應(yīng)用寒疫理論治療輕型新型冠狀病毒肺炎反復(fù)發(fā)熱驗(yàn)案舉隅

安頌歌，魏 毅，王春靈，黃 力，李 閃，劉苒寧，張廣林

(安徽省宿州市第一人民醫(yī)院，安徽 宿州 234000)

新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)是由新型冠狀病毒感染，具有普遍人群易感性的一類(lèi)新型呼吸道傳染病，以發(fā)熱、乏力、干咳為主要癥狀，部分患者表現(xiàn)為低熱、輕微乏力、腹瀉、流涕、鼻塞等癥狀[1]。筆者在參加抗擊COVID-19的工作中，通過(guò)觀(guān)察患者的癥狀，認(rèn)為該疾病可歸屬中醫(yī)“寒疫”范疇，應(yīng)用經(jīng)方麻黃細(xì)辛附子湯治療取得良好的效果。

根據(jù)COVID-19臨床表現(xiàn)及“民皆病”的傳染性，可將其歸屬于中醫(yī)“疫”“民病”“傷寒”等范疇，為中醫(yī)的“疫病”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，疫病大多為溫?zé)嵝再|(zhì)，寒性病變較少[2]；也有很多醫(yī)家將疫病一概視為溫疫，往往忽略其亦有屬寒者?！稌r(shí)病論》記載:“夏秋不病寒疫……寒疫在乎春令也?！睎|漢·張仲景《傷寒雜病論》言:“從春分以后，至秋分節(jié)前，天有暴寒者，皆為時(shí)行寒疫也?！贝伺cCOVID-19的發(fā)病時(shí)節(jié)相似?！秱s病論》序言中載:“余宗族素多，向余二百，建安紀(jì)年以來(lái)，猶未十稔，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七?！庇纱丝梢?jiàn)，張氏家族所患傷寒具有很高的傳染性和致死性，非普通外感傷寒，很有可能為時(shí)行寒性疫病，因此筆者認(rèn)為本次疫情為寒性疫病?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》提出寒性疫病病機(jī)有二:一是客氣寒濕之邪郁滯，出現(xiàn)寒郁于表、熱結(jié)于里的表寒里熱證；二是客氣寒邪或寒濕邪氣損害人體陽(yáng)氣?！端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論》載:“凡此太陽(yáng)司天之政……故歲宜苦以燥之溫之，必折其郁氣，先資其化源，抑其運(yùn)氣，扶其不勝……同寒濕者燥熱化，異寒濕者燥濕化?！笔状翁岢錾⒑疁仃?yáng)除濕的治療原則?！吨T病源候論》承襲《傷寒雜病論》的論述，認(rèn)為寒疫屬于時(shí)氣病的一種，并認(rèn)為冬季可以出現(xiàn)傳染性的寒性疫病?！兑咦C治例》指出:“風(fēng)寒暑濕燥火六氣失時(shí)，是謂六沴。沴，惡氣，抑毒氣也。中其毒者，率由口鼻入……稽留氣道，蘊(yùn)蓄軀殼，病發(fā)為疫，證類(lèi)傷寒。”認(rèn)為寒疫的病因是感受寒性毒沴之氣(具有強(qiáng)烈致病性和傳染性的陰寒毒邪)導(dǎo)致。宋·龐安時(shí)在其著作《傷寒總病論·時(shí)行寒疫論》中第1次提出治療寒疫的方劑圣散子方，方中麻黃、細(xì)辛、附子、高良姜、肉豆蔻等均為溫?zé)嵝运幬铩，F(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為，寒疫根據(jù)其致病邪氣不同，可分為寒癘疫、寒濕疫、陰毒疫[3]，但其辨證仍按照傷寒病的辨證體系[4]。此次疫病早期發(fā)熱病因可能為寒濕合邪，病位在肺及腠理，累及脾胃，病機(jī)為客氣寒邪或寒濕邪氣損害人體陽(yáng)氣，阻遏氣機(jī)，治療原則為損抑寒濕、補(bǔ)益陽(yáng)氣、疏理氣機(jī)。筆者在診治確診病例過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，患者均有發(fā)熱，發(fā)熱時(shí)身體發(fā)冷，喜熱飲，舌苔白厚，脈沉細(xì)等特點(diǎn)，熱象不明顯，反而寒濕象較重，暫將患者歸為“寒疫”范疇，并按照傷寒病的辨證體系辨證，應(yīng)用經(jīng)典方劑治療，取得良好的療效。

1 病案舉隅

患者，女，52歲，急性病程，“反復(fù)發(fā)熱伴頭痛、口干5 d”入院。現(xiàn)病史:患者于2020年1月17日自武漢華南海鮮市場(chǎng)疫區(qū)附近自駕車(chē)返回宿州家中，期間無(wú)不適。2020年1月20日患者出現(xiàn)頭痛、口干癥狀，到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生室診治，體溫38.5℃，予以對(duì)乙酰氨基酚片退熱、阿莫西林和頭孢類(lèi)抗感染等對(duì)癥支持處理?；颊甙l(fā)熱、頭痛癥狀稍改善，但仍有發(fā)熱癥狀，為求進(jìn)一步診治，遂至我院。發(fā)熱門(mén)診查胸部CT:兩肺多發(fā)磨玻璃病灶(首先考慮病毒性肺炎)；血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.49×109/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1.1×109/L，中性粒細(xì)胞比值81.2%，C-反應(yīng)蛋白(CRP)6.18 mg/L，血清淀粉樣蛋白A(SAA)129.22 mg/L，擬以“新型冠狀病毒肺炎(疑似)”收治?；颊呒韧w健，否認(rèn)慢性病史，否認(rèn)流感疫苗接種史。查體:體溫36.8℃，脈搏(P)64次/分，呼吸頻率(R)22次/分，血壓(BP)140/81 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 k Pa)，其余系統(tǒng)查體未見(jiàn)陽(yáng)性體征?；颊呷朐汉笱Ｒ?guī):白細(xì)胞4.20×109/L，淋巴細(xì)胞數(shù)0.88×109/L，中性細(xì)胞比率74.00%↑；紅細(xì)胞沉降率31 mm/h↑；超敏C反應(yīng)蛋白39.29mg/L↑；SAA 383.15 mg/L↑。血生化:鉀3.16 mmol/L↓，谷丙轉(zhuǎn)氨酶41 U/L↑，谷草轉(zhuǎn)氨酶73 IU/L↑，葡萄糖7.82 mmol/L↑，三酰甘油1.92 mmol/L↑。初步診斷:新型冠狀病毒肺炎(疑似)；肝功能異常。2020年1月24日20:19回報(bào)患者咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測(cè)初篩陽(yáng)性，確診為COVID-19(確診病例)。按照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第4版)》要求給予氧療、抗病毒、抗感染及對(duì)癥支持治療。

患者反復(fù)發(fā)熱，2020年1月24日21:30體溫為38.9℃，22:00體溫自行降至38.5℃，給予吲哚美辛0.05 g納肛治療，至23:00體溫為37.8℃，后體溫逐漸恢復(fù)正常。2020年1月25日15:20體溫為38.3℃，給予吲哚美辛0.05 g納肛，至16:50體溫恢復(fù)37.8℃，20:25體溫升至39℃，給予吲哚美辛0.05 g納肛，后體溫恢復(fù)正常。

筆者2020年1月26日進(jìn)入隔離病房給予診治?？滔掳Y:無(wú)明顯不適，自述每日下午發(fā)熱，發(fā)熱時(shí)身體發(fā)冷，熱勢(shì)達(dá)到最高時(shí)發(fā)冷癥狀自行消失，但無(wú)寒熱往來(lái)，不惡風(fēng)，不畏風(fēng)，稍口干，喜熱飲，飲食較前減少，無(wú)腹脹、腹瀉，小便清長(zhǎng)，大便調(diào)，每日1次。查體:面色正常，口唇紅潤(rùn)，聲音洪亮，舌淡紅，苔白厚，左脈沉細(xì)，右脈浮而無(wú)力。中醫(yī)診斷:疫病，寒疫，太陽(yáng)少陰合而為病。治當(dāng)溫陽(yáng)解表，扶正祛邪。方用麻黃細(xì)辛附子湯加減，具體藥物:麻黃6 g，細(xì)辛3 g，黑順片6 g(先煎)，黃芪15 g，姜半夏9 g，柴胡苗20 g，黃芩片6 g，五味子10 g，麥芽10 g，炒雞內(nèi)金10 g，藿香10 g，竹茹20 g，金銀花10 g，甘草片6 g，瓜蔞子20 g。水煎取汁，根據(jù)患者體溫，按需口服，每日2～3次?；颊?4:10出現(xiàn)發(fā)冷，伴有惡心、嘔吐，飲水即吐，吐后覺(jué)舒，測(cè)量體溫37.5℃，立即口服上方中藥湯劑150 mL，半小時(shí)后患者渾身微微出汗，發(fā)冷癥狀明顯好轉(zhuǎn)，嘔吐即停，40 min后復(fù)測(cè)體溫36.2℃，后未見(jiàn)發(fā)熱，無(wú)不適。中藥口服后無(wú)明顯不適癥狀，但食欲較差，囑患者口服藿香正氣膠囊善后，電話(huà)隨訪(fǎng)，患者直至痊愈出院未見(jiàn)發(fā)熱，且無(wú)其他不適。

按語(yǔ):患者平素身體健康，無(wú)不適癥狀及嗜好，感于疫毒而發(fā)病，外感之癥不明顯。但肺為嬌臟，最先受邪，肺主皮毛，邪氣最先侵襲皮膚，則見(jiàn)體表發(fā)熱?；颊卟〕梯^短，邪未入里化熱，故未見(jiàn)熱象，但疫毒太盛，阻礙氣機(jī)，則見(jiàn)氣機(jī)不暢，寒濕內(nèi)蘊(yùn)。疫毒強(qiáng)盛，傷及脾胃中焦，故見(jiàn)吐瀉。方中黑順片解里寒，麻黃解外寒，佐以辛溫香竄之品細(xì)辛，以助附子、麻黃，解太陽(yáng)透入之寒；疫毒為瘟病，不可發(fā)汗太過(guò)，以防傷及陰液而生他變，故三藥用量較少；另以五味子為使，以防發(fā)汗太過(guò)，取小青龍湯之意。柴胡辛，微寒，歸肝經(jīng)，解表退熱，疏肝解郁，升舉陽(yáng)氣，疏達(dá)腠理，兼解肌退熱，取小柴胡湯之意。黃芪甘，微溫，歸脾、肺經(jīng)，補(bǔ)氣健脾，升陽(yáng)舉陷，益胃固表，利尿消腫，托毒生肌，張錫純稱(chēng)其“補(bǔ)胸中大氣”，以上合為君藥。黃芩清瀉相火，合柴胡為和解少陽(yáng)之主藥，專(zhuān)治寒熱往來(lái)。姜半夏、藿香芳香化濕，化痰護(hù)胃，且姜半夏尤善降逆止嘔。麥芽、雞內(nèi)金、竹茹入脾胃，促進(jìn)脾胃運(yùn)化，水谷精微生化。金銀花甘，寒，歸肺、心、胃經(jīng)，清熱解毒，疏散風(fēng)熱，可解疫毒，兼制上藥之溫?zé)帷９鲜V子清熱化痰，寬胸散結(jié)。甘草為使，清熱解毒，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏解毒、解肌、退熱、護(hù)衛(wèi)之功。

2 小結(jié)

COVID-19起病突然，傳染速度實(shí)為罕見(jiàn)。清·王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》云:“古人立方之本，效與不效，原有兩途。其方效者，必是親治其癥，屢驗(yàn)之方?！痹谥委煏r(shí)切不可統(tǒng)一證型，證并非疾病的全部，而是臨床選擇方劑的指征。臨證時(shí)抓住主癥，靈活運(yùn)用經(jīng)方，可遵循小柴胡湯證“但見(jiàn)一癥便是，不必悉具”的原則，有是癥用是方，合理運(yùn)用經(jīng)方。雖然COVID-19傳染性較強(qiáng)，但其在青壯年中發(fā)病較為緩和，早期病例多熱勢(shì)不揚(yáng)，因此筆者認(rèn)為應(yīng)歸為“寒疫”或“寒濕疫”范疇，但病例較少，尚不可定論。本案患者中氣不足之象明顯，薛生白《濕熱論》記載:“中氣實(shí)則病在陽(yáng)明，中氣虛則病在太陰?！币虼吮敬我卟≡诔Ｒ?guī)瘟疫辨治的基礎(chǔ)上，應(yīng)重點(diǎn)考慮太陰為病。辨證方法不可拘泥，可八綱辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證相結(jié)合。很多患者在早期除了發(fā)熱，并無(wú)其他不適癥狀，筆者認(rèn)為此時(shí)最適合舍癥狀而遵舌脈。幾乎所有的呼吸道傳染病，首先侵犯的是肺臟和皮毛，病位在上焦，“上焦如羽，非輕不舉”，因此在治療過(guò)程中，切不可投以重劑，破壞陰陽(yáng)平衡，以防他變。COVID-19雖是一個(gè)新型疾病，但其仍遵循葉天士“衛(wèi)之后方言氣，營(yíng)之后方言血”的傳變規(guī)律，患者多數(shù)為衛(wèi)分或衛(wèi)營(yíng)合病，未見(jiàn)血分為病，因此血藥(桃仁、紅花、丹參等)不宜過(guò)早投用，否則會(huì)使?fàn)I衛(wèi)之氣無(wú)血所附，隨血而動(dòng)，使衛(wèi)氣乖烈之性不受制約，甚至陽(yáng)隨血脫。姜良鐸教授在治療傳染性非典型肺炎時(shí)提出“氣不攝津”為呼吸道傳染病的共同病機(jī)[5]，筆者認(rèn)為其也適用于COVID-19的診治。同時(shí)在治療過(guò)程中應(yīng)注意補(bǔ)氣藥物的使用，根據(jù)患者具體情況選擇補(bǔ)氣藥物，如黃芪、太子參、西洋參等。筆者運(yùn)用麻黃細(xì)辛附子湯治療COVID-19反復(fù)發(fā)熱多例，均見(jiàn)良效，但無(wú)論是“寒疫”還是“溫病”，服用過(guò)多辛溫之品均會(huì)損傷陰液，因此必須見(jiàn)效即止，不可長(zhǎng)服，一般給予3～4劑即可。COVID-19患者有惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，因此熱退后應(yīng)及時(shí)加用調(diào)理脾胃、顧護(hù)中焦之藥，以固養(yǎng)后天之本，筆者臨床常用竹茹、麥芽、雞內(nèi)金等，取溫膽湯之意，效果明顯。

COVID-19是傳染性極強(qiáng)的新型疾病，其治療均在摸索中進(jìn)行，中醫(yī)藥憑借其獨(dú)特的“辨證論治”“整體觀(guān)念”，遵循個(gè)體化治療的原則，在此次戰(zhàn)“疫”中取得良好的療效。