前列腺癌根治術(shù)和術(shù)后輔助治療

孫家各

前列腺癌根治性切除術(shù)有傳統(tǒng)的開放性前列腺癌根治術(shù)及腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)，以及更先進(jìn)的機(jī)器人輔助腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)。腹腔鏡的優(yōu)勢是損傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等，但手術(shù)操作比較復(fù)雜，目前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院已經(jīng)開展。

手術(shù)適應(yīng)征和禁忌癥

要考慮到患者腫瘤分期、預(yù)期壽命、健康情況。腫瘤局限在前列腺內(nèi)（T1、T2期），根治手術(shù)效果較好。腫瘤突破前列腺、侵犯盆腔（T3、T4期）、血PSA》20納克/毫升、Cleason評分》8分，術(shù)后需要輔助放療或輔助內(nèi)分泌治療。預(yù)期壽命大于10年，可選擇根治術(shù)。但70歲以上患者手術(shù)并發(fā)癥越多。前列腺癌患者多為高齡男性，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率與身體狀況密切相關(guān)。只有身體狀況良好，沒有心肺疾病的患者才適合根治術(shù)治療。

患者有顯著增加手術(shù)危險(xiǎn)性的疾病，如嚴(yán)重的心血管疾病、肺功能不良、嚴(yán)重出血傾向、血液凝固性疾病、骨及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、預(yù)期壽命不足10年，不適于根治術(shù)治療。

手術(shù)方法

國內(nèi)推薦開放式恥骨后前列腺癌根治術(shù)和腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)，有條件的可開展機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治手術(shù)。切除范圍包括前列腺、精囊、部分輸精管。至于淋巴結(jié)清掃目前還存在爭議，一般認(rèn)為低危局限性前列腺癌不建議行盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，對中高危前列腺癌行擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，包括髂外、髂內(nèi)、閉孔淋巴結(jié)，有人提出還應(yīng)清掃至髂總與輸尿管交叉處以及包括髂前淋巴結(jié)。對于術(shù)前有勃起功能的低危早期前列腺癌患者可嘗試行保留勃起神經(jīng)手術(shù)，對T2a、T3a部分患者術(shù)中可選擇保留單側(cè)神經(jīng)。切除上述器官后重建膀胱頸，將膀胱與尿道吻合。

一旦確診為前列腺癌并符合根治手術(shù)條件患者應(yīng)采取根治術(shù)。接受經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢者應(yīng)等待6～8周，可能降低手術(shù)難度和減少并發(fā)癥。接受經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)者應(yīng)等待12周再行手術(shù)。

術(shù)后并發(fā)癥

主要并發(fā)癥是嚴(yán)重出血、直腸損傷、勃起功能障礙、尿失禁、膀胱尿道吻合狹窄、深靜脈血栓、淋巴囊腫、尿瘺、肺栓塞等，圍手術(shù)期死亡率小于2%。腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)還可能出現(xiàn)沿切口種植轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)開腹手術(shù)、氣體栓塞、高碳酸血癥、繼發(fā)性出血等并發(fā)癥。

術(shù)后放療和其他治療

術(shù)后病理提示高?；蛘咔芯夑栃曰颊撸枰o助放療。如果血PSA未降為較低水平或者升高，需要挽救性放療。放療劑量一般是50～70格瑞。副作用有尿頻、尿急、血尿、腹脹、腹痛、便血、皮膚破潰等放射性炎癥表現(xiàn)，一般放療結(jié)束數(shù)周后上述癥狀基本消失。晚期毒副作用最明顯的是直腸出血，嚴(yán)重影響生活，但需外科治療的便血發(fā)病率不足1%。同時(shí)可增加膀胱癌及直腸癌風(fēng)險(xiǎn)。放療的不良反應(yīng)與單次劑量、總劑量、放射方案和照射體積有關(guān)。開展適形放療及調(diào)強(qiáng)適形放療后，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低。特別是應(yīng)用圖像引導(dǎo)放療后，嚴(yán)重的不良反應(yīng)極少出現(xiàn)。

術(shù)后每3個(gè)月復(fù)查血PSA，如果PSA逐漸升高，連續(xù)2次超過0.2納克/毫升，需要內(nèi)分泌治療，即雄性激素阻斷治療。目前認(rèn)為盡早開始雄性激素阻斷治療，雖然對前列腺癌特異性死亡無顯著影響，但可以降低臨床轉(zhuǎn)移的發(fā)生率。比較常用的是比卡魯胺、戈舍瑞林等，可配合阿比特龍?jiān)黾盈熜А？梢詥嗡幹委?，也可以?lián)合治療。但平均18個(gè)月左右會產(chǎn)生耐藥，更換同類藥物后部分患者仍有效果。雄性激素阻斷治療可出現(xiàn)潮熱、性欲減退、勃起功能障礙、男性乳房發(fā)育和骨骼礦物質(zhì)密度丟失，以及胰島素抵抗、動脈僵硬、糖尿病和代謝綜合征等，成為前列腺最主要致死原因，超過前列腺癌特異性死亡率。

除單純PSA復(fù)發(fā)外，如果內(nèi)分泌治療效果不好，需要選擇以多西紫杉醇為主的化療，可顯著緩解骨痛，延長總生存率，中位生存期延長18.9個(gè)月。多西紫杉醇75毫克/平方米，每3周1次，配合強(qiáng)的松口服。另外還有米托蒽醌方案、雌二醇氮芥方案、卡巴他賽方案。副反應(yīng)有中性粒細(xì)胞減少、脫發(fā)、腹瀉、周圍水腫、黏膜炎、指甲改變和周圍神經(jīng)毒性等。多數(shù)前列腺癌患者屬于高齡，在治療過程中應(yīng)密切監(jiān)測毒性反應(yīng)。