芻議“針方”之臨證要略※

黃劍浩，陳嬌鳳

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州350122；2.福建省福州市中醫(yī)院，福建 福州350001)

針刺手法簡稱針法，是指醫(yī)者使用不同針具產(chǎn)生機(jī)械刺激以激發(fā)、調(diào)控、誘發(fā)經(jīng)氣，氣至病所進(jìn)而產(chǎn)生療效的技法。清代針灸學(xué)家李守先提到“針灸之難，難不在穴，在手法耳。明于穴而手法不明，終生不醫(yī)一疾；明于手法而因癥尋穴，難者多而顯而易知者亦不少矣?！毖芯勘砻?，針法優(yōu)勢組合治療疾病的療效明顯優(yōu)于針法單獨使用，但也不乏針刺組合增效不明顯的案例[1-3]。鑒于此，臨床亟待解決針法如何有效組合的問題。針方是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下選擇合適的針刺手法，以生物力學(xué)原理為依據(jù)酌定刺激量，借鑒中藥方劑組方結(jié)構(gòu)框架，形成的以提高臨床療效為宗旨的超越復(fù)式針法的針刺手法優(yōu)勢組合方案。筆者基于長期臨床實踐并結(jié)合文獻(xiàn)解讀，初步探討運(yùn)用針方理論指導(dǎo)針法的有效組合方法，以期為臨床提供借鑒。

1 針方之理——方由結(jié)立，結(jié)由證出

《靈樞·經(jīng)脈》言:“凡刺之理，經(jīng)脈為始。”著重強(qiáng)調(diào)針刺之理是以經(jīng)脈為本源，而經(jīng)脈之氣輸注出入于腧穴，故探討針方之理需進(jìn)一步落實到腧穴?！鹅`樞·九針十二原》言:“神乎，神客在門?！薄鹅`樞·小針解》言:“神客者，正邪共會也。神者，正氣也；客者，邪氣也。在門者，邪循正氣之所出入也。”指出人體一旦內(nèi)藏神氣不足，邪氣可隨正氣游行出入?！秱摽甲ⅰ费?“凡云結(jié)者，謂邪氣與物相結(jié)聚也?！薄秱炛榧费浴吧w邪氣入里，必挾身中所有，以為依附之地?！碧崾拘皻饪梢栏?、客居于身體有形物質(zhì)中。六淫、戾氣等邪氣可依附瘀血、痰、水飲等有形實邪，結(jié)聚成形聚于腧穴，形成穴結(jié)。結(jié)節(jié)、斑疹、條索、激痛點、敏化點、橫絡(luò)等病證反應(yīng)點均屬于“穴結(jié)”范疇，是中醫(yī)學(xué)“證”在經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的具體表現(xiàn)形式，可反映疾病發(fā)展的病程階段。臨床可將“有是結(jié)，用是方”的辨證方法，即方結(jié)辨證，作為針刺手法配伍選穴的依據(jù)。

《靈樞·九針十二原》言:“皮肉筋脈，各有所處，病各有所宜，各不同形。”五體是《黃帝內(nèi)經(jīng)》中人體解剖結(jié)構(gòu)軀體部分的主體框架，其內(nèi)合五臟，外應(yīng)五行，反映了人體由淺入深的5個不同層次[4]。以病邪結(jié)聚的五體解剖位置為準(zhǔn)則的分類方法稱為五體穴結(jié)。病邪結(jié)聚于毛發(fā)、腠理等皮部系統(tǒng)，為皮結(jié)；結(jié)聚于分肉、肌腠、溪谷等肉部系統(tǒng)，為肉結(jié)；結(jié)聚于經(jīng)隧、經(jīng)脈、絡(luò)脈、孫絡(luò)、浮絡(luò)，為脈結(jié)；結(jié)聚于經(jīng)筋、宗筋、維筋、緩筋，為筋結(jié)；結(jié)聚于各部骨及骨結(jié)構(gòu)相關(guān)的關(guān)節(jié)、骨屬、骨空，為骨結(jié)。五體穴結(jié)的治則為“病在脈，調(diào)之血；病在肉，調(diào)之分肉；病在筋，調(diào)之筋；病在骨，調(diào)之骨”。治療遵循《靈樞·官針》中五刺、九刺和十二刺的論述。皮結(jié)應(yīng)選取半刺、毛刺、直針刺；脈結(jié)選取豹文刺、絡(luò)刺、贊刺；肉結(jié)選取合谷刺、分刺、浮刺；筋結(jié)選取關(guān)刺、恢刺；骨結(jié)選取輸刺、短刺。如皮脂腺囊腫、痤瘡等屬于“皮結(jié)”范疇，宜配伍半刺、毛刺、直針刺。

2 針方之道——君、臣、佐、使

《神農(nóng)本草經(jīng)》言:“藥有君、臣、佐、使，以相宣攝?！本?、臣、佐、使的概念來源于邦國制度，方劑與邦國是一對隱喻的概念匹配[5]，針刺手法之間或藥物與針刺手法之間通過合理的配伍，也能發(fā)揮相輔相成的綜合作用。如通痹開結(jié)調(diào)氣針法是在提插法、捻轉(zhuǎn)法及搖擺法的基礎(chǔ)上，重視手法間君、臣、佐、使的配伍關(guān)系，形成以蒼龜探結(jié)(君法)、搗法和恢刺法(臣法)、青龍擺尾和白虎搖頭(佐法)等治療痹證和其他病證的特色組合針法[6]。君的隱喻概念是發(fā)號施令的尊者，在方劑結(jié)構(gòu)中是針對主癥或主病起主要治療作用的部分[7]。通痹開結(jié)調(diào)氣針法的君法為蒼龜探結(jié)，來源于《針灸大全·金針賦》，其言:“蒼龜探穴，如入土之象，一退三進(jìn)，鉆剔四方?！薄洞谭ň姆▽W(xué)》言:“將針刺入穴位后，先退至淺層，然后更換針刺方向，上下左右多向透刺，淺、中、深三層逐層加深，并以拇指或食指抵住針體，做上下?lián)軇?剔)的動作，‘鉆’指擴(kuò)大針法的刺激面積，兩種操作配合運(yùn)用?！蓖ū蚤_結(jié)調(diào)氣針法著重發(fā)揮“鉆”的探察作用，而將“剔”的動作進(jìn)一步簡化。具體操作步驟:醫(yī)者用押手觸診，進(jìn)針后緩慢行針，依次穿透皮、脈、肉、筋達(dá)至骨面，上、下、左、右不同方向反復(fù)操作以尋找穴結(jié)。該法彌補(bǔ)了審循切按難以診察深部反應(yīng)點的不足，豐富了臨床切診的應(yīng)用。臣的隱喻概念是地位和社會權(quán)利次于君，并為君做事的人。搗刺法來源于《金針梅花詩鈔》，其言:“搗，捏持針柄不進(jìn)不退，但又如進(jìn)如退，在原處輕出重入，不斷提搗，有如杵臼，亦如雀之啄食。”[8]恢刺法來源于《靈樞·官針》，其言:“恢刺者，直刺，傍之，舉之前后，恢筋急，以治筋痹也?！逼溽樃休^強(qiáng)，解結(jié)力量較大，作用僅次于探結(jié)尋結(jié)的蒼龜探穴，故為臣法。佐隱喻概念是輔助臣行事，發(fā)揮更為次要的作用。五刺、九刺和十二刺等可根據(jù)穴結(jié)的不同靈活配伍，故為佐法。使乃“史”“吏”“事”的后起字，其本意為奉君王之命使于四方的使者，后引申出派遣、命令等含義[9]。使法多取調(diào)和之義，如赤鳳迎源法可激發(fā)經(jīng)氣，調(diào)和諸法。

3 針方之屬——生物力學(xué)

《靈樞·終始》言:“凡刺之屬，三刺至谷氣。”張景岳注“谷氣”為“神氣”，淺刺祛陽邪，中層刺祛陰邪，深刺“分肉間”可使神氣正常地游行出入，起到調(diào)氣的作用[10]。三刺何以至谷氣?考慮到當(dāng)時針具鍛造技術(shù)水平，能否直接刺至“分肉間”尚未可知[11]。《靈樞·官針》言:“合谷刺者，左右雞足于分肉之間，以取肌痹?！薄夺t(yī)學(xué)綱目》言:“雞足取之者，正入一針，左右斜入二針如雞之足之爪也?！薄洞谭ň姆▽W(xué)》提到“多在肌肉豐厚處針刺，當(dāng)進(jìn)針后，退至淺層，又依次向兩旁斜刺，形如雞爪的分叉”。操作術(shù)式上雖存在“一針三向刺”和“三針刺法”兩種爭論[12]，但不難發(fā)現(xiàn)無論哪種操作術(shù)式，其共性都是3次針刺提插形成“雞足”，所形成的合力必然大于任意一針的分力，從而滲透至更深的解剖層面。合谷刺實際上蘊(yùn)藏著的合力效應(yīng)才是其刺至神氣的關(guān)鍵。通痹開結(jié)調(diào)氣針法中的蒼龜探結(jié)也利用了“力的分解”的原理，傍針刺、齊刺、揚(yáng)刺等在不同程度上均利用了合力效應(yīng)，其結(jié)果就是增加疏通的力量和作用。如恢刺、青龍擺尾等撬撥法利用了“杠桿原理”，以巧勁一針帶多針，增加了疏通之力，即治點又治面，所施加的刺激量大。筆者認(rèn)為，生物力學(xué)可為臨證酌定針刺刺激量的依據(jù)。

4 典型病例

患者，女，35歲，2018年12月25日就診于福州市中醫(yī)院。主訴:雙下肢間歇性酸麻10余年，加重10 d。現(xiàn)病史:患者10年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢酸麻，以酸感為主，偶有蟻行感，發(fā)作具有明顯節(jié)律性，多于固定體位或入睡后加劇，坐臥不寧、煩躁不安，每于抖腿、行走或用力擊打后減輕，與氣候無明顯相關(guān)性。曾于當(dāng)?shù)厝壖椎染C合醫(yī)院就診，查類風(fēng)濕因子、腰椎核磁共振成像、雙下肢動靜脈彩超未見異常，診斷為不安腿綜合征，予電刺激、經(jīng)顱磁刺激治療后，發(fā)作頻率有所減少。近10 d雙下肢酸麻加重，嚴(yán)重影響生活作息，遂來就診。查體:步態(tài)正常，肌力、肌張力正常，局部無紅腫和明顯壓痛點，無靜脈瘀滯，“4”字試驗陰性，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征?？滔掳Y:患者精神焦慮，伴雙下肢酸麻，偶有脹痛，坐臥不寧，呈蟻行感，納可，寐差，二便調(diào)，舌淡，苔微黃膩，脈濡。西醫(yī)診斷:不安腿綜合征。中醫(yī)診斷:痹證(濁痹)。治則:開結(jié)通痹化濕。取穴:風(fēng)池、風(fēng)府、翳風(fēng)、完骨。針方:君法蒼龜探結(jié)，臣法搗法，佐法恢刺法，使法赤鳳迎源。具體操作:患者取俯臥位，醫(yī)者用壓手切診枕骨下緣，選取0.4 mm×25 mm的無菌針灸針，針尖對準(zhǔn)腧穴向上方呈45°～50°刺入，透刺至針尖觸及枕骨面，反復(fù)向左、右兩側(cè)從天部針至地部，以指下針感探尋病結(jié)；探至“筋層”穴結(jié)進(jìn)行不斷地提搗，如雞雀之啄食；再配合數(shù)次向左、右方向的搖擺、撬撥，使手下的緊感、堅硬感、砂樣感或針尖被禁錮感消失，直至出現(xiàn)徐和感，最后刺手拇、食指捏持針柄呈交互狀，細(xì)細(xì)捻搓數(shù)次，然后張開兩指，一搓一放，狀如飛鳥展翅，搓摩約呈720°，使針感向四周及深部放射，刺激量以患者耐受為度，留針30 min。治療1次后，患者訴發(fā)作頻率減少，治療7次后基本控制，隨訪半年未再發(fā)作。

按語:不安腿綜合征以一側(cè)或雙側(cè)下肢具有不能名狀或難以忍受的酸、麻、脹等不適感為臨床特征的一種綜合征，在中醫(yī)學(xué)中雖無確切的病名，但與《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載的“脛酸”“痹證”等相似，多因風(fēng)寒濕邪客于經(jīng)脈，經(jīng)脈痹阻所致?！夺樉木塾ⅰ费?“腿腳有疾風(fēng)府尋?！北砻黠L(fēng)府對下肢痹證的作用顯著?！队颀埜琛费?“若然痰飲風(fēng)池刺?！憋L(fēng)池功擅祛風(fēng)利濕，輔以翳風(fēng)、完骨，共奏祛風(fēng)利濕、通痹止痛之功。針方的處方思路:蒼龜探結(jié)針法探結(jié)尋結(jié)，為君法。以搗法為核心的開結(jié)針法，為臣法。風(fēng)府的解剖層次依次為皮膚→皮下組織→左、右斜方肌肌腱之間→項韌帶。進(jìn)針過程中在項韌帶處探至穴結(jié)，即筋結(jié)?！鹅`樞·官針》載:“恢刺者，直刺傍之，舉之前后，恢筋急，以治筋痹也?！惫室曰执谭樽舴?。赤鳳迎源以激發(fā)經(jīng)氣，調(diào)和諸法，為使法。結(jié)開痹通而氣調(diào)，通則諸癥皆消。

5 小結(jié)

針方處方的模式是以穴結(jié)為立足點，借鑒中藥方劑君、臣、佐、使的配伍規(guī)律，并融入現(xiàn)代生物力學(xué)理論以酌定刺激量，倡導(dǎo)“有是結(jié)，用是方”的辨證方法，可明顯提高針法優(yōu)勢組合效率。但還需加強(qiáng)對針刺手法客觀量化和標(biāo)準(zhǔn)化的研究，以進(jìn)一步揭示針刺手法間量效作用規(guī)律，從而將針刺的治療效應(yīng)最大化。