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      中醫(yī)藥治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期研究進展?

      2020-01-14 07:03:21陳云坤
      中國中醫(yī)急癥 2020年6期
      關鍵詞:肺脹通腑西醫(yī)

      陳云坤 王 瑋 王 杰 劉 煌

      (重慶市中醫(yī)院,重慶 400021)

      慢性阻塞性肺疾?。–OPD)以持續(xù)呼吸道癥狀和氣流受限為特征,大多數由于接觸有毒顆?;驓怏w引起的氣道和(或)肺泡異常所導致[1]。調查發(fā)現COPD位居我國疾病死亡原因的第3位,在致死因素中占比達11%,對社會及患者家庭均已造成了嚴重的經濟負擔[2-4]。COPD病程可以分成穩(wěn)定期和急性加重期;COPD急性加重期(AECOPD)是一種急性起病的過程,其特征是短期內患者的咳嗽、咯痰癥狀、呼吸困難癥狀加重,需根據病情的輕重程度選擇不同的治療場所及治療方案。中醫(yī)常將COPD歸為“咳嗽”“喘證”“肺脹”等范疇。《靈樞·脹論》載“肺脹者,虛滿而喘咳”,最早提出肺脹病名。張仲景之《金匱要略》言“其人喘,目如脫狀”,明確指出了肺脹的主要癥狀,書中“痰飲咳嗽病脈診并治”篇描述的支飲“咳逆倚息,氣短不得臥,其形如腫”也與本病相似。

      1 病因病機

      中醫(yī)認為肺脹的病機為本虛標實,其本虛系肺脾腎虧虛,標實系痰濁、水飲、血瘀,二者相互影響、相互促進,肺脹早期一般以痰濁為主,逐漸痰瘀互結,晚期則痰濁、水飲、血瘀錯雜為患,當外邪侵襲時易誘發(fā)急性加重,以痰(痰熱、痰濁)、瘀及其互阻的實證為主并兼有正虛[5-7]。李建生等通過研究及整理發(fā)現AECOPD的病理因素主要為痰、熱、瘀,其中主要病機為痰熱壅肺、瘀血阻絡[5]。王至婉等整理大量文獻總結出AECOPD的主要病機為痰(瘀)熱壅肺。綜上可見在肺脹的發(fā)生、發(fā)展、轉歸、預后過程中始終有痰、熱、瘀的參與[8]。

      2 中醫(yī)藥治療

      2.1 中藥辨證論治

      AECOPD常見外寒里飲、痰濁阻肺、痰熱壅肺、痰蒙神竅、肺腎氣虛、陽虛水泛等證[9]。一項調查研究發(fā)現,406例AECOPD患者主要證型為痰熱壅肺、痰濕阻肺、外寒內飲、痰熱壅肺兼肺腎氣虛、痰熱壅肺兼血瘀、痰濕阻肺兼肺脾氣虛[10]。班承鈞等研究發(fā)現26 491例COPD住院患者中痰瘀阻肺、痰濕阻肺、虛證(肺腎氣虛、肺脾氣虛、脾氣虛、氣陰兩虛)是主要證型[11]。血瘀既是COPD的主要病機環(huán)節(jié),也是常見兼證,常兼于其他證候中,如兼于痰濕阻肺證則為痰濕瘀肺證,兼于痰熱壅肺證則為痰熱瘀肺證,兼于肺腎氣虛證則為肺腎氣虛血瘀證[7,12]。

      2.1.1 清熱化痰法 清熱化痰法為AECOPD痰熱壅肺證常用治法,臨床上常以越婢加半夏湯、桑白皮湯、清金化痰湯加減組方。胡丹丹等觀察西醫(yī)常規(guī)治療基礎上聯用通腑定喘湯治療AECOPD證屬痰熱壅肺證患者,經治療14 d后觀察組患者癥狀改善及MMP-9降低程度、MMP-9與TIMP-1的比值降低程度均優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)治療組,分析認為通腑定喘湯能夠通過調節(jié)患者MMP-9與TIMP-1之間的失衡狀態(tài)以減輕炎癥反應[13]。張圣浛等在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上聯用清金化痰湯治療AECOPD證屬痰熱壅肺證患者,結果顯示與單純西醫(yī)治療相比,聯合治療組患者IL-8、IL-17、TNF-α水平下降更明顯,認為清金化痰湯具有改善患者炎癥反應的作用[14]。范慧華將93例AECOPD患者隨機分為對照組與觀察組,對照組予以西醫(yī)常規(guī)治療組,觀察組給予自擬清肺化痰湯聯合西醫(yī)常規(guī)治療,治療后對比發(fā)現觀察組有效率高于對照組,且觀察組對于肺功能相關指標、血清IL-4及TNF-α水平改善情況優(yōu)于對照組,提示聯合該中藥湯劑能顯著提高療效、減輕炎癥反應、改善肺功能等[15]。郭昉等采用清肺化痰湯聯合西醫(yī)常規(guī)治療AECOPD患者,觀察組在改善患者臨床癥狀方面明顯優(yōu)于對照組,通過比較分析治療前后兩組患者血清中性粒細胞彈性蛋白酶(NE)及TNF-α水平、全血TLR4 mRNA表達及外周血Th17百分比,結合動物實驗研究推測,清肺化痰湯可能通過調節(jié)固有免疫中TLR4-MyD88/TRIF-NF-κB信號傳導通路及Th17介導的獲得性免疫來干預AE?COPD炎癥反應[16]。

      2.1.2 燥濕化痰法 臨床上常使用二陳湯合三子養(yǎng)親湯、六君子湯等中藥湯劑治療痰濁阻肺證。魏燕斌等使用二陳祛痰方聯合西醫(yī)治療AECOPD患者,觀察患者臨床癥狀、體征、肺通氣功能相關指標、T淋巴細胞亞群水平(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)、炎性因子(TNF-α、IL-8)水平,結果顯示中西醫(yī)結合療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療,并且能明顯改善患者肺功能、增強患者免疫力及減輕炎性反應等[17]。游琴等使用西醫(yī)常規(guī)治療聯合六君子湯加減治療AECOPD患者,研究結果顯示六君子湯加減聯合西醫(yī)治療在臨床療效、改善患者肺功能相關指標及呼吸困難指數評分(mMRC)分級方面明顯優(yōu)于單純西醫(yī)治療,提示六君子湯加減能顯著改善患者臨床癥狀體征、肺功能及提高活動耐力[18]。

      2.1.3 溫陽化飲法 痰始終貫穿于AECOPD病程中,當患者真陽不足時,常使用小青龍湯、真武湯、苓甘五味姜辛湯等治療,正如《金匱要略》所言“病痰飲者,當以溫藥和之”。黃青松等采用具有溫陽化飲功效之小青龍湯加減聯合西醫(yī)常規(guī)治療AECOPD證屬外寒里飲證患者,研究結果顯示小青龍湯加減聯合西醫(yī)常規(guī)治療在改善患者臨床證候、肺功能等方面具有較好的療效[19]。廖濤等將60例AECOPD患者隨機分為治療組與對照組各30例,其中對照組單純使用西醫(yī)治療,治療組使用苓甘五味姜辛湯加減聯合西醫(yī)治療,研究結果顯示治療組有效率明顯高于對照組,治療1周后在改善患者臨床癥狀(咳嗽、咯痰、氣喘)、肺功能相關指標(FEV1、FEV1%預測值)等方面均明顯優(yōu)于對照組[20]。

      2.1.4 通腑平喘法 《中醫(yī)診斷學》言“肺居胸中,經脈下絡大腸,與大腸相為表里”,故使用通腑平喘法能緩解AECOPD之臨床主癥。張濤等認為痰、熱、瘀為AE?COPD患者主要病機特點,使用通腑瀉肺方聯合西醫(yī)治療AECOPD,與單純西醫(yī)治療相比,在提高CD4+T淋巴細胞水平、CD4+/CD8+比值及降低CD8+T淋巴細胞水平方面具有更好的效果,提示通腑瀉肺方具有增強患者免疫功能之功效[21]。劉建媛等使用化痰行瘀通腑湯保留灌腸治療AECOPD患者,結果顯示化痰行瘀通腑湯保留灌腸聯合西醫(yī)治療在臨床有效率、臨床癥狀體征、肺功能相關指標、6 min步行距離、炎癥因子水平及呼吸困難指數評分(mMRC)改善程度方面均優(yōu)于單純西醫(yī)治療組[22]。顧瑩瑩研究發(fā)現宣白承氣湯加減聯合西醫(yī)治療能顯著改善AECOPD患者臨床癥狀(咳嗽、咯痰、胸悶)及患者肺功能相關指標,均明顯優(yōu)于單純西醫(yī)治療[23]。

      2.1.5 活血化瘀法 血瘀既是COPD的主要病機環(huán)節(jié),也是常見兼證。元代朱丹溪《丹溪心法·咳嗽》中描述“肺脹而咳……此痰挾瘀血礙氣而病”,指出肺脹與痰夾瘀血相關。明代李梃《醫(yī)學入門》中記載“肺脹滿,即痰與瘀血礙氣”亦指出肺脹與痰飲、瘀血相關。故治療AECOPD常常加以活血化瘀之藥。劉香玉等使用由苓桂術甘湯、桂枝茯苓丸及二陳湯加減組成的化痰截哮湯聯合西醫(yī)常規(guī)治療AECOPD證屬痰瘀伏肺證患者,能顯著降低CRP、PCT水平及改善臨床證候積分,提示化痰截哮湯具有減輕患者急性炎癥反應的作用[24]。史捷等研究發(fā)現,使用清肺化痰逐瘀湯可以顯著升高患者CD4+T淋巴細胞水平、CD4+/CD8+比值及降低CD8+T淋巴細胞水平,分析認為清肺化痰逐瘀湯具有調節(jié)細胞免疫功能的作用[25]。張念等使用自擬化痰活血降氣方治療AECOPD,結果顯示化痰活血降氣方能降低患者痰液及血清中IL-8、轉化生長因子-β1(TGF-β1)、單核細胞趨化蛋白-1(MCP-1)的濃度,提示化痰活血降氣方具有降低患者局部及全身的炎癥因子水平,改善炎癥反應,減少氣道重塑及緩解氣道阻塞[26]。劉強等將63例AECOPD患者分為治療組與對照組,對照組采用西醫(yī)治療,治療組使用血府逐瘀湯加味聯合西醫(yī)治療,通過觀察治療后兩組臨床療效、血氣指標、肺功能及凝血功能等變化,結果顯示治療組上述觀察指標均明顯優(yōu)于對照組[27]。

      2.2 其他中醫(yī)治療方法

      除了中藥湯劑外,COPD的中醫(yī)治療方法還有很多,如穴位貼敷、耳穴壓豆、針灸、皮內針、穴位注射等。穴位貼敷、耳穴壓豆均為中醫(yī)外治法,具有操作便捷、用藥安全、簡單易學、療效確切等優(yōu)點。穴位貼敷是將藥物貼敷于人體穴位或患處,一是刺激穴位,經過經絡的傳導,調節(jié)臟腑之氣血陰陽,二是使藥物的有效成分可以直接作用于人體經絡而發(fā)揮藥效。中醫(yī)認為耳郭與軀體、臟腑有著密切關系,刺激臟腑相對應的耳穴有助于調節(jié)臟腑的生理機能,達到防治疾病的目的。有研究報道在常規(guī)西醫(yī)治療基礎上聯合穴位貼敷、耳穴壓豆治療能顯著改善患者臨床癥狀、體征,改善患者肺功能及提高生活質量[28]。溫針灸具有溫經通脈、行氣活血的作用,臨床常用于治療寒凝血瘀型病證或虛寒性病證等,具有良好的臨床療效。謝芳等通過隨機對照研究發(fā)現溫針灸治療COPD(痰濁壅肺證)可顯著提高療效,并能較好地改善患者肺功能[29]。皮內針療法是指以特制的小型針具固定于腧穴的皮內或皮下,進行較長時間埋藏的一種針灸方法,又稱埋針療法。金在艷等研究發(fā)現皮內針治療AECOPD伴焦慮抑郁患者,能明顯改善患者呼吸困難等臨床癥狀,并有效緩解患者焦慮抑郁情緒[30]。穴位注射又稱“水針療法”,根據所患疾病,選擇合適藥物和穴位,將小劑量藥物注入穴位,施展針刺手法,充分發(fā)揮穴位、針刺、藥物對疾病的綜合作用,達到防治疾病的目的。李文建的研究發(fā)現通過足三里穴位注射喘可治注射液治療AECOPD,臨床療效顯著,能明顯改善患者臨床癥狀及體征,提高患者免疫力,并且可以減輕炎癥反應[31]。

      3 總結與展望

      AECOPD目前的西醫(yī)治療方法主要為藥物治療(支氣管擴張劑、糖皮質激素、抗菌藥物等)與呼吸支持療法(氧療、機械通氣等)。但西醫(yī)現有的治療藥物與方法以治標為主,僅能緩解AECOPD臨床癥狀及短期內控制病情,部分患者也存在療效不佳,并常見藥物不良反應多、患者依從性差、遠期易出現抗生素耐藥等問題[32-34]。在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上聯合中醫(yī)藥治療AECOPD能顯著提高臨床療效,一定程度上減少了西藥的用量及避免了不必要的機械通氣;中醫(yī)藥療法的作用機制包括調節(jié)免疫功能、減輕炎癥反應等,但具體分子調節(jié)通路目前尚不明確,希望能夠建立相關動物模型,結合臨床,利用現代醫(yī)學的研究方法進行深入探究。同時中醫(yī)藥防治AECOPD的臨床文獻資料多為經驗總結或單個中心研究,并且多數中醫(yī)藥臨床實驗研究難以重復,不利于對AECOPD的臨床研究及治療水平的提高,今后應不斷完善AECOPD辨證標準及療效判定方法體系,增加多中心的研究方案,逐步提高中醫(yī)對AECOPD發(fā)病機制的認識及改進辨證治療方法。

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