未服藥抑郁癥患者反芻思維與抑郁嚴(yán)重程度及執(zhí)行功能的相關(guān)性研究

周俊，謝麗琴，李春旺，廖愛軍，陳曉崗*

本文創(chuàng)新點(diǎn)及局限性：

創(chuàng)新點(diǎn)：（1）本文對(duì)未服用抗抑郁藥抑郁癥患者的反芻思維及執(zhí)行功能進(jìn)行了探索，排除了藥物對(duì)反芻思維和執(zhí)行功能的影響。（2）本文的研究對(duì)象為確診為抑郁癥的患者，國(guó)內(nèi)研究主要集中在正常人群。（3）本文發(fā)現(xiàn)抑郁發(fā)作期患者的反芻思維與抑郁程度呈正相關(guān)，與執(zhí)行功能呈負(fù)相關(guān)，為降低抑郁患者的認(rèn)知功能損害提供了治療和干預(yù)的思路。

局限性：（1）納入的樣本量較小。（2）選擇樣本集中在一個(gè)醫(yī)院，可能導(dǎo)致樣本選擇偏倚。在今后的研究中，還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，驗(yàn)證本研究結(jié)果。

抑郁癥以顯著而持久的情感低落為主要特征，常伴有一定程度的認(rèn)知改變。在我國(guó)，抑郁障礙所致傷殘調(diào)整壽命年占精神、神經(jīng)發(fā)育及物質(zhì)使用障礙中的比重最大，給家庭、社會(huì)帶來(lái)巨大壓力。認(rèn)知損害已經(jīng)被證明是抑郁癥患者工作殘疾最重要的原因之一［1］。如何降低抑郁癥患者的認(rèn)知損害，恢復(fù)其社會(huì)功能是近年來(lái)學(xué)者們關(guān)注的重要問題之一。Nolen-Hoeksema提出“反芻思維”這一概念，將其定義為個(gè)體持續(xù)、被動(dòng)地聚焦于負(fù)性的自我相關(guān)信息［2］，作為一種無(wú)意義的思維模式，反芻思維很難控制和停止。國(guó)外已有研究表明，反芻思維是抑郁的重要病理表現(xiàn)，并且與抑郁的嚴(yán)重程度及認(rèn)知功能均有關(guān)系［3-4］。執(zhí)行功能是認(rèn)知功能的重要組成部分，指在完成復(fù)雜認(rèn)知任務(wù)時(shí)，個(gè)體對(duì)認(rèn)知過(guò)程進(jìn)行協(xié)調(diào)，以保證認(rèn)知系統(tǒng)以靈活優(yōu)化的方式實(shí)現(xiàn)特定目標(biāo)的一般性控制。在我國(guó)，研究反芻思維的文獻(xiàn)主要集中在正常人群［5-6］，對(duì)于反芻思維與抑郁癥患者的執(zhí)行功能之間的關(guān)系研究較少。本研究旨在探討排除藥物影響之后，抑郁癥患者反芻思維與執(zhí)行功能之間的關(guān)系，為降低抑郁癥患者的認(rèn)知損害、恢復(fù)患者的社會(huì)功能提供新的干預(yù)思路。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法選取2017年9月—2019年4月在中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院精神科就診的未服用抗抑郁藥物的抑郁癥患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合國(guó)際疾病與分類第10版（ICD-10）抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；（2）漢密爾頓17項(xiàng)抑郁量表［8］評(píng)分＞17分；（3）初中及以上文化程度；（4）自起病以來(lái)未接受精神科藥物或物理治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦外傷史及腦器質(zhì)性疾??；（2）物質(zhì)濫用史。納入研究前患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料問卷 采用自行編制的一般資料問卷進(jìn)行調(diào)查，包括性別、年齡、婚姻狀況、受教育年限。

1.2.2 反芻思維量表 本研究采用韓秀等［9］修訂的中文版反芻思維量表（Ruminative Responses Scale，RRS），共22個(gè)條目，分為癥狀反芻、強(qiáng)迫思考、反省思考3個(gè)維度，采用Likert四級(jí)評(píng)分，得分越高，反芻思維越嚴(yán)重。該量表在中國(guó)人群中應(yīng)用的Cronbach'sα系數(shù)為0.84～0.85，具有較好的信效度［10-11］。

1.2.3 威斯康星卡片分類測(cè)驗(yàn)（Wisconsin Card Sorting Test，WCST） 本研究使用湖南長(zhǎng)沙日日新軟件公司編寫的WCST軟件評(píng)估患者的執(zhí)行功能，測(cè)驗(yàn)在電腦上完成，共包括4張刺激卡和128張應(yīng)答卡，分別依據(jù)顏色、形狀、數(shù)量進(jìn)行分類，被試者根據(jù)自己的理解完成測(cè)試。軟件共記錄總應(yīng)答數(shù)、錯(cuò)誤應(yīng)答數(shù)、正確應(yīng)答數(shù)等16個(gè)指標(biāo)，WCST單獨(dú)使用時(shí)常評(píng)估被試者的執(zhí)行功能［12］。本研究主要對(duì)總應(yīng)答數(shù)、錯(cuò)誤應(yīng)答數(shù)、持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)、正確應(yīng)答數(shù)、隨機(jī)錯(cuò)誤數(shù)和完成分類數(shù)6個(gè)指標(biāo)進(jìn)行分析，其中總應(yīng)答數(shù)為完成6個(gè)分類所用的應(yīng)答數(shù)，其值范圍為60～128；錯(cuò)誤應(yīng)答數(shù)，即不符合所要求應(yīng)對(duì)原則的所有應(yīng)答，正常值≤45。隨機(jī)錯(cuò)誤數(shù)即總錯(cuò)誤數(shù)與持續(xù)性錯(cuò)誤數(shù)之差，正常值≤24，高分提示注意力不集中［13］。持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)是指在分類標(biāo)準(zhǔn)變化后，被試者不能及時(shí)調(diào)整，仍繼續(xù)按原來(lái)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類，出現(xiàn)連續(xù)應(yīng)答錯(cuò)誤的個(gè)數(shù)，可反映定勢(shì)轉(zhuǎn)換和執(zhí)行控制功能。正確應(yīng)答數(shù)為到測(cè)試結(jié)束為止正確的應(yīng)答（符合所要求應(yīng)對(duì)原則的所有應(yīng)答）數(shù)目；分類數(shù)是到測(cè)試結(jié)束為止一共完成的分類數(shù)，其值范圍為0～6，分類數(shù)下降表示患者分類主動(dòng)性下降、多樣性概念困難［14］。

1.2.4 漢密爾頓17項(xiàng)抑郁量表 漢密爾頓17項(xiàng)抑郁量表共有17個(gè)條目，得分越高，抑郁程度越重［8］。

1.3 質(zhì)量控制 課題組成員調(diào)查前予以統(tǒng)一培訓(xùn)，采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)進(jìn)行測(cè)試，完成本問卷調(diào)查及測(cè)試需要15～20 min。問卷采用面對(duì)面訪談的方式進(jìn)行調(diào)查，有問題及時(shí)與患者溝通，無(wú)無(wú)效問卷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)資料由專人用SPSS 16.0軟件錄入，經(jīng)邏輯糾錯(cuò)后，采用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)數(shù)表示；計(jì)量資料采用（±s）表示；采用Pearson 相關(guān)分析探討反芻思維與抑郁嚴(yán)重程度、執(zhí)行功能的相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共調(diào)查未服藥物抑郁癥患者116例，其中男46例（39.7%），女70例（60.3%）；年齡16～40歲，平均（23.4±5.3）歲；婚姻狀況：未婚91例（78.5%），已婚18例（15.5%），離婚7例（6.0%）；受教育年限7～19年，平均（12.7±2.7）年。

2.2 未服藥抑郁癥患者反芻思維與抑郁嚴(yán)重程度相關(guān)性分析 反芻思維總分37～85分，平均（64.1±12.5）分；癥狀反芻維度得分20～48分，平均（35.9±7.6）分；強(qiáng)迫思考維度得分9～20分，平均（14.8±3.0）分，反省思考維度得分6～20分，平均（13.4±4.0）分；抑郁總分18～36分，平均（23.3±5.1）分。未服藥抑郁癥患者抑郁得分與反芻思維總分（r=0.480，P＜0.001）、反省思考維度得分（r=0.688，P＜0.001）呈正相關(guān)，與癥狀反芻維度得分（r=0.177，P=0.065）、強(qiáng)迫思考維度得分（r=0.152，P=0.127）不具有線性相關(guān)關(guān)系。

2.3 未服藥抑郁癥患者反芻思維與執(zhí)行功能的相關(guān)性 WCST總應(yīng)答數(shù)：75～128，平均（108.8±19.2）；錯(cuò)誤應(yīng)答數(shù)：15～105，平均（51.7±23.1）；持續(xù)錯(cuò)誤 數(shù)：0～96， 平 均（34.4±20.8）；正確應(yīng)答數(shù)：23～70， 平均（57.1±6.9）； 隨機(jī)錯(cuò)誤數(shù)：4～36，平均（17.3±6.7）；完成分類數(shù)：2～6，平均（5.5±0.8）。未服藥抑郁癥患者反芻思維與WCST總應(yīng)答數(shù)（r=0.278，P=0.004）、錯(cuò)誤應(yīng)答數(shù)（r=0.329，P=0.001）、持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)（r=0.311，P=0.001）呈正相關(guān)，與完成分類數(shù)（r=-0.299，P=0.002）呈負(fù)相關(guān)，與正確應(yīng)答數(shù)（r=-0.001，P=0.991）、隨機(jī)錯(cuò)誤數(shù)（r=0.185，P=0.057）不具有線性相關(guān)關(guān)系。

3 討論

3.1 未服藥抑郁癥患者反芻思維得分較高，與抑郁得分呈正相關(guān) 本研究中未服藥抑郁癥患者的反芻思維總分（64.1±12.5）分，高于我國(guó)大學(xué)生的反芻思維得分（43.30～43.80 分）［6，11］，職業(yè)女性反芻思維得分（41.2分）［5］，農(nóng)村留守初中生反芻思維得分（48.5分）［15］，也高于現(xiàn)有的慢性抑郁癥且正在治療的患者反芻思維得分（48.8分）［16］。

反芻思維的產(chǎn)生與大腦活動(dòng)密切相關(guān)，功能核磁共振在精神病學(xué)研究中的應(yīng)用一定程度上解釋了大腦結(jié)構(gòu)與反芻思維的關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)，大腦內(nèi)側(cè)前額、后扣帶回/前楔葉、雙側(cè)外側(cè)顳葉、雙側(cè)海馬等腦區(qū)活動(dòng)呈一致性，學(xué)者們將其歸入一個(gè)網(wǎng)絡(luò)，即默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)（DMN），該網(wǎng)絡(luò)在自由想象、回顧過(guò)去、自我指示性思維時(shí)會(huì)激活［17］，這些思維正是反芻思維的表現(xiàn)形式。現(xiàn)有的研究結(jié)果表明，反芻思維的產(chǎn)生與DMN活動(dòng)增高密切相關(guān)［18］。抑郁癥患者的DMN活動(dòng)異常增加［19］，提供了抑郁癥患者反芻思維增高的生物學(xué)基礎(chǔ)。本研究結(jié)果顯示，未服藥抑郁癥患者反芻思維得分較高，與抑郁得分呈正相關(guān)，且高于普通人群和正在接受治療的患者［5-6，11，15-16］。

3.2 未服藥抑郁癥患者反芻思維與執(zhí)行功能相關(guān)執(zhí)行功能是認(rèn)知功能的重要組成部分，研究認(rèn)為執(zhí)行功能包含了3個(gè)成分：抑制、工作記憶的更新和定勢(shì)轉(zhuǎn)換［20］。WCST是檢驗(yàn)執(zhí)行功能的經(jīng)典范式，反映了工作記憶、注意、執(zhí)行控制等多種認(rèn)知能力。測(cè)驗(yàn)指標(biāo)中總應(yīng)答數(shù)、錯(cuò)誤應(yīng)答數(shù)、持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)、正確應(yīng)答數(shù)、隨機(jī)錯(cuò)誤數(shù)和完成分類數(shù)指標(biāo)穩(wěn)定性較高［21］。本研究結(jié)果顯示，WCST中的總應(yīng)答數(shù)、完成分類數(shù)、錯(cuò)誤應(yīng)答數(shù)、持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)均與反芻思維相關(guān)，表明反芻思維越嚴(yán)重的患者，執(zhí)行功能損害也越嚴(yán)重。SCHWERT等［22］對(duì)62例正在服用抗抑郁藥物的抑郁癥患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，相對(duì)低反芻思維組，高反芻思維得分組（≥40分）患者的執(zhí)行功能損害更加嚴(yán)重，本研究結(jié)果與之相同。

抑郁癥患者的反芻思維與認(rèn)知損害互為因果，形成惡性循環(huán)。一方面，反芻思維占用患者的認(rèn)知資源，注意力受到損害，使患者無(wú)法專注于當(dāng)下的任務(wù)。PHILIPPOT等［23］認(rèn)為，反芻思維導(dǎo)致的認(rèn)知資源耗竭會(huì)導(dǎo)致執(zhí)行功能下降。PETERS等［24］發(fā)現(xiàn)反芻思維中的反省思考會(huì)對(duì)患者的工作記憶造成干擾。當(dāng)患者專注于自身的感受，反復(fù)思考自己為什么會(huì)這樣的時(shí)候，這種反芻思維會(huì)占用大量注意資源，降低了個(gè)體專注處理任務(wù)的能力，導(dǎo)致執(zhí)行功能下降。另一方面，執(zhí)行功能中的抑制和定勢(shì)轉(zhuǎn)換能力受損也加重了患者的反芻思維。抑制功能在加重和維持反芻思維中起著重要的作用：當(dāng)完成一個(gè)認(rèn)知任務(wù)時(shí)，認(rèn)知中的抑制功能能夠防止無(wú)關(guān)的信息和內(nèi)部思緒進(jìn)入意識(shí)層面，保證認(rèn)知任務(wù)的高效完成。有研究顯示，緩解期的抑郁癥患者的執(zhí)行功能尤其是抑制功能仍未恢復(fù)，表明執(zhí)行功能可能是抑郁癥患者的生物學(xué)標(biāo)志物之一［25］。COHEN等［26］認(rèn)為因?yàn)閷?duì)工作記憶的抑制下降，很可能導(dǎo)致個(gè)體沉浸于先前被忽略的信息，很難對(duì)當(dāng)前任務(wù)做出迅速的反應(yīng)。當(dāng)面對(duì)負(fù)性刺激時(shí)，損害的抑制能力降低使患者很難從負(fù)性情緒中擺脫，進(jìn)一步加重反芻思維和低落情緒，形成惡性循環(huán)［27］。而執(zhí)行功能中的定勢(shì)轉(zhuǎn)換損害可導(dǎo)致個(gè)體很難從一種思維模式轉(zhuǎn)換到另一種思維模式，更容易陷入到一系列的重復(fù)思考中，導(dǎo)致反芻思維［28］。但AKER等［29］對(duì)85例曾有抑郁發(fā)作史、目前處于緩解期的女性進(jìn)行研究，提出了不同的結(jié)果，該類人群反芻思維得分較高，為（53.6±11.7）分，但是執(zhí)行功能相對(duì)完整，且反芻思維與執(zhí)行功能沒有相關(guān)性。提示在抑郁的不同時(shí)期，反芻思維和執(zhí)行功能的關(guān)系可能出現(xiàn)變化，在今后的研究中可以進(jìn)一步研究抑郁緩解期二者之間的關(guān)系及發(fā)生機(jī)制。

綜上所述，抑郁發(fā)作期患者的反芻思維與抑郁嚴(yán)重程度及執(zhí)行功能相關(guān)，給抑郁癥患者的治療干預(yù)提供了新的思路，如可以嘗試通過(guò)干預(yù)患者的反芻思維以降低抑郁癥患者的癥狀及認(rèn)知損害。

作者貢獻(xiàn)：周俊進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文；周俊、陳曉崗進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；周俊、謝麗琴、李春旺、廖愛軍進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；周俊、李春旺、廖愛軍進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；謝麗琴、陳曉崗進(jìn)行論文的修訂；陳曉崗負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。