25 例嗅溝巨大腦膜瘤的手術(shù)體會

鮑永峰

嗅溝腦膜瘤是神經(jīng)外科常見的腫瘤，由于國內(nèi)醫(yī)療條件的改善和人們健康意識的提高，在國內(nèi)工作中見到的嗅溝腦膜瘤往往體積較小。作者于2018 年6 月～2020 年6 月在援非期間手術(shù)治療了25 例嗅溝巨大腦膜瘤患者，現(xiàn)將其治療概況總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018 年6 月～2020 年6 月援非期間，手術(shù)治療了25 例嗅溝巨大腦膜瘤患者，其中，男9 例，女16 例；年齡31～55 歲，平均年齡(43±5)歲。所有患者術(shù)前均進行頭顱磁共振成像(MRI)檢查，包括平掃和強化。根據(jù)影像資料，術(shù)中探查和術(shù)后病理結(jié)果，診斷為嗅溝腦膜瘤；同時依據(jù)術(shù)前頭顱MRI 進行腫瘤大小測量，腫瘤多呈球形或橢球形，直徑5.0～10.5 cm，平均直徑(8.0±3.1)cm，符合巨大嗅溝腦膜瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)。25 例患者中首次手術(shù)21 例，再次手術(shù)4 例。

1.2 臨床癥狀 25 例患者中，頭痛合并嗅覺障礙23 例，視力障礙18 例，有情感異常者3 例，輕度語言障礙者2 例。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 手術(shù)入路 本組病例作者采取傳統(tǒng)的額下或聯(lián)合縱裂入路。患者仰臥位，頭部輕度后仰，雙額冠狀切口。腫瘤位于單側(cè)額部者游離單側(cè)額骨瓣，雙側(cè)者游離雙側(cè)額骨瓣，骨窗前外界為關(guān)鍵孔，后方達冠狀縫，顳肌稍作游離，盡量保護顱骨外膜完整。因腫瘤巨大，長期顱內(nèi)壓增高，額部硬腦膜與顱骨常有粘連，有時還會發(fā)現(xiàn)許多導(dǎo)血管穿越顱骨與頭皮相通，所以在游離骨瓣時需注意保護矢狀竇，若有矢狀竇滲血，可用止血紗布或明膠海綿貼敷，輕度壓迫，滲血多可以停止，慎用雙極電凝止血。額竇開放時，一般用單極電凝器電凝額竇黏膜并去除，碘伏消毒，然后用骨蠟封閉。懸吊硬腦膜于骨窗緣，沿骨窗前緣上1 cm 橫行剪開硬腦膜，腫瘤為雙側(cè)時縫扎切斷上矢狀竇前端，并向顱底剪開大腦鐮，預(yù)留牽引線。

1.3.2 切除腫瘤 在顯微鏡下，首先向前顱底探查，沿前顱底電凝切斷供血動脈，根據(jù)腫瘤血供情況及質(zhì)地清除腫瘤，可用吸引器吸除或用取瘤鉗分塊取出。因條件限制，這里沒有超聲吸引器。待靠近顱底的前下部分腫瘤切除后，后上方的腫瘤有時會被推移下來，進而逐步清除腫瘤。在腫瘤后方，應(yīng)注意保護大腦前動脈及其重要分支。接近鞍區(qū)，注意保護視神經(jīng)、下丘腦及側(cè)裂血管等重要結(jié)構(gòu)。

1.3.3 前顱底的保護 腫瘤切除后縫合切斷矢狀竇，并將顱骨外膜翻轉(zhuǎn)至顱內(nèi)，覆蓋額竇和前顱底并嚴密縫合硬腦膜，必要時使用顳肌筋膜修補，骨瓣復(fù)位，逐層縫合頭皮，結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤切除情況及患者預(yù)后 25 例患者中SimpsonⅡ級切除15 例，SimpsonⅢ級切除8 例，Simpson Ⅳ級切除2 例。平均住院天數(shù)(10±3)d。24 例恢復(fù)良好，術(shù)后視力較術(shù)前改善13 例、占72%(13/18)，2 例輕度言語障礙的患者出院時明顯好轉(zhuǎn)，所有術(shù)前嗅覺喪失的患者術(shù)后嗅覺無改善，1 例死亡。

2.2 腫瘤病理類型 25 例腫瘤術(shù)后病理結(jié)果為：內(nèi)皮型7 例，成纖維型5 例，砂粒型2 例，血管型5 例，混合型4 例，惡性腦膜瘤2 例。

3 討論

嗅溝腦膜瘤起源于嗅神經(jīng)溝及其篩板附近的蛛網(wǎng)膜帽狀細胞，發(fā)生率占顱內(nèi)腦膜瘤的8%～10%，中年女性多見［1］。本組25 例患者均為當(dāng)?shù)鼐用?，年齡31～55 歲，平均年齡(43±5)歲，女性∶男性=1.78∶1，與國內(nèi)嗅溝腦膜瘤發(fā)病情況相似。因嗅溝腦膜瘤多為良性腫瘤，生長較緩慢，且腫瘤位置深，額葉底部的功能相對次要，一側(cè)嗅神經(jīng)損傷可由對側(cè)代償，嗅覺異常多不易被察覺，因此嗅溝腦膜瘤起病隱蔽，不易被早期發(fā)現(xiàn)，再加上當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源不足，多數(shù)患者首診的原因是頭痛或視力障礙等顱內(nèi)壓增高癥狀或重要神經(jīng)功能損傷的表現(xiàn)。本組患者腫瘤位于單側(cè)額部者僅3 例，其余22 例患者腫瘤均位于雙側(cè)額部，患者嗅覺異常多合并視力障礙和頭痛等顱內(nèi)壓增高癥狀。

根據(jù)患者術(shù)前頭顱MRI 影像，該組病例腫瘤多呈球形或橢球形，位于雙側(cè)額部，通過測量，直徑5.0～10.5 cm，平均直徑(8.0±3.1)cm。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)，多數(shù)腫瘤與一側(cè)前顱底結(jié)合緊密，而另一側(cè)與顱底和腦組織的界限往往較清晰，血供也較差，據(jù)此可以推測該組嗅溝腦膜瘤盡管大多位于雙側(cè)額部，但多起自一側(cè)嗅神經(jīng)溝，腫瘤向?qū)?cè)推擠大腦鐮并繼而越過大腦鐮游離緣，沿顱底向?qū)?cè)生長，隨著腫瘤的增大，逐步向后、向上推移腦組織，嚴重者累及鞍區(qū)。因此，在手術(shù)過程中，首先經(jīng)額極向前顱底探查，電凝腫瘤供血動脈，分塊切除腫瘤，擴大手術(shù)視野。

對于不同類型的腫瘤，因其血供和質(zhì)地有差異，清除腫瘤的方式應(yīng)當(dāng)區(qū)別對待。內(nèi)皮型腦膜瘤質(zhì)地較軟，血供不豐富，瘤內(nèi)常有鈣化，可以進行瘤內(nèi)吸除，或用取瘤鉗分塊取出；成纖維型腦膜瘤質(zhì)地硬，血供差，腫瘤與周圍組織界限相對較清，可沿蛛網(wǎng)膜仔細分離腫瘤與腦組織，并謹慎采取銳性分塊切除腫瘤；血管型腦膜瘤多呈紫紅色，血管豐富，質(zhì)地軟，術(shù)前MRI 可見病變T1WI 呈稍低信號，T2WI 呈高信號，瘤內(nèi)可見流空血管，占位效應(yīng)明顯而水腫輕，增強掃描腫瘤強化明顯［2］。術(shù)中應(yīng)當(dāng)先處理腫瘤的供血動脈，減少腫瘤供血，待腫瘤體積縮小后再仔細清除，該類腫瘤如果貿(mào)然進行瘤內(nèi)切除，往往出現(xiàn)難以控制的出血；惡性腦膜瘤常呈浸潤性生長，與周圍腦組織邊界欠清晰，且腦水腫較重，切除腫瘤后，創(chuàng)面常常出現(xiàn)滲血情況，電凝止血效果不佳，可用止血紗布并結(jié)合腦棉覆蓋止血。

由于該組病例腫瘤巨大，累及范圍廣泛，并且位置深，尤其是毗鄰鞍區(qū)，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，盡管在顯微鏡下操作，腫瘤切除僅能達到SimpsonⅡ級切除15 例，SimpsonⅢ級切除8 例，Simpson Ⅳ級切除2 例。因此，術(shù)后建議患者進行放療治療，防止腫瘤復(fù)發(fā)，延緩腫瘤生長。

除了腫瘤切除的注意事項外，硬腦膜切開選擇沿骨窗前緣上1 cm 處冠狀直切口，而非冠狀縫前弧形切口，主要考慮這樣有利于額葉腦組織的保護，防止額葉腦組織因重力作用和腫瘤推擠造成二次損傷［3，4］。通過觀察發(fā)現(xiàn)因為有充足的硬腦膜保護，額葉腦組織損傷較輕，切除腫瘤后，腦壓多顯著下降，有利于骨瓣復(fù)位。盡管如此，對于腫瘤靠近鞍區(qū)的部分，由于位置深，并且因為腫瘤的推擠，局部解剖結(jié)構(gòu)會發(fā)生移位甚至粘連，操作難度也會增加，因此，要求術(shù)者必須耐心細致，并對鞍區(qū)結(jié)構(gòu)認真識別，避免誤傷［5，6］。

由于嗅溝腦膜瘤位于前顱底，腫瘤在生長過程中持續(xù)壓迫，造成顱底骨質(zhì)變薄，部分腫瘤甚至突破顱底，另外，術(shù)中為便于暴露腫瘤，骨窗前部必須足夠低，因此，常常需要開放額竇，而額竇和前顱底的妥善處理對于預(yù)防術(shù)后顱內(nèi)感染和腦脊液漏尤為重要［7］，除了開顱過程中額竇黏膜的去除，竇腔的消毒和填塞外，關(guān)顱過程中額骨骨膜的翻轉(zhuǎn)，盡可能地覆蓋前顱底和額竇，并將硬腦膜與顱骨骨膜進行縫合，必要時可取顳肌筋膜進行硬腦膜修補。因本組病例沒有出現(xiàn)較嚴重的前顱底骨質(zhì)缺損，所以，術(shù)中不需要進行顱底重建。本組患者由于術(shù)中對顱底和額竇的妥善處理，術(shù)后無顱內(nèi)感染和腦脊液漏發(fā)生。

本組患者死亡1 例。該患者系復(fù)發(fā)嗅溝腦膜瘤患者，因腫瘤體積大，位于雙側(cè)額部并侵及鞍區(qū)，大部分腫瘤切除后，腦壓下降理想，在處理殘余的鞍區(qū)腫瘤時，由于腫瘤與鞍區(qū)血管有粘連，分離時導(dǎo)致血管損傷，止血困難，進行壓迫止血后，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后第2 天出現(xiàn)額葉梗死，腦水腫，腦疝死亡。因此，對于這類巨大腫瘤，有時不必過于追求全切的效果。

嗅溝腦膜瘤在臨床工作中比較常見，由于其發(fā)病和位置的特殊性，對神經(jīng)外科醫(yī)生提出了更高的要求。隨著醫(yī)療設(shè)備的改進和手術(shù)入路的不斷探索，針對巨大嗅溝腦膜瘤的治療目前有些機構(gòu)也選擇內(nèi)鏡手術(shù)，國內(nèi)外均有文獻報道。當(dāng)然，其優(yōu)缺點尚存在爭議［8］。嗅溝腫瘤雖然良性腫瘤居多，但對于巨大的嗅溝腦膜瘤由于其位置和毗鄰關(guān)系的復(fù)雜性，要做到SimpsonⅠ級切除并非易事［9］，這就要求神經(jīng)外科醫(yī)生要積極實踐，不斷積累經(jīng)驗和吸取教訓(xùn)，努力提高手術(shù)技能。

綜上所述，針對嗅溝巨大腦膜瘤尤其是惡性或侵及鞍區(qū)等重要結(jié)構(gòu)者，在盡可能切除腫瘤的同時，手術(shù)應(yīng)最大限度保護腦組織并以生命安全為前提。