局部枸櫞酸抗凝在高危出血風險患者血液凈化治療中的應用

陳松華

（鹽城市大豐人民醫(yī)院 江蘇 鹽城 224100）

血液凈化，即透析治療，是臨床上對慢性腎衰竭疾病常用治療手段，治療過程中抗凝的實施是確保其安全順利進行的關(guān)鍵所在，而肝素、低分子肝素為目前最普遍應用的抗凝劑[1]。但是，對于部分圍術(shù)期高危出血、有嚴重出血傾向、合并出血的患者而言，接受肝素抗凝可能會使其出血情況加重，效果不理想。局部枸櫞酸抗凝具有確切的體外抗凝效果，不會有體內(nèi)抗凝作用產(chǎn)生，可對出血并發(fā)癥有效預防，其抗凝效果更加理想。

1.資料與方法

1.1 一般資料

研究時間：2016年8月－2019年8月，所選對象：我院血液科收治的64例有高危出血風險行血液凈化治療患者，分組方式：隨機數(shù)字表法，組數(shù)：共兩組（32例/組）。研究組：男19例、女13例，年齡19～76歲，平均（47.58±9.56）歲，；對照組：男性患者18例、女性14例，年齡范圍20～77歲，均數(shù)（48.57±9.53）歲。把兩組的基本信息作比較，發(fā)現(xiàn)結(jié)果沒有顯著差異（P＞0.05），具可比性。

1.2 抗凝方法

對照組：給予肝素抗凝。開始血濾，將肝素輸入患者的動脈端，0.5～1mg/kg為首次使用劑量，后予以0.05～0.1mg/（kg·h）的追加，按時ACT（活化凝血時間）監(jiān)測，2～4h/次，以具體情況為根據(jù)進行肝素量調(diào)整，上機后的ACT要保持在上機前的1.5～2.5倍。置換液（配方：濃度為10%的10ml氯化鉀、3000ml生理鹽水、10%的30ml氯化鈣溶液、10%的3.2ml硫酸鎂、5%的100ml葡萄糖溶液）的速度應保持在3000ml/h，有電解質(zhì)水平為根據(jù)，對置換液濃度適當調(diào)整，于靜脈壺處實施濃度為5%的250ml碳酸氫鈉輸入（速度維持在180ml/h），并以所得血氣結(jié)果為依據(jù)進行適當輸注速度調(diào)整。

研究組：實施局部枸櫞酸抗凝。首先選出血液保存液備用（每袋600ml，其中含有14.7g的葡萄糖、12.3g的枸櫞酸鈉、4.8g的枸櫞酸），血濾機管道用生理鹽水預沖，完成后同枸櫞酸液連接，開始治療，期間實施輸液泵配備，以便對枸櫞酸的輸入速度有效控制。于枸櫞酸自濾器前泵入（泵入速度應是血流值的1.2～1.5倍），若為150ml/min的流量，則要保持180～225ml/h的櫞酸泵入速度。自靜脈端對患者進行濃度為10%的葡萄糖酸鈣補充，選櫞酸泵入速度的8%左右確定為原液最初泵入量，若櫞酸泵入速度為200ml/h，則16ml/h便為葡萄糖酸鈣泵入速度。期間要對患者的血氣、電解質(zhì)水平嚴格監(jiān)測，以濾器后鈣離子濃度監(jiān)測結(jié)果為依據(jù)，進一步櫞酸速度合理調(diào)整，并予以外周靜脈（或體內(nèi)動脈）鈣離子維持（1.0～1.2mmol/L），以及體外濾器后鈣離子維持（0.25～0.45mmol/L）。

1.3 觀察指標

觀察對比兩組患者上機后出血、濾器更換時出血的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS24.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

研究組的上機后出血發(fā)生率、濾器更換時出血發(fā)生率較對照組低（P＜0.05），見表。

表 兩組患者的上機后出血率及濾器更換時出血發(fā)生率比較［n（%）］

3.討論

局部枸櫞酸抗凝的應用原理為：經(jīng)與血漿中的鈣離子形成絡合物，對凝血途徑加以阻斷，從而使抗凝作用有效發(fā)揮[2]，這種作用具有可逆性，若有充足鈣離子加入，機體內(nèi)便會恢復正常的凝血功能，在停止枸櫞酸輸入約30min后便可徹底代謝，讓枸櫞酸根濃度、鈣離子水平恢復到正常范圍內(nèi)。枸櫞酸相比于肝素，既有良好的局部抗凝作用又存在明顯的生物相容性，可有效血小板、白細胞下降預防，起到黏附因子表達抑制作用，當鈣離子降低后便會對補體激活加以抑制，進而使生物相容性有所改。同時，枸櫞酸不會讓全身抗凝血作用產(chǎn)生，誘發(fā)血小板減少的可能性較小，因此很大程度上降低了患者全身出血的風險。除此之外，應用局部枸櫞酸抗凝治療，患者血液中的枸櫞酸要么是已被透析器所清除，要么就是因較小輸入量，參與到體內(nèi)的三羧酸循環(huán)，短時間內(nèi)被直接代謝成了碳酸氫根，所以患者體內(nèi)的鈣離子濃度可始終維持在正常范圍內(nèi)，不會有體內(nèi)抗凝作用發(fā)生[3]。根據(jù)本次研究結(jié)果顯示，實施局部枸櫞酸抗凝后，高危出血風險行血液凈化治療患者的機后出血、濾器更換時出血發(fā)生率相比肝抗凝更低，說明該抗凝方法的應用效果更明顯，安全性更高，可起到有效出血預防作用。

綜上所述，對高危出血風險給予血液凈化治療患者實施局部枸櫞酸抗凝，能夠有效降低出血發(fā)生風險，安全性高，值得應用。