綜合醫(yī)院血液凈化中心應(yīng)對(duì)新型冠狀病毒肺炎疫情的管控實(shí)踐

童輝，張仲華，王李勝，楊建國(guó)

新型冠狀病毒肺炎(下稱新冠肺炎)是由新型冠狀病毒(COVID-19)引起的感染性疾病。由于透析患者自身免疫力相對(duì)較低、大多合并糖尿病和高血壓等基礎(chǔ)疾病，加之人群來源分散、治療時(shí)間和區(qū)域集中、侵入性操作多、流動(dòng)性大及發(fā)熱原因鑒別困難等特點(diǎn)，此類患者成為新冠肺炎高危易感人群[1-3]。如何制定科學(xué)合理的管控流程、確保透析治療的順利進(jìn)行、保障患者和醫(yī)護(hù)工作人員的生命安全，是新冠肺炎疫情期間血液凈化從業(yè)人員面臨的巨大挑戰(zhàn)。我院血液凈化中心積極參與透析患者救治工作，至2020年4月30日，共收治維持性血液透析患者469例，未發(fā)生醫(yī)院感染事件，報(bào)告如下。

1 臨床資料

2020年1月22日至4月30日，共收治469例維持性血液透析患者，其中門診透析患者247例，住院透析患者222例；男304例，女165例；年齡11～90(52.0±16.9)歲。原發(fā)病為：原發(fā)性腎小球疾病418例，繼發(fā)性腎小球疾病12例，腎小管間質(zhì)疾病9例，急性腎衰竭4例，糖尿病腎病15例，梗阻性腎病6例，移植腎失功5例。共完成血液凈化治療 8 044例次，其中床旁連續(xù)腎臟替代療法(Continuous Renal Replacement Therapy, CRRT)815例次，CRRT累計(jì)治療時(shí)間 5 705 h，無嚴(yán)重并發(fā)癥或不良反應(yīng)發(fā)生。疫情期間我中心接診確診感染新冠肺炎患者7例，疑似患者24例；其中9例死亡，22例治愈后在我中心繼續(xù)行維持性血液透析治療。未發(fā)生醫(yī)院感染事件。

2 管控實(shí)踐

2.1環(huán)境改造 ①劃分三區(qū)兩通道。按照傳染病防治要求進(jìn)行病區(qū)改造，嚴(yán)格劃分三區(qū)(清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū))、兩通道(醫(yī)護(hù)通道及患者和污物通道)及區(qū)域功能。確保三區(qū)、兩通道之間有明顯的間隔及標(biāo)識(shí)：清潔區(qū)使用綠色標(biāo)識(shí)，潛在污染區(qū)使用黃色標(biāo)識(shí)，污染區(qū)使用紅色標(biāo)識(shí)[4]。清潔區(qū)和潛在污染區(qū)之間設(shè)置緩沖間，潛在污染區(qū)和污染區(qū)之間設(shè)置緩沖間；每個(gè)區(qū)域無交叉情況，區(qū)域間單向使用?！叭齾^(qū)兩通道”內(nèi)標(biāo)識(shí)清晰，穿脫隔離衣、手衛(wèi)生、護(hù)目鏡處理等流程圖上墻，便于醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)和操作。②設(shè)置臨時(shí)家屬等候區(qū)。在透析室外大廳設(shè)置臨時(shí)家屬等候區(qū)，座位間隔1 m。醫(yī)護(hù)人員每日用紫外線對(duì)臨時(shí)家屬等候區(qū)照射3次，每次30 mim，且選擇兩班透析間期清場(chǎng)時(shí)進(jìn)行，每個(gè)透析班次用1 000～2 000 mg/L含氯消毒劑擦拭座椅3遍。

2.2人力資源調(diào)配 向護(hù)理部申請(qǐng)我院ICU、心胸外科等科室熟練掌握CRRT技術(shù)的護(hù)士支援，并做好上崗前的自我防護(hù)知識(shí)、穿脫防護(hù)服和突發(fā)事件處理培訓(xùn)，由專職護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)驗(yàn)收培訓(xùn)效果，對(duì)于重點(diǎn)防護(hù)知識(shí)做到人人考核合格[5]，以確保其臨近一線工作前能做好自身三級(jí)防護(hù)。通過提前培訓(xùn)、選拔、考核，從1月6日我院區(qū)發(fā)熱門診正式開始收治新冠肺炎患者以來，儲(chǔ)備床邊CRRT護(hù)士42人。

2.3流程重建

2.3.1成立新冠肺炎防控管理小組和防疫物資籌備小組 我科在疫情發(fā)生的第一時(shí)間即成立新冠肺炎防控管理小組和防疫物資籌備小組,小組成員包括科室主任、骨干醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、工程師和感控護(hù)士。小組重點(diǎn)工作是對(duì)現(xiàn)狀進(jìn)行評(píng)估；制定規(guī)章制度、工作流程和應(yīng)急預(yù)案，并開展演練；評(píng)估疫情期間所需物資種類、數(shù)量，統(tǒng)計(jì)現(xiàn)有儲(chǔ)存量, 估算每日消耗量，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果確定相應(yīng)的防控工作策略。設(shè)置專班統(tǒng)計(jì)每班各項(xiàng)用物的消耗量、剩余量，提前向后勤科申請(qǐng)防疫物資，做好物資儲(chǔ)備。

2.3.2預(yù)檢及分診流程 透析患者的分診嚴(yán)格按照三級(jí)防控流程實(shí)施，重點(diǎn)評(píng)估有無發(fā)熱及呼吸道癥狀。一級(jí)防控由醫(yī)院安排專人對(duì)住院部的透析患者進(jìn)行篩檢。二級(jí)防控由透析室醫(yī)師對(duì)每例患者進(jìn)行體溫測(cè)量及流行病學(xué)調(diào)查。三級(jí)防控由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行篩查。若篩查發(fā)現(xiàn)患者體溫≥37.3℃，則立即停止透析治療，必要時(shí)送發(fā)熱門診就診。

2.3.3設(shè)備及物體表面消毒流程

2.3.3.1空氣消毒 每班治療時(shí)持續(xù)開窗通風(fēng)，開窗的角度小于30°；增加空氣凈化器和移動(dòng)式紫外線車數(shù)量，每班治療結(jié)束時(shí)用紫外線照射30 min后開窗通風(fēng)；每周使用3%～6%過氧化氫空氣消毒機(jī)對(duì)空氣消毒1～2 h。透析治療區(qū)域安置移動(dòng)空氣凈化器3臺(tái)用于凈化空氣。醫(yī)護(hù)值班室、辦公室、會(huì)議室保持開窗通風(fēng)，每天用紫外線照射1 h[6]。

2.3.3.2透析設(shè)備消毒 每班對(duì)血液凈化治療設(shè)備表面采用1 000～2 000 mg/L含氯消毒劑(或消毒濕巾)擦拭消毒，顯示屏用75%乙醇擦拭消毒，結(jié)束治療后對(duì)設(shè)備進(jìn)行終末消毒。

2.3.3.3物體表面消毒 病床、餐桌等物體表面和地面采用1 000～2 000 mg/L含氯消毒劑或復(fù)合雙鏈季銨鹽類的消毒濕巾對(duì)表面進(jìn)行徹底擦拭消毒。若機(jī)器、床單元、餐桌等物體表面及地面有患者的血跡、排泄物、分泌物、嘔吐物等，先用吸濕材料(如紙巾)去除可見的污染，再用2 000 mg/L的含氯消毒劑擦拭。分診臺(tái)每日用1 000 mg/L含氯消毒液擦拭3遍。

2.3.4CRRT管控流程 按照傳染病醫(yī)療機(jī)構(gòu)管控要求，血液凈化治療所產(chǎn)生的廢液等同于患者尿液和體液的處理方式[7-8]。CRRT治療產(chǎn)生的廢液用專業(yè)廢液袋收集后，通過廢液袋出口倒入衛(wèi)生間下水處理系統(tǒng)，用雙層黃色垃圾袋遮擋下水入口周圍部分，防止廢液噴濺。衛(wèi)生間門口用一次性吸水抹布蘸取5 000～10 000 mg/L含氯消毒液平鋪，防止廢液滲漏后，CRRT操作者外層鞋套被滲漏廢液污染，同時(shí)避免操作者進(jìn)出衛(wèi)生間導(dǎo)致病房地面污染。在廢液處理完畢后，下水系統(tǒng)倒入5 000 mg/L含氯消毒液作用30 min，然后清水沖洗干凈，衛(wèi)生間門口懸掛“消毒中”警示標(biāo)識(shí)，再用紫外線照射1 h[9]。CRRT治療結(jié)束后管路用雙層黃色垃圾袋收集后，采用鵝頸結(jié)式封口，分層封扎，確保封口嚴(yán)密，并做好“新型冠狀病毒感染”標(biāo)識(shí)。并在醫(yī)療垃圾交接單中單獨(dú)注明，在離開污染區(qū)前對(duì)包裝袋外表面噴灑1 000 mg/L含氯消毒劑。CRRT機(jī)表面用有效氯1 000 mg/L的含氯消毒劑或復(fù)合雙鏈季銨鹽類的消毒濕巾徹底擦拭消毒，擦拭消毒后備用，所有CRRT用物就地處理嚴(yán)禁帶回科室。

2.4醫(yī)護(hù)人員管理

2.4.1安全保障 彈性排班合理調(diào)配人力資源，根據(jù)工作能力老中青搭配形成梯隊(duì)，在完成工作任務(wù)的同時(shí)，要保證充分的休息時(shí)間，就近安排酒店居住，單人單間；或在家單獨(dú)居住與家人隔離；醫(yī)護(hù)人員離開透析室去往酒店或回家之前，更換個(gè)人清潔衣物和鞋，戴好一次性醫(yī)用外科口罩和帽子，進(jìn)入酒店或回家之前，使用500 mg/L含氯消毒液或75%乙醇噴灑鞋面與鞋底；進(jìn)入房間前，脫下外出鞋，放置在房間外，更換入戶鞋，使用快速手消毒液消毒手后開門，流水下徹底洗手，脫去帽子、口罩并折疊好裝進(jìn)密封袋，再行淋浴[10]。

2.4.2后勤服務(wù)保障 聯(lián)系醫(yī)院飲食中心為醫(yī)護(hù)人員每日提供一日三餐，葷素搭配，營(yíng)養(yǎng)均衡。初春時(shí)期，器材科連夜配送防寒物資。藥房為一線醫(yī)務(wù)人員提供預(yù)防性用藥。院工會(huì)為醫(yī)務(wù)人員家人配送新鮮蔬果。院辦統(tǒng)一為醫(yī)務(wù)人員辦理武漢市通行證明，方便上下班。院方隨時(shí)關(guān)注一線醫(yī)務(wù)工作者需要幫扶的情況，及時(shí)提供必要的幫助。

2.4.3醫(yī)護(hù)健康保障 關(guān)注醫(yī)護(hù)人員身體健康，哺乳期、懷孕職工暫時(shí)調(diào)離科室工作崗位。所有工作人員每日監(jiān)測(cè)體溫，并做好登記。醫(yī)院為全體工作人員進(jìn)行肺部CT篩查、新冠抗體篩查。如有異常需及時(shí)上報(bào)并啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案流程予以處理；發(fā)生疑似或確診新冠肺炎的工作人員，按照規(guī)定隔離治療，其密切接觸者須進(jìn)行14 d醫(yī)學(xué)觀察；醫(yī)務(wù)人員之間加強(qiáng)相互監(jiān)督與防護(hù)，加強(qiáng)全員防控新型冠狀病毒感染知識(shí)培訓(xùn)，避免聚集，保持1.0～1.5 m以上距離。安排CRRT護(hù)士每4周進(jìn)行輪流休整[11]，充分保障護(hù)士休息時(shí)間。

2.4.4工作保障 所有直接參與患者治療的人員實(shí)施全面防護(hù)，包括長(zhǎng)袖防水隔離服、帽子、護(hù)目鏡、手套和醫(yī)用口罩(手術(shù)口罩等級(jí)或以上)，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生操作；上下機(jī)操作和醫(yī)學(xué)觀察期透析治療間內(nèi)穿防護(hù)隔離衣等，雙人互相監(jiān)督防護(hù)用品穿脫[11]，保證安全；應(yīng)盡量減少小組活動(dòng)，包括小組查房、小組研究和案例討論，疫期內(nèi)暫停全員面對(duì)面交班制度，可借用網(wǎng)絡(luò)形式交接患者病情；處于醫(yī)學(xué)觀察期內(nèi)的工作人員不得上崗。

2.4.5心理干預(yù) 關(guān)心愛護(hù)一線工作人員，時(shí)刻關(guān)注醫(yī)生、護(hù)士、工勤人員、工程師的心理動(dòng)態(tài)，通過聯(lián)系醫(yī)院心理專家成立心理疏導(dǎo)小組，及時(shí)給予心理干預(yù)、疏導(dǎo)，提供心理援助和微信平臺(tái)，讓大家說出自己的心聲。每日短信慰問，激勵(lì)護(hù)士，以增強(qiáng)科室全體工作人員在疫情防控中的自信心和價(jià)值感。對(duì)心理反應(yīng)較重的工作人員，定期進(jìn)行疏導(dǎo)，必要時(shí)撤出一線，給予調(diào)配休息，以舒緩情緒調(diào)節(jié)心理[12]。

2.5患者管理

2.5.1全面篩查 疫情初期由于檢測(cè)試劑盒缺乏，所以對(duì)所有進(jìn)入血液凈化中心的患者均行肺部CT篩查，對(duì)于發(fā)熱且CT提示有病毒性肺炎患者，要求去發(fā)熱門診就診，并進(jìn)行核酸檢測(cè)，在此期間透析模式為床邊CRRT。若核酸為陽(yáng)性者轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院；若連續(xù)2次核酸為陰性者請(qǐng)相關(guān)院感專家會(huì)診，排除新冠肺炎后安排夜間透析治療，并于第2周復(fù)查肺部CT做進(jìn)一步篩查。

2.5.2實(shí)行預(yù)約制診療 我中心采用電子信息系統(tǒng)對(duì)患者實(shí)行分時(shí)段透析預(yù)約。責(zé)任護(hù)士提前1周將排班信息以短信或透析通知單的形式告知患者或陪護(hù)，以減少候診區(qū)的人員聚集。同時(shí)盡量安排患者在同一機(jī)位固定機(jī)器透析治療。

2.5.3普通患者日常管理 和物業(yè)管理部門協(xié)商，給透析患者提供一部專用電梯，以降低患者感染風(fēng)險(xiǎn)。所有進(jìn)入透析室患者全程佩戴口罩，更換專用衣物鞋帽，正確洗手或使用速干消毒劑進(jìn)行手衛(wèi)生。透析治療前后均用流水實(shí)施7步洗手法洗手。透析過程中嚴(yán)禁摘脫口罩、盡量避免進(jìn)餐，可備糖果等食物防止低血糖的發(fā)生[13]。告知患者手衛(wèi)生及咳嗽注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者做好居家隔離。教育患者及家屬有義務(wù)告知醫(yī)務(wù)人員有無流行病學(xué)史，有無發(fā)熱、咳嗽等呼吸道癥狀，有無其他非呼吸系統(tǒng)癥狀，如乏力、腹瀉、納差、精神差等不適癥狀。及時(shí)監(jiān)測(cè)患者血糖變化，及早給予低血糖患者50%葡萄糖注射液注射，本組未因取消進(jìn)食而發(fā)生低血糖反應(yīng)。

2.5.4疑似患者的管理 對(duì)于肺部CT有病理改變但無呼吸道癥狀的患者，透析治療分時(shí)段、分區(qū)域、錯(cuò)峰治療，與其他患者錯(cuò)開上下機(jī)時(shí)間，安排在獨(dú)立治療間進(jìn)行透析。若有發(fā)熱或有呼吸道癥狀但核酸檢測(cè)陰性者安置在單間隔離并行床邊CRRT治療，并建立發(fā)熱患者及疑似患者登記本，持續(xù)追蹤14 d。

2.5.5新入及轉(zhuǎn)診患者管理 除做好血源性傳播疾病的篩查外，還需進(jìn)行冠狀病毒篩查，包括調(diào)查流行病學(xué)史，詢問相關(guān)癥狀，監(jiān)測(cè)體溫，檢測(cè)新冠肺炎4項(xiàng)(包括核酸、肺部CT、血常規(guī)、新冠病毒抗體)。將新入患者安排在過渡區(qū)透析治療至少2周，或分時(shí)段、分區(qū)治療至少2周。對(duì)于更換治療中心而沒有流行病學(xué)接觸史的患者盡量安排在相對(duì)獨(dú)立的透析區(qū)域治療，觀察14 d無相應(yīng)癥狀和體征后可解除觀察；對(duì)于有流行病學(xué)接觸史的患者，建議其返回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受醫(yī)學(xué)觀察和治療安排。

2.5.6營(yíng)養(yǎng)干預(yù) 重點(diǎn)關(guān)注年齡<16歲或>75歲人群，謹(jǐn)慎排查并進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)指導(dǎo)；對(duì)于服用免疫抑制劑的患者，若血紅蛋白<100 g/L，血清白蛋白<35 g/L，則視為營(yíng)養(yǎng)不良，聯(lián)系營(yíng)養(yǎng)師給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)指導(dǎo)。經(jīng)篩查，本組共發(fā)現(xiàn)16例營(yíng)養(yǎng)不良患者，通過申請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科線上會(huì)診，專職營(yíng)養(yǎng)師開具個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)處方，經(jīng)過4周的干預(yù)后，16例患者血紅蛋白均>110 g/L，血清白蛋白>35 g/L。

2.5.7心理干預(yù) 患者患病后，活動(dòng)范圍減小，活動(dòng)場(chǎng)所改變，加上感覺、運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知等生理變化的影響，心理也發(fā)生改變，表現(xiàn)為安全感下降、適應(yīng)能力減退，容易出現(xiàn)失落感、自卑感、空虛感等。突發(fā)疾病時(shí)，患者會(huì)表現(xiàn)出更強(qiáng)烈的焦慮、抑郁等，難以配合治療，影響治療效果。醫(yī)護(hù)人員通過加強(qiáng)透析患者間的交流，及時(shí)了解患者心理狀態(tài)，促進(jìn)患者疾病認(rèn)知感。提供溫馨優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，增加患者抗擊疫情的信心。

2.6陪護(hù)管理

2.6.1根據(jù)患者生活自理能力(ADL)評(píng)分固定陪護(hù) 為減少人員聚集造成的聚集性感染，我中心對(duì)每例患者進(jìn)行ADL評(píng)估，評(píng)分>75分者原則上不設(shè)陪護(hù)，確因病情需要陪護(hù)者，則固定陪護(hù)，陪護(hù)須經(jīng)過新冠肺炎排查。陪護(hù)進(jìn)入透析室時(shí)需核實(shí)新冠肺炎檢查結(jié)果，并做好信息登記，包括陪護(hù)姓名、與患者關(guān)系、身份證號(hào)、聯(lián)系方式、是否完成新冠肺炎排查、“疫情防控期間透析患者及陪護(hù)須知”知曉簽字等信息。

2.6.2陪護(hù)身份識(shí)別及健康監(jiān)測(cè) 陪護(hù)人員每日進(jìn)行2次(包括非透析日)體溫和病情監(jiān)測(cè)等信息登記。透析日監(jiān)測(cè)時(shí)由預(yù)檢醫(yī)生核對(duì)身份信息，記錄體溫監(jiān)測(cè)結(jié)果，觀察陪護(hù)是否出現(xiàn)異常癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、乏力、胸悶、腹瀉等。治療期間，陪護(hù)全程佩戴口罩，不在公共區(qū)域逗留。保持家屬等候區(qū)清潔、安靜，病區(qū)內(nèi)禁止吸煙。勤洗手，不用手揉眼、摳鼻，不觸碰口罩外面。如咳嗽、打噴嚏時(shí)用紙巾或彎曲手臂遮擋口鼻，及時(shí)丟棄污染紙巾并洗手。非透析日患者及陪護(hù)人員則居家自我進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)和記錄有無異常癥狀。

3 小結(jié)

新冠肺炎是人類面臨的一個(gè)重大威脅。我科通過實(shí)施環(huán)境改造為科學(xué)應(yīng)對(duì)新冠肺炎疫情提供了重要基礎(chǔ)設(shè)施支撐；合理調(diào)配護(hù)理人力資源保障了透析護(hù)理工作的高效性和安全性；充足的防護(hù)物資保障是完成疫情期間透析工作任務(wù)的重要物質(zhì)基礎(chǔ)；進(jìn)行流程重建不僅為醫(yī)護(hù)人員節(jié)省了工作時(shí)間，還避免了不必要的暴露，降低了醫(yī)護(hù)人員感染風(fēng)險(xiǎn)，是本次疫情期間管理的重點(diǎn)；優(yōu)化醫(yī)務(wù)人員和患者管理策略是凝聚團(tuán)隊(duì)力量、激發(fā)工作潛能、保障高品質(zhì)透析治療護(hù)理順利實(shí)施的重要環(huán)節(jié)；嚴(yán)格落實(shí)陪護(hù)管理制度是提升協(xié)同管理效果、降低家庭聚集感染的重要舉措，是本次疫情期間管理的難點(diǎn)。本次疫情期間全體醫(yī)護(hù)技人員通過嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)管控措施，使維持性透析患者及新型冠狀病毒感染的危重癥患者的特殊血液凈化治療得到保障，各項(xiàng)工作得到了有序開展。醫(yī)護(hù)人員、工勤人員，透析患者及家屬疫情期間均未發(fā)生醫(yī)院感染。