檢查脛骨不愈合處活動(dòng)度，發(fā)現(xiàn)各方向活動(dòng)均<5°。測(cè)量并記錄所需的13個(gè)參數(shù)，輸入計(jì)算機(jī)，設(shè)定牽開速度1 mm/d，生成電子處方。病例C為股骨干肥大型不愈合，采用Orthofix單邊可延長(zhǎng)外固定架治療。采用椎管內(nèi)麻醉聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉，患者取仰臥位。經(jīng)透視定位，于股骨外側(cè)，使外固定架遠(yuǎn)、近端螺釘在正位X線片上分別垂直股骨遠(yuǎn)、近端骨干解剖軸，在側(cè)位X線片上于遠(yuǎn)、近骨段軸線上，遠(yuǎn)、近端各擰入3枚直徑為6 mm的螺紋針，連接外固定架連接桿。

2.術(shù)后處理：術(shù)后第2天，患者可進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)患肢功能鍛煉，以維持和增加髖、膝、踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。同時(shí)，囑患者拄雙拐部分負(fù)重下地行走。每天用棉簽蘸生理鹽水涂擦外固定架針孔處2～3次，并保持針孔干燥。病例A、B第2天根據(jù)計(jì)算機(jī)生成的調(diào)節(jié)時(shí)間表，每8小時(shí)調(diào)節(jié)1次外固定架上的6枚萬向軸連接桿的長(zhǎng)度。調(diào)節(jié)桿第1、2號(hào)為一組，3、4號(hào)為一組，5、6號(hào)為一組。每次只調(diào)節(jié)一組連接桿。病例C術(shù)后第2天采用每天牽張1 mm，分均勻的4次進(jìn)行調(diào)節(jié)以糾正短縮的治療方案。術(shù)后每周攝X線片檢查畸形及短縮矯正效果。術(shù)后20 d短縮完全糾正后，更換股骨矯形釘夾糾正成角畸形。

結(jié) 果

病例A術(shù)后20 d成角畸形及短縮完全糾正，術(shù)后15個(gè)月肥大型骨不愈合達(dá)到骨性愈合。骨愈合指數(shù)7.5個(gè)月。術(shù)后15個(gè)月拆除TSF外固定架，術(shù)后18個(gè)月無再骨折及復(fù)發(fā)畸形(圖1)。病例B術(shù)后25 d成角畸形及短縮完全糾正，術(shù)后隨訪15個(gè)月肥大型骨不愈合端愈合(圖2)。病例C術(shù)后20 d短縮完全糾正，更換股骨矯形釘夾糾正成角畸形，術(shù)后29 d成角畸形糾正。術(shù)后19個(gè)月復(fù)查X線示骨斷端骨痂充滿骨不愈合間隙，骨不愈合端愈合(圖3)。

圖1病例AA～D大體圖及X線示患肢明顯畸形、短縮、肥大型骨不愈合E，F(xiàn)行經(jīng)皮腓骨截骨，TSF固定術(shù)后X線G術(shù)后大體圖示患肢短縮及力線明顯改善H術(shù)后15個(gè)月X線示骨折愈合，成角及短縮畸形糾正，拆除外固定架I術(shù)后18個(gè)月X線示無復(fù)位丟失及再骨折

討 論

肥大型骨不愈合骨折端富有再生能力[6]。肥大型骨不愈合局部力學(xué)環(huán)境的不穩(wěn)定導(dǎo)致了骨折不愈合，因此消除不穩(wěn)定因素、穩(wěn)定骨斷端會(huì)促進(jìn)骨愈合[7]。目前，多數(shù)學(xué)者將內(nèi)固定作為治療肥大型骨不愈合患者的首選方法。但內(nèi)固定治療需暴露骨不愈合端，破壞局部血供，會(huì)增加感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。基于此，有學(xué)者提出是否可以不切開骨不愈合端來治療肥大型骨不愈合這一問題。1989年，Ilizarov[8]報(bào)道了通過外固定器牽拉骨不愈合端刺激成骨治療肥大型骨不愈合患者。牽拉成骨的理論基礎(chǔ)是在穩(wěn)定的力學(xué)環(huán)境下緩慢而有節(jié)律的牽拉富有充足血供的骨斷端，使局部產(chǎn)生微小應(yīng)變，刺激細(xì)胞的增生和組織的生長(zhǎng)，進(jìn)而促使骨斷端形成新骨。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，逐漸牽開活體組織能改善局部血運(yùn)，锝骨掃描結(jié)果顯示牽開后不愈合端血流增加11.8倍[9]?；跔坷晒堑睦碚摷胺蚀笮凸钦鄄挥系奶攸c(diǎn)，陸續(xù)有學(xué)者報(bào)道應(yīng)用牽拉成骨治療肥大型骨不愈合患者可獲得較好的治療效果及較高的治愈率[3-4，10]。

根據(jù)臨床表現(xiàn)和X線將脛骨不愈合分為兩種類型：(1)A型：骨缺損<1 cm。A型又可分為A1型(松弛型)和A2型(僵硬型)。A2型又可進(jìn)一步分為A2-1型(無畸形僵硬型)和A2-2型(有畸形僵硬型)。(2)B型：骨缺損>1 cm。B型又可分為B1型(骨缺損但無骨干長(zhǎng)度短縮)、B2型(骨干長(zhǎng)度短縮但無骨缺損)和B3型(既有骨缺損又有骨干長(zhǎng)度短縮)[11]。該分型方法同樣適用于其他部位骨不愈合。僵硬型骨不愈合病變部位的活動(dòng)度<5°，可采用直接牽張成骨治療，松弛型骨不愈合病變部位的活動(dòng)度>5°，不適用于行直接牽張成骨治療[12]。根據(jù)上述分類標(biāo)注，本研究3例病例病變部位的活動(dòng)均<5°，均符合肥大型骨不愈合僵硬型。

圖2病例BA術(shù)前X線示脛骨肥大型骨不愈合，畸形明顯B，C術(shù)后第1天X線D術(shù)后25 d X線示畸形糾正E，F(xiàn)術(shù)后15個(gè)月X線示骨不愈合端愈合圖3病例CA，B術(shù)前X線示股骨干肥大型不愈合，成角畸形C，D術(shù)后即刻X線示牽張成骨，糾正短縮E，F(xiàn)術(shù)后19個(gè)月X線示新牽拉形成骨痂部分鈣化，骨不愈合端愈合

2002年，有學(xué)者首次報(bào)道了應(yīng)用Ilizarov或TSF治療2例伴有畸形的脛骨肥大型骨不愈合患者，通過隨訪發(fā)現(xiàn)均達(dá)到骨性愈合[13]。自此開創(chuàng)了應(yīng)用TSF治療肥大型骨不愈合的先河。TSF治療合并畸形的肥大型骨不愈合，能逐漸矯正成角及短縮畸形。通過計(jì)算機(jī)設(shè)計(jì)，使骨不愈合端的牽開速度不超過1 mm/d，這在最大程度上降低了神經(jīng)和血管牽拉受損的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用牽拉成骨治療肥大型不愈合僵硬型患者的帶外固定架時(shí)間平均為7.1(5～10)個(gè)月[3]。但在拆除外固定架后仍需使用支具或石膏保護(hù)，以防止畸形復(fù)發(fā)。本研究病例帶外固定架的時(shí)間明顯長(zhǎng)于上述報(bào)道的帶外固定架時(shí)間。這是因?yàn)榭紤]到拆除外固定架后需要石膏或支具保護(hù)，不利于關(guān)節(jié)屈伸功能的恢復(fù)；同時(shí)，由于臨床對(duì)于該技術(shù)的應(yīng)用較少，待骨折線完全消失后拆除外固定架可保證患者的安全，故拆除外固定架的時(shí)間較長(zhǎng)。

目前，國(guó)際上關(guān)于牽拉成骨治療合并畸形的肥大型骨不愈合的文獻(xiàn)報(bào)道的病例數(shù)量較少，國(guó)內(nèi)鮮少使用這種治療方法。但是牽拉成骨技術(shù)可糾正肥大型骨不愈合的成角畸形及短縮，可作為肥大型骨不愈合的一種微創(chuàng)治療方法，在術(shù)前需嚴(yán)格明確手術(shù)適應(yīng)證。