辨證論治的發(fā)生與演進(jìn)

孟慶云

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

辨證論治是中醫(yī)醫(yī)生以其疾病證候概念，運(yùn)用科學(xué)理論及業(yè)務(wù)經(jīng)驗(yàn)、診療技術(shù)和人文規(guī)范、素養(yǎng)的臨床操作體系。形成辨證論治的原因有三：一是中醫(yī)理論是辨證的，二是受《周易》理論觀念和思維方式的影響，三是任其所宜的方法論。

中醫(yī)理論本身具有辨證的特征，在援用以治病時(shí)就得順理而辨之。如治咳，《素問·咳論》講“五臟六腑皆令人咳”，不是把咳嗽定位于某一臟某一腑，因之論治也要從五臟從六腑來辨知。又如關(guān)于痹癥，《素問·痹論》言：“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗分安C(jī)十九條”認(rèn)為，“諸寒收引皆屬于腎。”寒和收引也是痹癥的特征，除以風(fēng)、寒、濕辨證外還可從腎論治。當(dāng)代朱良春先生據(jù)此創(chuàng)立益腎蠲痹丸治療痹癥。

辨證論治的理論觀念和思維方式啟契于《周易》。臨床對(duì)疾病認(rèn)知是“開而當(dāng)名，辨物正言”的“辨”。辨證論治所持的醫(yī)學(xué)觀是“天人合一”“動(dòng)態(tài)觀”及至“貴時(shí)取中”皆導(dǎo)源于《周易》?！断缔o》最早提出“三才”之論，又言“變動(dòng)不居”“以動(dòng)者尚其變”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》繼此而言“成敗倚伏生乎動(dòng)，動(dòng)而不已則變作矣”(《素問·六微旨大論》)。辨證論治重時(shí)間、講四時(shí)和“取中”的思想，發(fā)揮于《系辭》的“六爻相雜，唯其時(shí)務(wù)也”“藏器在身，待時(shí)而動(dòng)”和“之易行乎其中矣”。而辨證論治最普適的思維方式“效”“法式撿押”則起自“六爻也者，效此者也”。以此看古人“醫(yī)者易也”之說不謬。

辨證論治是從解決病證之治的問題出發(fā)，而非以推理論證為主旨，其論治之要在于選擇，以此其論治采用《周禮·考工記》的“順其所宜”，即古代方法論的“宜物”方法。這在《靈樞·九針十二原》中稱為“任其所宜”。醫(yī)者沿著“路徑依賴”的思維慣性，知其病證后立法、選方、議藥、選穴均是如此。

辨證論治的發(fā)展，經(jīng)過古代的隨機(jī)治療對(duì)癥治療以后，經(jīng)《黃帝內(nèi)經(jīng)》的奠基，到東漢·張仲景以理法方藥一線貫穿，確立辨證論治。后經(jīng)金元醫(yī)家對(duì)病機(jī)辨證的發(fā)展，有諸多流派體系和多種治療手段的豐富，進(jìn)變?yōu)楝F(xiàn)代轉(zhuǎn)型期。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》證治有多種模式，然其應(yīng)用時(shí)都要“辨”，以此奠定了辨證論治的思維方向。最早甲骨文記載了用火和針砭為治，《五十二病方》中用方已有辨的思考。《黃帝內(nèi)經(jīng)》的多種模式及不同治法和穴位都與人的整體和更大的整體天地聯(lián)系著，有從病有從證，也有從經(jīng)脈或以穴位為始端而論及者。已經(jīng)有數(shù)種癥狀體征組合而有命名的證候了，如“中氣不足”“厥逆”“髓海不足”等，但病或證在為治時(shí)尚無明確統(tǒng)一的邏輯結(jié)構(gòu)。

張仲景的《傷寒雜病論》揭橥了辨證論治的確立，并以精辟的“平脈辨證”四字概括之。其《傷寒例》中以“熱病證候”首次提出“證候”一詞。張仲景在辨證時(shí)講脈證，脈居證之前，因脈是“效象形容”(《平脈法》)，既通過脈的信息(首先看病家之脈氣和無氣的效象程度)，每一條是一個(gè)獨(dú)立的經(jīng)驗(yàn)案例，有理法方藥邏輯的一致而貫通，故張仲景先師囑王叔和“為子條記，傳于賢人”。并模擬六爻六經(jīng)之意概括病證演進(jìn)的6個(gè)階次，因“兼三才而兩之”，包含了天與人。因?yàn)槿说淖C候是天人合一的表現(xiàn)，所以六經(jīng)之為證既是分證又是辨證，每部分的首條是該經(jīng)的提綱?！秱s病論》采用《周禮·考工記》的工程技術(shù)思維方法，當(dāng)處理復(fù)雜病證時(shí)治有先后緩急，選加方藥講求套路、分流為治等。這些都是中國(guó)科學(xué)技術(shù)講天人觀、重實(shí)用應(yīng)用辨證邏輯和以系統(tǒng)為據(jù)用套路的思路特點(diǎn)。“證候”一詞，王叔和《脈經(jīng)序》說“聲色證候，靡不賅備”。唐·王冰《素問注》說：“量病證候，適事用之”。張仲景以創(chuàng)立之功對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》首次突破并為后世繼承。

辨證論治發(fā)展的第二次高峰是金元醫(yī)家時(shí)代，以劉完素為代表，劉河間、易水兩派以四大家稱著，也包括成無己和南宋的陳無擇，其特點(diǎn)是開創(chuàng)了病機(jī)辨證。病機(jī)辨證的切入，突破了“有是證，用是方”的矩框，臨床無是證而合病機(jī)者也可用其方。正如明·王應(yīng)震所言：“見痰休治痰，見血休治血，無汗不發(fā)汗，有熱莫攻熱，喘生勿耗氣精遺勿止?jié)保鰯U(kuò)了治法思路和靈活性，是為異病同治。病機(jī)辨證還引發(fā)了對(duì)病證起因判斷觀念的轉(zhuǎn)變。往時(shí)認(rèn)為熱病皆夫傷寒之類，而據(jù)病機(jī)中火熱為病者多，向火熱之為病考慮，逐漸發(fā)展起溫病的辨證體系。主要有葉天士為代表的溫?zé)崤捎眯l(wèi)生營(yíng)血辨證；有吳又可、余師愚為代表的溫疫派，主張開達(dá)膜原，辟穢化濁，表里雙解，用達(dá)原飲清瘟敗毒飲；還有以楊栗山為代表的傷寒溫病學(xué)派，以調(diào)節(jié)氣化之升降出入為主治用升降散。從金元到清季，辨證論治的又一次突破，創(chuàng)造了新理論和新的治療方法。

醫(yī)家不斷沿著張仲景的理路來概括“平脈辨證”的全過程。最早有南宋·陳無擇者，在其所著《三因方》中，用“因病以辨證，隨證以施治”10個(gè)字來統(tǒng)括之。按簡(jiǎn)易大易從簡(jiǎn)的趨勢(shì)，后世醫(yī)家不斷將此10字化簡(jiǎn)為4字句。明·徐春圃在《古今醫(yī)統(tǒng)》中簡(jiǎn)為“因病施治”；明·周之干在《慎齋遺書》中稱為“辨證施治”；張介賓在《景岳全書》中謂為“診病施治”；清·徐靈胎在《醫(yī)學(xué)源流論》中稱為“見證施治”；至清中有醫(yī)家陳惠民和章虛谷分別在其著作《證治新義》《醫(yī)門棒喝》中使用了“辨證論治”一詞，由是而為醫(yī)界所習(xí)用。

清末民初至今，辨證論治進(jìn)入了轉(zhuǎn)型期。一是“辨”的對(duì)象展擴(kuò)為辨證加上診病，即通言之“辨證與辨病”相結(jié)合，這就使傳統(tǒng)的辨證思維復(fù)雜化了。辨證是判別辨的思維方式，而“辨病”準(zhǔn)確地說應(yīng)該叫做“診病”，引進(jìn)了西醫(yī)學(xué)的歸納思維方式。二是特異性辨證內(nèi)容的增多(或者稱為特征值)，使辨證論治成為規(guī)范性與特異辨證的統(tǒng)一體。三是吸收和引進(jìn)了西醫(yī)學(xué)所用乃至現(xiàn)代多種學(xué)科技術(shù)于臨床診治中，發(fā)展起微觀辨證和影像學(xué)辨證等，使辨的內(nèi)容更加豐富。辨證與診病相結(jié)合是建立一個(gè)中醫(yī)理論框架中吸納了西醫(yī)病的概念，可堪為中西醫(yī)結(jié)合的一種形式?？梢哉f，中西醫(yī)結(jié)合是由辨證論治的發(fā)展開始，是理論的補(bǔ)充和診治方法的豐富，大大增益了辨證論治的能力和普適性。發(fā)展為病證結(jié)合的多態(tài)體，是辨證論治第三次突破的標(biāo)志。羅素說：生命的意義在于多態(tài)，這也是辨證論治的發(fā)展前景和價(jià)值所在。