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    基于“脾胃虛則九竅不通”理論從脾胃論治耳鳴芻議

    2020-01-13 20:00:30
    中國民族民間醫(yī)藥 2020年4期
    關(guān)鍵詞:耳竅脾胃論陰火

    1.山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟(jì)南 250014;2.濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院,山東 濟(jì)南 250014

    耳鳴是指在周圍環(huán)境中無相應(yīng)聲源或電刺激存在的情況下,患者自覺耳內(nèi)或顱內(nèi)有聲音的一種主觀癥狀,常伴隨聽力減退、失眠、心煩、注意力無法集中、焦慮、抑郁等不良心理反應(yīng)[1]。國外流行病學(xué)研究顯示耳鳴的患病率約為10%~15%,約1%~2%患者受耳鳴嚴(yán)重影響,約0.5%患者不能正常生活[2]。耳鳴是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常見病、多發(fā)病,居耳科三大難題(耳鳴、耳聾、耳眩暈)之首,西醫(yī)目前對于耳鳴尚缺乏確切有效的治療方法,臨床醫(yī)生面對該病往往束手無策。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在耳鳴治療方面擁有完善的理論基礎(chǔ)及豐富的治療經(jīng)驗(yàn),較西醫(yī)存在較大優(yōu)勢,然而,大多數(shù)醫(yī)家常常囿于《內(nèi)經(jīng)》“腎開竅于耳”理論,將耳鳴發(fā)病責(zé)之先天不足,因此治療上往往束于“滋陰補(bǔ)腎”之桎梏,但從臨床實(shí)踐來看,從腎虛治療耳鳴的療效并不是十分理想,實(shí)際上,作為后天之本的脾胃,在耳鳴的發(fā)病方面至關(guān)重要。魏然[3]通過對500名耳鳴患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分型,發(fā)現(xiàn)脾虛證型所占比例最高,達(dá)314例,占比為63%。金元四大家之一的李東垣在其著作《脾胃論》中詳盡闡發(fā)了其“脾胃虛則九竅不通論”,進(jìn)一步完善了《內(nèi)經(jīng)》“脾不及,則令人九竅不通”理論,對后世從脾胃治療耳鳴提供了理論基礎(chǔ),起到了承前啟后的重要作用。

    1 脾胃與耳竅的關(guān)系

    《靈樞·邪氣藏府病》云:“十二經(jīng)脈,三百六十五絡(luò),其氣血皆上于面而走空竅,其別氣上走于耳而為聽?!?耳居頭府兩旁,為氣血精微及清陽之氣上行之巔,脾胃為后天之本,氣血生化之源,主運(yùn)化水谷精微,《素問·經(jīng)脈別論》曰:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺?!比羝馓撊?不能生化氣血上奉于耳,則耳竅經(jīng)脈失于濡養(yǎng),發(fā)為耳鳴,正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所言:“谷氣通于脾,六經(jīng)為川,腸胃為海,九竅為水注之氣。九竅者,五臟主之,五臟皆得胃氣,乃能通利。”另一方面,脾居中央,為氣機(jī)升降斡旋之樞紐,主升清降濁,清陽出上竅,濁陰出下竅,如若脾氣虛弱,水濕難化,日久濕聚為痰,而致清陽不升,濁陰不降,蒙蔽耳竅而作鳴。從經(jīng)絡(luò)循行而言,足陽明胃經(jīng)“循頰車,上耳前,過客主人”,足太陰脾經(jīng)之絡(luò)脈入于耳中。由此可見,脾胃與耳竅之間存在著密切的聯(lián)系,從而為“脾胃虛則九竅不通”提供了理論依據(jù)。

    2 脾胃失調(diào)致耳鳴病機(jī)發(fā)微

    2.1 脾胃虛弱,氣血乏源,耳竅失養(yǎng) 《素問·玉機(jī)真臟論》云:“脾為孤臟,中央土以灌四旁,……脾不及,則令人九竅不通”,李東垣在《內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上進(jìn)一步指出:“胃氣一虛,耳目口鼻,俱為之病?!逼⑽笧楹筇熘荆瑲庋?,通過升清將水谷精微上注于肺脈,化而為血,全身的氣血運(yùn)行,臟腑功能正常,經(jīng)脈通暢,都需要?dú)庋獊砭S持?!端貑枴の迮K別論》云:“人之所受氣者,谷也;谷之所注者,胃也;胃者,水谷氣血之海也。海之所行云氣者,天下也,胃之所出氣血者,經(jīng)隧也。經(jīng)隧者,五臟六腑之大絡(luò)也?!闭f明胃為水谷之海,化氣取汁,奉身為赤,灌溉全身?!夺t(yī)宗必讀·腎為先天之本 脾為后天之本》中曰:“一有此身,必資谷氣。谷入于胃,灑陳于六腑而氣至,和調(diào)于五臟而血生,而人資之以為生者,故曰后天之本在脾?!薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》亦云:“谷氣通于脾……九竅為水注之氣。九竅者,五臟主之。五臟皆得胃氣,乃能通利?!比羝⑽柑撊?,難以腐熟運(yùn)化水谷,氣血生化無源,臟腑失于濡養(yǎng),則耳竅失養(yǎng),經(jīng)脈空虛,可發(fā)為耳鳴。清代醫(yī)家張兆璜曰:“九竅為水注之氣,脾不得為胃行其津液,故令人九竅不通?!敝委煯?dāng)遵《內(nèi)經(jīng)》“脾欲緩,急食甘以緩之”“勞則溫之”之旨,“用辛甘之藥滋胃,當(dāng)升當(dāng)浮,使生長之氣旺”,如益氣聰明湯、調(diào)中益氣湯等。

    2.2 脾胃失調(diào),清陽不升,耳竅不利 “耳為清陽之竅,唯清陽之氣易達(dá)之”,東垣亦謂“耳目口鼻,為清陽之氣所奉于天”(《脾胃論·五臟之氣交變論》),說明耳竅功能的正常發(fā)揮有賴于清陽之氣充養(yǎng),脾胃居于中央,為氣機(jī)升降之樞紐,主升清降濁?!拔刚?,行清氣而上……曰清陽出上竅”,脾胃調(diào)和,方能正常發(fā)揮其“清陽出上竅,濁陰出下竅”之用。李東垣曰:“飲食入胃,先行陽道,而陽氣升浮也,浮者,陽氣散滿皮毛,升者,充塞頭頂,則九竅通利也?!比羝⑽甘д{(diào),氣機(jī)不暢,清陽不升,濁陰不降,耳竅空虛,故耳內(nèi)嗡鳴作響。正如《素問·通評虛實(shí)論》所言:“頭痛耳鳴,九竅不利,腸胃之所生也?!贝思础瓣柌粍倨潢巹t五臟氣爭九竅不通。”明代名醫(yī)趙獻(xiàn)可嘗謂:“脾胃之氣一虛,不能上升,而下流于腎、肝,故陽氣者閉塞,地氣者冒昧,邪害孔竅,令人耳目不明?!逼⑻搫t氣血生化乏源,臟腑失養(yǎng),日久及腎,脾腎兩虛,陽氣不能升達(dá),上竅失于溫煦,可見清竅病癥。他在《醫(yī)貫》中指出:“經(jīng)曰清陽出上竅,胃氣者……令人耳目不明,此陽虛耳鳴耳聾,須用東垣補(bǔ)中益氣湯主之”,進(jìn)一步詮釋了脾胃陽虛清陽不升可致耳鳴,需用甘溫益氣升陽之法。

    2.3 脾胃氣虛,陰火上乘,耳竅閉塞 《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》云:“脾胃既為陰火所乘,谷氣閉塞而下流,既清氣不升,九竅為之不利?!薄瓣幓稹崩碚撌抢顤|垣“脾胃學(xué)說”的重要組成部分,關(guān)于“陰火”的含義,李東垣在《脾胃論》中雖未做詳盡的闡釋,但可以明確的是,李東垣主張“內(nèi)傷脾胃,百病由生”“陰火”的產(chǎn)生亦不例外,“陰火”即是指在脾胃內(nèi)傷虛損基礎(chǔ)上所產(chǎn)生的一種火熱邪氣[4]。他在《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》中提到:“若飲食失節(jié),寒溫不適,則脾胃乃傷。喜、怒、憂、恐,損耗元?dú)?。既脾胃氣衰,元?dú)獠蛔?,而心火?dú)盛。心火者,陰火也。”李杲認(rèn)為“真氣又名元?dú)?,乃先身生之精氣也,非胃氣不能滋之?!?《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》),人以元?dú)鉃楸荆獨(dú)赓嚻⑽富染⒁宰甜B(yǎng)之,胃納水谷,脾運(yùn)精微,灌溉四旁,以榮養(yǎng)氣血?!捌⑽钢畾饧葌?dú)庖嗖荒艹?,而諸病之所由生也”(《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》),因此李杲提出“脾胃乃元?dú)庵尽薄H麸嬍硠诰?、七情六淫等因素?fù)p傷脾胃,脾胃氣虛,則氣血精微生化乏源,元?dú)獠怀?,“火與元?dú)獠粌闪?一勝則一負(fù)”,元陰虧虛,心火失其制約,過于亢盛妄動(dòng),則可化為“陰火”,此處所言陰火即亢盛之心火。另一方面,“陰火”亦指腎中妄動(dòng)之相火,“脾胃氣虛,則下流于腎,陰火得以乘其土位”(《脾胃論·飲食勞倦所傷為熱中論》),若脾胃氣虛,則中氣下陷,清陽不升,下流于腎,腎中內(nèi)寄之相火不能安居其位,相火妄動(dòng),“下填九竅之源,使不能上通于天,陰火便有余而上侵。”總而言之,脾胃虛弱,則元?dú)獠怀?,陽道不行,陰火上乘,?dú)炎其上,“邪害空竅”,耳竅不利,發(fā)為耳鳴。對于陰火之治療,東垣在《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》中言:“惟當(dāng)以辛甘溫之劑,補(bǔ)其中而升其陽,甘寒以瀉其火則愈也”,用藥當(dāng)以甘溫除熱、益氣升陽為要旨,并伍以少量苦寒降瀉之品,尤其注意甘溫益氣顧護(hù)脾胃,創(chuàng)制了補(bǔ)中益氣湯、升陽散火湯等方劑,為后世所延用。

    3 病案舉隅

    患者楊某,女,67歲,耳鳴伴聽力下降10年余,曾于多家醫(yī)院就診,西醫(yī)診為神經(jīng)性耳鳴,曾間斷口服六味地黃丸、銀杏葉片、敏使朗等藥物治療,效不佳,近3個(gè)月由于勞累出現(xiàn)耳鳴加重,現(xiàn)癥見:耳鳴如蟬,鳴聲持續(xù),自覺近期聽力明顯下降,無耳部堵悶感,無眩暈頭痛,自述平素易感倦怠乏力,稍勞即甚,食欲差,偶有食后腹脹,大便溏泄,小便調(diào),寐可,舌淡苔薄,邊有齒痕,脈沉弱,辨證屬脾胃虛弱,中氣不足,耳竅失養(yǎng)之證,予補(bǔ)中益氣湯加減,處方如下:黨參30 g,黃芪25 g,白術(shù)15 g,茯苓10 g,陳皮10 g,升麻9 g,葛根10 g,柴胡12 g,蔓荊子12 g,炙甘草6 g。水煎服,日1劑,7劑后耳鳴癥狀明顯減輕,自覺聽力恢復(fù)如前,余癥狀皆明顯減輕,守方繼服10劑,耳鳴自止,隨診半年,耳鳴未復(fù)發(fā)。

    按語《靈樞·口問篇》云:“耳者,宗脈之所聚也,故胃中空則宗脈虛,虛則下溜,脈有所竭者,故耳鳴?!痹摶颊哂捎谄剿剡^度勞累致脾氣虛弱,脾虛不運(yùn),清陽不升,不能濡養(yǎng)耳竅,故發(fā)為耳鳴,正如《脾胃虛實(shí)傳變論》曰:“脾胃之氣既傷,而元?dú)庖嗖荒艹洌T病之所由生也”;同時(shí),脾胃為后天之本、氣血生化之源,正如《素問·五臟別論》云:“胃者,水谷氣血之海也”,勞倦過度、飲食不節(jié)等因素可損脾傷胃,導(dǎo)致脾胃化生氣血功能受損,氣血虧虛,耳竅失養(yǎng),也可致耳鳴?;颊咭蚱⑽柑撊鯇?dǎo)致持續(xù)性耳鳴如蟬,同時(shí)伴見倦怠乏力,食欲欠佳,大便溏薄,舌淡邊有齒痕,脈象沉弱等脾虛之表現(xiàn),故投以東垣補(bǔ)中益氣湯加減以補(bǔ)中氣,健脾氣,升清陽,聰耳竅,臨床收效甚佳。

    4 小結(jié)

    臨床上,耳鳴發(fā)病率高且難以治愈,伴隨癥狀多樣,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量,“鳴為聾之漸,聾為鳴之甚”,如貽誤治療,可發(fā)展為耳聾,因此早期合理治療顯得尤為重要,然其發(fā)病原因復(fù)雜,癥候多樣,發(fā)病機(jī)理尚未明確,根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn),耳鳴并不皆由腎精虧虛所致,脾胃失調(diào)所致的耳鳴占很大比例,對耳鳴的診治不要一味固守滋陰補(bǔ)腎?,F(xiàn)代社會(huì),由于生活水平提高,人們恣食辛辣生冷,肥甘厚膩,易致脾胃受損,氣血生化之源不足,清陽不升,陰火上乘,發(fā)為耳鳴,臨證應(yīng)如仲景所言:觀其脈證,知犯何逆,隨證治之。對因脾胃失調(diào)所致者,運(yùn)用《脾胃論》甘溫益氣原則以調(diào)理脾胃為中心對耳鳴進(jìn)行辨證論治,可取得良好療效,李杲“脾胃虛則九竅不通論”為臨床耳鼻喉科疾病診治提供了新思路,其意義深遠(yuǎn),理論博大精深,目前研究僅僅是窺豹一斑,仍需潛心鉆研,不斷挖掘其深?yuàn)W機(jī)理。

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