新型冠狀病毒肺炎疫情防控遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)實(shí)踐與體系構(gòu)建

范 靖，林洪義，秦明偉

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療中心，北京 100730

背 景

2019年12月以來[1]，新型冠狀病毒肺炎疫情突如其來，此次疫情傳染性極強(qiáng)，防控形勢(shì)嚴(yán)峻。北京協(xié)和醫(yī)院作為防控第一線，不僅肩負(fù)救治感染患者的重任，還承擔(dān)了從生活防護(hù)培訓(xùn)到馳援武漢的醫(yī)療任務(wù)，這些挑戰(zhàn)前所未有。與2003年非典疫情、2013年禽流感疫情相比，醫(yī)院的快速反應(yīng)能力、基礎(chǔ)防控能力以及信息化的數(shù)據(jù)管理能力已取得長(zhǎng)足的進(jìn)步[2]。近年逐漸興起的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)體系，從遠(yuǎn)程醫(yī)療、遠(yuǎn)程會(huì)議、遠(yuǎn)程教育等多個(gè)角度，在與這場(chǎng)“人群普遍易感、密切接觸傳播[1]”疾病的斗爭(zhēng)中，發(fā)揮著重要的作用。

北京協(xié)和醫(yī)院作為一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研于一體的現(xiàn)代化綜合三級(jí)甲等醫(yī)院，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)指定的全國(guó)疑難重癥診治指導(dǎo)中心，提前預(yù)警，迅速響應(yīng)，充分利用遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)體系的優(yōu)勢(shì)，全面助力新型冠狀病毒肺炎疫情的防控工作。本文通過梳理在本次疫情防控中遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)的實(shí)踐以及在此基礎(chǔ)上構(gòu)建的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)疫情防控體系，為遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)從未覆蓋的領(lǐng)域補(bǔ)充相關(guān)管理理論與方案。

未雨綢繆，建立多元化、無門檻的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)方案

北京協(xié)和醫(yī)院是國(guó)內(nèi)首批開展遠(yuǎn)程會(huì)診的單位，1997年即通過衛(wèi)星通信實(shí)現(xiàn)國(guó)內(nèi)、國(guó)際遠(yuǎn)程視頻會(huì)診[3]。經(jīng)過20余年的發(fā)展，目前已經(jīng)建成占地1400 m2，獨(dú)立組建視頻會(huì)議網(wǎng)絡(luò)，配備國(guó)內(nèi)領(lǐng)先、國(guó)際一流的軟硬件系統(tǒng)，集現(xiàn)代化、智能化為一體的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心。經(jīng)北京市衛(wèi)生健康委員會(huì)備案，北京協(xié)和醫(yī)院可面向醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者開展遠(yuǎn)程會(huì)診服務(wù)。目前，服務(wù)范圍覆蓋全國(guó)24省份130余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)?，F(xiàn)階段，國(guó)內(nèi)的遠(yuǎn)程會(huì)診/會(huì)議仍然以視頻會(huì)議硬件作為主流連接方式，經(jīng)過20多年的發(fā)展，品牌、網(wǎng)絡(luò)、連接方式各異，全國(guó)仍未形成一體化的遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)[4]，同一所醫(yī)院具備多套硬件設(shè)備的情況也很常見。為減少院內(nèi)外連接壁壘，北京協(xié)和醫(yī)院提出了高兼容性的連接方案：對(duì)具備不同硬件、軟件品牌，甚至無硬件設(shè)備的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均能提供安全、便捷、穩(wěn)定的遠(yuǎn)程連接，為形成多元化、無門檻的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)搭建了基礎(chǔ)。

支持多種終端形式醫(yī)療機(jī)構(gòu)的遠(yuǎn)程會(huì)診、會(huì)議需要穩(wěn)定、高清的視頻會(huì)議連接，通過提高本院服務(wù)器兼容性，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)只需要簡(jiǎn)單調(diào)試，即可通過硬件、軟件終端，以及更簡(jiǎn)便易用的BS終端[5]與本院遠(yuǎn)程連接；支持第三方云會(huì)議平臺(tái)的擴(kuò)展，最多同時(shí)支持200個(gè)720P終端雙流組建遠(yuǎn)程會(huì)診、會(huì)議，極大提升可及性。

支持多種網(wǎng)絡(luò)模式通過防火墻的靈活控制，實(shí)現(xiàn)多元化的視頻會(huì)議接入，可同時(shí)利用院區(qū)內(nèi)專線、院際專線、互聯(lián)網(wǎng)虛擬專線、廣域網(wǎng)接入，并積極探索5G的多線程接入，以遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心為中樞，利用多種方式，形成病房、手術(shù)室、會(huì)議室、教室與戶外的多點(diǎn)互動(dòng)。

支持無門檻連接對(duì)于具備視頻會(huì)議硬件的場(chǎng)所，直接支持跨品牌的硬件SIP或H.323協(xié)議呼叫[6]；若對(duì)方無遠(yuǎn)程設(shè)備，仍可通過免費(fèi)的臨時(shí)軟終端，使用手機(jī)、筆記本電腦或安裝高清攝像頭的電腦隨時(shí)連接入會(huì)，有效避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)在硬件設(shè)備調(diào)試、采購(gòu)上的投入，盡快進(jìn)入互動(dòng)狀態(tài)，將關(guān)注點(diǎn)放到臨床、教學(xué)等溝通本身。

醫(yī)教研管全覆蓋的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)疫情防控實(shí)踐

新型冠狀病毒肺炎疫情期間，遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心積極響應(yīng)，根據(jù)疫情需要，遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心向院內(nèi)外主要疫情防控部門定點(diǎn)分配賬號(hào)，安裝高清攝像頭、全向麥等設(shè)備，為10余名疫情防控專家安裝手機(jī)、筆記本客戶端，為多點(diǎn)遠(yuǎn)程連線提供了軟硬件保障。充分利用遠(yuǎn)程方式打破地域限制，解決醫(yī)院間、部門間的溝通壁壘[7]，應(yīng)對(duì)本次疫情對(duì)分散、隔離的要求，協(xié)助相關(guān)部門開啟各類疫情防控遠(yuǎn)程會(huì)議模式，實(shí)現(xiàn)本地化會(huì)議的轉(zhuǎn)播(避免聚集)，清潔區(qū)、污染區(qū)的隨時(shí)溝通，多個(gè)終端疫情防控例會(huì)的召開。還協(xié)助開展了線上面試、線上招標(biāo)、線上培訓(xùn)等常規(guī)業(yè)務(wù)的進(jìn)行，得到院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持。這是北京協(xié)和醫(yī)院首次利用遠(yuǎn)程方式，全方位助力醫(yī)療、管理、教學(xué)、科研各項(xiàng)工作。

即時(shí)連接助力醫(yī)療互動(dòng)

武漢前線遠(yuǎn)程會(huì)診：疫情期間，北京協(xié)和醫(yī)院先后派出186名重癥、呼吸、感染、心臟、腎臟等專業(yè)的醫(yī)護(hù)骨干力量，分4批奔赴武漢，整建制接管武漢同濟(jì)醫(yī)院中法新城院區(qū)傳染病重癥加強(qiáng)病房(ICU)。北京協(xié)和醫(yī)院大后方提供強(qiáng)力支持，院領(lǐng)導(dǎo)領(lǐng)銜，呼吸、重癥、血液、免疫、腎內(nèi)、內(nèi)分泌、影像、病理、檢驗(yàn)等頂尖專家激烈討論，通過遠(yuǎn)程方式共召開疑難病會(huì)診、遠(yuǎn)程查房、臨床病理討論會(huì)7次，攻克難關(guān)。每日ICU病房與前線專家都進(jìn)行連線，心理醫(yī)學(xué)科隨時(shí)提供心理服務(wù)，確保前線抗疫的全面勝利。

發(fā)熱門診遠(yuǎn)程會(huì)診：為降低院區(qū)內(nèi)醫(yī)務(wù)人員流動(dòng)，確保發(fā)熱門診的密閉性，降低醫(yī)護(hù)人員感染風(fēng)險(xiǎn)，遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心為發(fā)熱門診安裝硬件設(shè)備，院內(nèi)外會(huì)診專家通過移動(dòng)設(shè)備遠(yuǎn)程入會(huì)，通過輔流分享，實(shí)現(xiàn)HIS在線操作，影像、檢驗(yàn)信息共享，解決發(fā)熱門診疑難、危重患者的診斷、救治方案等問題，截止2020年3月底，共組織發(fā)熱多科會(huì)診9例。

快速組會(huì)協(xié)助管理溝通

院內(nèi)疫情防控遠(yuǎn)程例會(huì)：根據(jù)醫(yī)院整體安排，疫情期間，由院領(lǐng)導(dǎo)牽頭，醫(yī)務(wù)處、門診部、護(hù)理部、器材處、后勤保障處、信息管理處、帥府院區(qū)、西單院區(qū)、急診科、檢驗(yàn)科、感染科以及臨時(shí)成立的應(yīng)急物資管理小組、醫(yī)院感控管理小組、醫(yī)院培訓(xùn)小組、生活保障與員工關(guān)懷組共15個(gè)部門每日召開遠(yuǎn)程疫情防控例會(huì)，各部門分散入會(huì)，主管院領(lǐng)導(dǎo)集中部署。各部門在臺(tái)式機(jī)(單獨(dú)配備麥克和攝像頭)或者筆記本電腦上安裝CiscoJabber軟件的方式入會(huì)，一改往日集中開會(huì)的方式，拉近多個(gè)區(qū)域的物理距離。軟件操作簡(jiǎn)便，各部門均可實(shí)時(shí)在線分享匯報(bào)所需的PPT，極大地提高了溝通效率。

醫(yī)院各類工作會(huì)議：為避免人員聚集，遠(yuǎn)程辦公、視頻會(huì)議形式支撐了院內(nèi)主要的常規(guī)溝通[8]，包括醫(yī)院院周會(huì)、院長(zhǎng)辦公會(huì)、行政辦公會(huì)以及大量多部門參加的管理類會(huì)議，疫情期間先后召開遠(yuǎn)程會(huì)議50余次，最多同時(shí)60點(diǎn)入會(huì)。

開放連接搭建內(nèi)外溝通橋梁：為確保醫(yī)院各部門常規(guī)運(yùn)行，遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心協(xié)助其他部門召開了各類對(duì)外會(huì)議，醫(yī)務(wù)處倫理委員會(huì)評(píng)審、罕見病中心發(fā)布會(huì)、器材處招標(biāo)會(huì)議、財(cái)務(wù)處銀行對(duì)接；臨床科室對(duì)外學(xué)術(shù)期刊定稿會(huì)、臨床科研課題研討、醫(yī)學(xué)院教學(xué)、專科醫(yī)師教學(xué)等連接，均通過遠(yuǎn)程模式開展，院外專家可隨時(shí)通過手機(jī)或筆記本入會(huì)，確保工作正常開展。

多種形式加速防控培訓(xùn)根據(jù)國(guó)家疫情防控部署，全部醫(yī)務(wù)人員均需要完成院感防控培訓(xùn)。遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心提供技術(shù)保障，采取多會(huì)場(chǎng)分散遠(yuǎn)程入會(huì)形式，結(jié)合線下視頻轉(zhuǎn)播、錄播、考核，1周內(nèi)實(shí)現(xiàn)了全員疫情防控方案培訓(xùn)。利用遠(yuǎn)程教學(xué)與網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)平臺(tái)，緊跟形勢(shì)，對(duì)每次新發(fā)表的防控指南與典型案例，高效、安全地實(shí)現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員、后勤人員的持續(xù)培訓(xùn)。

構(gòu)建成熟的遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)疫情防控體系

經(jīng)過2個(gè)月的疫情防控磨合與總結(jié)，遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心逐步形成并建立了成熟的重大傳染病疫情防控體系，涉及基礎(chǔ)建設(shè)、應(yīng)急響應(yīng)、溝通模式、資料留存4個(gè)維度，確?？挂哚t(yī)療、教學(xué)、科研工作順利進(jìn)行。

基礎(chǔ)建設(shè)疫情爆發(fā)期間，難以完成臨時(shí)的物資采購(gòu)，因此，需要提前進(jìn)行基礎(chǔ)軟硬件設(shè)備的規(guī)劃與籌備。在本院遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心硬件基礎(chǔ)之上：(1)提前準(zhǔn)備軟件終端注冊(cè)授權(quán)，疫情期間快速建立臨時(shí)賬號(hào)庫(kù)；(2)預(yù)留專屬虛擬會(huì)議室，可同時(shí)保障十幾個(gè)會(huì)議、會(huì)診并行召開；(3)采購(gòu)攝像頭、全向麥、筆記本電腦，結(jié)合授權(quán)軟件終端，形成高質(zhì)量、低成本視頻會(huì)議解決方案，及時(shí)向疫區(qū)、各會(huì)議點(diǎn)分配，確保各類會(huì)議按時(shí)召開；(4)組建SDWAN為基礎(chǔ)的虛擬專線網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)運(yùn)營(yíng)商級(jí)別的專線連接，保證遠(yuǎn)程信號(hào)的高清、低時(shí)延；(5)制定各類會(huì)議模式的標(biāo)準(zhǔn)化操作流程與軟硬件使用說明書，指導(dǎo)首次使用人快速搭建遠(yuǎn)程終端。

響應(yīng)機(jī)制疫情爆發(fā)期間，通過參會(huì)群組管理、會(huì)議模式制定、視頻會(huì)議部署、網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)優(yōu)化，迅速形成多維度的響應(yīng)機(jī)制：(1)根據(jù)會(huì)議范圍，組建多個(gè)會(huì)議群組，分組指定遠(yuǎn)程聯(lián)絡(luò)人，分配賬號(hào)建立聯(lián)絡(luò)體系；(2)根據(jù)不同需求，確認(rèn)會(huì)議模式，制定臨時(shí)、例會(huì)、長(zhǎng)期連線等聯(lián)絡(luò)機(jī)制，分配相應(yīng)網(wǎng)絡(luò)資源；(3)根據(jù)參會(huì)人員形式，分配不同類型賬號(hào)(硬件、PC、手機(jī)等)，發(fā)送操作說明，快速完成軟硬件安裝及測(cè)試；(4)按會(huì)議的優(yōu)先級(jí)，部署分配光纖、5G、虛擬專線、互聯(lián)網(wǎng)等不同類型網(wǎng)絡(luò)；(5)疫區(qū)內(nèi)設(shè)立的視頻點(diǎn)，優(yōu)先使用移動(dòng)設(shè)備，實(shí)現(xiàn)床旁查看患者等目標(biāo)。

溝通方案根據(jù)會(huì)議“前、中、后”制定溝通方案：(1)將不同會(huì)議由“臨時(shí)-固定”分級(jí)，制定不同的會(huì)前調(diào)試時(shí)限：按固定例會(huì)分配長(zhǎng)期賬號(hào)，提前30 min測(cè)試；臨時(shí)會(huì)議分配臨時(shí)賬號(hào)，提前1周測(cè)試的方案完成調(diào)試。遠(yuǎn)程會(huì)診、培訓(xùn)提前1周溝通會(huì)議方式，至少提前1 d完成測(cè)試。(2)會(huì)議中，按發(fā)言方式：可設(shè)定主持人，按會(huì)議議程控制發(fā)言權(quán)限或適當(dāng)開放討論模式；同時(shí)針對(duì)不同會(huì)議狀態(tài)，輔流畫面分享與否，制定不同的展示模式。遠(yuǎn)程會(huì)診由被邀請(qǐng)方開啟輔流，展示接收的病例資料。(3)會(huì)議后，建立會(huì)議評(píng)價(jià)制度，及時(shí)改進(jìn)；對(duì)于首次開展的會(huì)議，確認(rèn)后續(xù)是否形成例會(huì)方案。

資料留存遠(yuǎn)程視頻會(huì)議相比于傳統(tǒng)會(huì)議，具有實(shí)時(shí)在線、多線組會(huì)、高速計(jì)算[9]的特點(diǎn)，會(huì)產(chǎn)生多種音視頻會(huì)議資料：(1)臨床醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)接：疫情期間，對(duì)于遠(yuǎn)程會(huì)診、培訓(xùn)、查房會(huì)議，與醫(yī)院醫(yī)療數(shù)據(jù)相連，數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)更完整，資料可追溯性更強(qiáng)；(2)全程監(jiān)控和錄播：默認(rèn)開啟會(huì)議自動(dòng)錄播，對(duì)視頻討論、輔流演示均按時(shí)間線完成記錄，會(huì)后隨時(shí)生成視頻，根據(jù)需求向各部門授權(quán)提供，用于線上培訓(xùn)、決策傳達(dá)等；(3)會(huì)議資料保存：存儲(chǔ)會(huì)中各版本會(huì)議資料，系統(tǒng)支持“語音-文字轉(zhuǎn)換”，快速生成會(huì)議紀(jì)要，實(shí)現(xiàn)各類文檔追溯；(4)生成會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)化操作流程：對(duì)于會(huì)議發(fā)言控制、輔流控制、畫面控制操作較多的會(huì)議，及時(shí)匯總形成標(biāo)準(zhǔn)化流程。

應(yīng)用效果

遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)技術(shù)的初衷，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院間疾病診斷的溝通與醫(yī)學(xué)知識(shí)傳播[10]，疫情期間，其高自由度的連接方式，將臨床、教學(xué)、科研、管理有機(jī)結(jié)合，遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)的實(shí)踐在醫(yī)院臨床科室、職能處室間得到了極大地利用和推廣，各部門不僅熟練掌握了系統(tǒng)的使用方法，也逐漸將線上會(huì)議作為常規(guī)的院內(nèi)外溝通形式。因疫情原因，遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)利用率得到了極大地提升，2020年2至4月，遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)中心承接各類遠(yuǎn)程會(huì)議、教學(xué)、查房、科研討論84次，相比過去3個(gè)月(2019年11月至2020年1月)開展的22次增長(zhǎng)了近4倍，疫情期間，輻射范圍遠(yuǎn)至英國(guó)、美國(guó)，廣至全國(guó)上百家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均順利完成會(huì)議。2020年2至4月，共開展遠(yuǎn)程會(huì)診280例，相比過去3個(gè)月(2019年11月至2020年1月)開展的169例增長(zhǎng)了39.64%。

發(fā)展與討論

本次新型冠狀病毒肺炎疫情，是對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)體系的一次考驗(yàn)，面對(duì)來勢(shì)洶洶的疫情，需要有這種高效、可信任的系統(tǒng)，為疫情前后方搭建堅(jiān)固、暢通的溝通橋梁。然而，盡管視頻系統(tǒng)的易用性得到了發(fā)揮，但仍然不能完全代替線下會(huì)議與醫(yī)療流程。對(duì)于患者的問詢與查體、物品流轉(zhuǎn)等方面仍需與線下結(jié)合；互聯(lián)網(wǎng)的不穩(wěn)定性、跨地域跨運(yùn)營(yíng)商的網(wǎng)絡(luò)延時(shí)等都會(huì)極大影響會(huì)議效果。但未來，隨著5G網(wǎng)絡(luò)、高速計(jì)算、多線程連接、云數(shù)據(jù)庫(kù)技術(shù)的發(fā)展與移動(dòng)設(shè)備擴(kuò)展性的增強(qiáng)，遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)技術(shù)作為醫(yī)學(xué)、管理與信息技術(shù)的結(jié)合點(diǎn)，將為疫情防控做出更高效的支持與更大的貢獻(xiàn)。