加速康復(fù)外科理念在股骨頸骨折全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用及護(hù)理進(jìn)展

李亮銳 方素娟 游建帆

據(jù)統(tǒng)計，截止到2017 年底，我國≥60 歲的老年人口有2.41 億，在總?cè)丝谥姓急?7.3%，我國進(jìn)入老齡化社會大國行列。根據(jù)美國骨科學(xué)院公布的國際統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，美國每年高達(dá)35 萬患者因髖部骨折住院［1］。反應(yīng)緩慢和身體機(jī)能退化是老年人的主要特征，外力因素極易導(dǎo)致股骨頸骨折發(fā)生且術(shù)后恢復(fù)有困難。目前，治療老年人股骨頸骨折的臨床方法逐漸增多，相關(guān)設(shè)備與技術(shù)也逐漸發(fā)展成熟，在臨床實踐中取得較為理想的治療效果，其中全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)因其優(yōu)異的療效逐漸被推廣應(yīng)用于股骨頸骨折治療，能減輕患者的痛苦且取得良好療效，然而退化的身體機(jī)能作為中老年患者的主要特征，在接受手術(shù)后容易導(dǎo)致壓瘡、血栓肺部感染等多種并發(fā)癥，從而給患者帶來痛苦并延長患者恢復(fù)期，因此改善全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)成為公眾和臨床醫(yī)生關(guān)注的一大難題［2］。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)完成后患者的關(guān)節(jié)功能能否恢復(fù)達(dá)理想效果，除了手術(shù)醫(yī)生必須保證優(yōu)秀的手術(shù)技能外，術(shù)前全面了解患者并做好情緒安撫，制定術(shù)后有效的、合理的康復(fù)功能鍛煉方案極為必要。在上世紀(jì)七八十年代，美國特種外科醫(yī)院提出了標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)流程理念并將其應(yīng)用于臨床治療中［3］。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，醫(yī)療護(hù)理水平不斷提升，圍手術(shù)期的護(hù)理治療措施在一定程度上能改善手術(shù)預(yù)后情況的重要性引起公眾的重視。丹麥外科醫(yī)生Kehlet 和Wilmore 提出了加速康復(fù)外科理念，在遵循醫(yī)學(xué)依據(jù)前提下，對患者圍手術(shù)期采取一系列優(yōu)化護(hù)理措施，以達(dá)到減小患者疼痛的效果為目的，針對患者在心理、生理上的應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)行疏導(dǎo)和護(hù)理，最終促進(jìn)骨折患者快速康復(fù)［4］。

1 加速康復(fù)外科理論

加速康復(fù)科理論能有效改善股骨頸骨折患者的臨床療效和術(shù)后恢復(fù)，其主要分為術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后護(hù)理，全方位為患者制定合理的護(hù)理方案。①術(shù)前為患者詳細(xì)講解該疾病的治療必要性以及介紹成功的案例，消除患者對該疾病的恐懼和對手術(shù)壓力，提高患者依從性；②術(shù)中針對性了解和評估患者身體承受能力并進(jìn)行麻醉，手術(shù)過程中保持患者體溫恒定，控制患者動靜脈出血量等，有效減少手術(shù)過程中患者的痛苦以及副作用；③術(shù)后對患者飲食和運(yùn)動進(jìn)行方案制定，做好患者術(shù)后感染預(yù)防工作，使股骨頸骨折患者快速地、平穩(wěn)地進(jìn)入到恢復(fù)期，在患者達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)后，繼續(xù)進(jìn)一步地指導(dǎo)患者完成髖關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)鍛煉。

2 術(shù)前健康護(hù)理

研究表明，患者對相關(guān)疾病的焦慮并減少患者對手術(shù)的恐懼可以通過術(shù)前健康教育降低［5］。讓患者認(rèn)識到骨折手術(shù)的必要性，全面了解康復(fù)期間護(hù)理措施與注意事項，能起到緩解患者心理負(fù)擔(dān)的作用，保證術(shù)后良好的康復(fù)效果。此外，通過介紹全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的安全性和成功手術(shù)案例，提高患者手術(shù)治療配合度。術(shù)前宣教作為快速康復(fù)外科護(hù)理理念的重要部分，可達(dá)到緩解患者精神壓力、穩(wěn)定患者情緒、使患者積極配合治療的加速康復(fù)的理想效果。研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員采用一對一方式對股骨頸骨折患者進(jìn)行有針對性的術(shù)前教育培訓(xùn)的患者的病情改善程度明顯好于未受術(shù)前宣教的患者［6］。由此可見，做好術(shù)前健康宣教工作，通過溝通、交流對患者心理狀態(tài)進(jìn)行了解與評估，開展個性化心理疏導(dǎo)可以顯著提升患者的手術(shù)成功率。藺建宇等［7］的研究表明，對老年急診膽囊切除術(shù)患者在術(shù)前采取嚴(yán)格禁食、水6 h 的護(hù)理措施利于提升患者的手術(shù)成功率。誤吸等并發(fā)癥并沒有在縮短患者禁食、禁飲后發(fā)生。此外，由于患者股骨頸骨折多由外力因素所致，患者承受著較大痛苦并影響其生活自理能力。此外，研究表明，強(qiáng)烈的負(fù)面情緒會產(chǎn)生在承受劇烈疼痛的患者，對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療效果造成較大影響［8］。故置換術(shù)前進(jìn)行良好的心理康健護(hù)理可以有效改善患者負(fù)面情緒，達(dá)到提升療效、優(yōu)化預(yù)后的目的。

3 術(shù)中護(hù)理

根據(jù)前期了解到的患者對疾病相關(guān)情況的認(rèn)識程度，優(yōu)化手術(shù)方案，有助于降低圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。在術(shù)中，尤其注意對骨折患者手術(shù)環(huán)境的溫度控制，根據(jù)術(shù)中輸注液體及沖洗液溫度變化及時加溫，嚴(yán)格控制一切不可控因素，預(yù)防患者出現(xiàn)術(shù)中低溫，減少骨折患者手術(shù)中因劇烈疼痛出現(xiàn)不必要的休克，確保髖關(guān)節(jié)置換術(shù)成功。此外，預(yù)防性鎮(zhèn)痛是加速康復(fù)外科理念的重要內(nèi)容之一，其中，塞來昔布作為臨床常用預(yù)防性鎮(zhèn)痛藥物，能起到在手術(shù)前預(yù)防患者疼痛并緩解患者對手術(shù)的恐懼。有研究表明，患者在手術(shù)前服用一定量的塞來昔布，能降低患者在藥物失效后的疼痛感，同時降低術(shù)后其他聯(lián)用鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量。除此之外，快速康復(fù)外科理念中術(shù)中護(hù)理較為重要的一部分是多模式鎮(zhèn)痛麻醉方式，麻醉方式因能減少患者疼痛和焦慮情緒而在臨床中成為必要手段，也是快速康復(fù)外科理念的重要環(huán)節(jié)。重要的是，選擇快速康復(fù)外科理念提倡的多模式鎮(zhèn)痛方法能起到避免單一鎮(zhèn)痛方法導(dǎo)致的諸多不良反應(yīng)的效果，即選用兩種或兩種以上具有不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛方式施加于患者以提高手術(shù)成功率并減少患者承受的痛苦［8］。值得一提的是，有研究顯示自控鎮(zhèn)痛易導(dǎo)致患者出現(xiàn)嗜睡、精神萎靡、主動性變差等不良反應(yīng)，采用關(guān)節(jié)周圍組織局部麻醉藥注射，對術(shù)后不良反應(yīng)的降低有好處，還可以顯著延長鎮(zhèn)痛時間以此緩解患者的疼痛。

4 術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理

股骨頸患者常出現(xiàn)凝血系統(tǒng)激活，血小板過度激活，C 反應(yīng)蛋白抗凝效果不佳等癥狀，這主要是股骨頸損傷和手術(shù)出血常導(dǎo)致，且術(shù)后患者自理能力、活動能力和強(qiáng)度受限，導(dǎo)致下肢深靜脈血栓的發(fā)生率升高?；颊咴谕瓿扇y關(guān)節(jié)置換術(shù)后會進(jìn)行抗血栓基礎(chǔ)預(yù)防和治療，應(yīng)用加速康復(fù)外科理念安排醫(yī)護(hù)人員鼓勵患者進(jìn)行早期床旁運(yùn)動，進(jìn)一步提高步行能力和增強(qiáng)肌肉力量，加速下肢靜脈全身循環(huán)速度，預(yù)防和減少術(shù)后血栓發(fā)生，能進(jìn)一步起到降低髖關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險。另外有研究顯示，通常采用的依賴于患者的傳統(tǒng)康復(fù)鍛煉有多種并發(fā)癥發(fā)生，如骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)長期不愈甚至肌肉萎縮等一系列并發(fā)癥，對患者術(shù)后恢復(fù)造成了嚴(yán)重不利影響甚至加劇患者更多臨床表現(xiàn)發(fā)生。因此，基于加速康復(fù)外科理念，在保證患者不出現(xiàn)疼痛和腫脹的情況下，對患者進(jìn)行初級步態(tài)訓(xùn)練和肌肉力量增強(qiáng)練習(xí)，有效提升臀部肌群與股四頭肌力量，避免術(shù)后患者早期出現(xiàn)異常步態(tài)，不利于髖關(guān)節(jié)后期功能恢復(fù)以及患者術(shù)后平衡能力恢復(fù)［9］。

在股骨頸骨折患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，患者常出現(xiàn)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥包括深靜脈血栓形成，尤其是對于年齡＞40 歲的深靜脈血栓發(fā)生率高的患者或是有深靜脈血栓病史的患者，該問題加速康復(fù)外科理念中重點關(guān)注的部分。據(jù)報道體位受限或者下肢活動減少是患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的重要原因，由于下肢血液回流不暢，增加深靜脈血栓形成的可能［10］。故在加速康復(fù)外科理念的指引下，根據(jù)患者實際身體狀況制定科學(xué)的術(shù)后鍛煉護(hù)理方案能降低下肢靜脈血栓形成可能性，改善骨折患者的療效，縮短患者恢復(fù)期時長。

綜上所述，股骨頸骨折為好發(fā)于老年人群的臨床骨科常見的疾病，具有難治愈、康復(fù)周期較長、且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生可能性大等特點，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后能克服該疾病治療的困難，達(dá)到較好的治療效果，但其效果仍待改善。通過應(yīng)用全面的快速康復(fù)外科理念，分別在術(shù)前、術(shù)中以及術(shù)后制定和采取針對性護(hù)理措施，可以實現(xiàn)降低患者在生理、心理上的應(yīng)激反應(yīng)，提高手術(shù)成功率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者預(yù)后。