越鞠方治療非哺乳期乳腺炎驗(yàn)案舉隅

文 妍 朱 云 劉 浩 黃旭波 狄挺松

江蘇省溧陽市中醫(yī)醫(yī)院甲乳外科，江蘇 溧陽 213300

非哺乳期乳腺炎(Nonpuerperal Mastitis，NPM)，又稱為慢性乳腺炎，好發(fā)于中青年女性，近年來發(fā)病率呈上升趨勢[1]。臨床上最常見的為肉芽腫性乳腺炎(Granulomatous Mastitis)和漿細(xì)胞性乳腺炎(Plasma Cell Mastitis)，特點(diǎn)為容易復(fù)發(fā)，病程較長，且久之易形成乳腺損毀性改變，給患者身心造成巨大傷害[2]。非哺乳期乳腺炎病因尚不明確，多認(rèn)為與感染及自身免疫相關(guān)[3]。由于病因不明，治療方案也不統(tǒng)一，包括皮質(zhì)類固醇、免疫抑制劑、抗生素和局部治療以及手術(shù)治療等，但臨床效果不盡人意[4]。非哺乳期乳腺炎中醫(yī)病名為“粉刺性乳癰病”，中醫(yī)中藥等對此病有一定的優(yōu)勢，在臨床中取得良好效果。根據(jù)辨證論治原則，多予溫陽化痰、清化痰濕、解毒和營等[5]。筆者認(rèn)為，其根本病機(jī)在于“郁滯”，其癥狀有“寒象”及“熱象”，不過是疾病發(fā)展不同階段的表達(dá)，本文將從“肝氣郁結(jié)”的病因病機(jī)出發(fā)，指出治療當(dāng)以“疏通”為主，主方為越鞠方。與各位同仁分享經(jīng)驗(yàn)心得。

1 病因病機(jī)

非哺乳期乳腺炎患者多為中青年已婚女性。足厥陰肝經(jīng)上膈，布胸脅乳頭而行。足太陰脾經(jīng)，絡(luò)胃上膈，布胸中。乳房位于肝、脾經(jīng)循行位置，其發(fā)病與兩經(jīng)關(guān)系密切。肝氣不舒，脾氣不運(yùn)；“氣為血之帥”，氣不行則血行滯澀而血瘀，故乳房局部表現(xiàn)為腫塊、疼痛、創(chuàng)面出血夾有血塊，全身表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)、失眠易夢、舌質(zhì)紫暗、脈澀不暢。氣滯則津液不能四布濡養(yǎng)臟腑而成痰、局部表現(xiàn)為乳房漫腫、膿腫形成、乳房皮膚濕疹樣改變、“干酪樣”分泌物等，全身癥狀表現(xiàn)為易乏力、汗出、胃脘痞阻、納差、大便秘結(jié)、苔膩、脈滑等。病機(jī)歸納為肝氣郁結(jié)，氣滯痰凝，痰凝血瘀，郁久化火，腐肉成膿。非哺乳期乳腺炎雖分四期，但臨床上四期界限不明。多腫塊、膿腔、竇道并存，并且郁滯癥狀貫穿始終。在治療時(shí)當(dāng)辨其側(cè)重，但此病總體病機(jī)可歸一“氣”字?！锻饪漆t(yī)案匯編》指出：“治乳癥，不出一氣字定之矣?！惫试诜遣溉槠谌橄傺椎闹委熤袘?yīng)當(dāng)抓住其主要病機(jī)-郁滯。氣機(jī)通暢則瘀血得散，痰凝得化，乳房腫塊隨之消失，腐肉膿毒無源。主方為越鞠方，隨其患者個(gè)體辨證，局部辨證與整體辨證相結(jié)合，或溫陽，或清熱，或透膿。

2 越鞠丸功用

越鞠丸出自《丹溪心法·卷三·六郁五十二》“越鞠丸，解諸郁，又名芎術(shù)丸。蒼術(shù)、香附、撫芎、神曲、梔子(各等分)。上為末，水丸如綠豆大”，朱丹溪認(rèn)為，“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁?！薄霸健睘椤鞍l(fā)越”之意，“鞠”為“彎曲、抑郁”之意，越鞠丸可發(fā)越鞠郁之氣，解人體之六郁——?dú)?、血、火、食、濕、痰。乳房位于肝、脾兩?jīng)，肝脾兩經(jīng)正是氣機(jī)之樞紐，故乳腺病與人體氣機(jī)的運(yùn)行失調(diào)密切相關(guān)。非哺乳期乳腺炎的局部病變因乳絡(luò)不通，氣機(jī)阻滯，痰瘀互結(jié)，故表現(xiàn)為乳房腫塊，郁久化火，肉腐成膿，皮膚破潰而成膿腔竇道；全身常表現(xiàn)為煩躁郁怒，胃脘痞阻，納谷不香，月經(jīng)不調(diào)，舌質(zhì)紫暗，苔膩，脈弦，是因肝郁氣滯，脾氣不運(yùn)，郁火內(nèi)生，血無氣則停而為瘀，痰無氣則凝而不化。整體病變引起局部病變，局部病變加重整體病變。故從整體辨證到局部辨證，非哺乳期乳腺炎的主要病機(jī)為氣滯，而陽虛痰凝、痰濕郁結(jié)等辨證皆是因氣滯導(dǎo)致的后續(xù)病理過程。在非哺乳期乳腺炎疾病發(fā)展的不同階段癥狀雖表現(xiàn)不同，或?yàn)楹C，或?yàn)闊嶙C，但究其根本，仍為氣機(jī)阻滯，從而導(dǎo)致痰瘀火互結(jié)?！秳h補(bǔ)名醫(yī)方論》雖曰“(越鞠丸)治一切濕痰食火，氣血諸郁”，但是下文又解釋說“夫人以氣為本，氣和則上下，不失其度，營運(yùn)不停其機(jī)，病從何生？”越鞠丸的基本組成為香附、蒼術(shù)、川芎、梔子、神曲。香附為氣中之血藥，川芎為血中之氣藥，二藥相輔相成，肝氣得疏，氣通血行；蒼術(shù)得氣藥化痰濕之功增；郁久化火，梔子解郁火；神曲化食積運(yùn)脾氣，肝脾之氣通行周身，沖任調(diào)和，陰平陽秘。

3 越鞠丸治療非哺乳期乳腺炎化裁及常配合方藥

3.1 越鞠丸治療非哺乳期乳腺炎化裁 治療非哺乳期乳腺炎時(shí)當(dāng)仔細(xì)詢問患者癥狀，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查，辨證施治，隨證加減，以體現(xiàn)論治個(gè)體化。下面介紹幾種非哺乳期乳腺炎患者常見癥狀及體征的越鞠丸化載?；颊甙橛腥橄賹?dǎo)管擴(kuò)張，加柴胡；乳頭疼痛明顯者加青皮或綠萼梅；患者證候火郁不盛，但乳房局部炎癥反應(yīng)明顯者，可將山梔改為蒲公英，加連翹；若乳房腫塊日久不消，將山梔改為夏枯草或山慈菇；患者檢查泌乳素偏高伴有乳頭溢液，將神曲改為生山楂或生麥芽；患者有納差、腹脹等消化道癥狀，可加雞內(nèi)金、萊菔子等；蒼術(shù)燥濕健脾除濕郁，在部分陰虛血燥，竇道久潰不收，氣血虧虛的患者用中要慎用。

3.2 越鞠丸治療非哺乳期乳腺炎不同階段常配合方藥 非哺乳期乳腺炎患者乳房局部若見紅熱腫塊，局部炎癥反應(yīng)重者，可予越鞠丸合仙方活命飲加減清熱解毒；若乳房腫塊僵硬，皮色不變，局部皮溫沒有明顯升高或竇道久不愈合，滲液清晰如水，竇道周圍皮膚暗紫者，越鞠丸合陽和湯加減溫陽生?。蝗榉磕[塊內(nèi)膿已成，不穿破者，當(dāng)加透膿散，服之即破。

內(nèi)治的過程中也要注意配合換藥外治，外治方法包括切開排膿，引流，搔刮，掛線等，皆是以通為用。根據(jù)腫塊期、潰破期、潰后期不同時(shí)期運(yùn)用不同換藥手段及外用藥，如瘡靈液、拔毒生肌散、生肌玉紅膏等可取得顯著療效。

4 病案舉隅

患者，女，36歲，已婚，有哺乳史。2019年4月3日就診?；颊?月前發(fā)現(xiàn)左乳外側(cè)乳暈旁一大小約2cm×2cm腫塊，后腫塊漸大，局部皮膚潮紅，腫塊表面破潰，乳房疼痛，外院予抗生素及外用換藥治療效果不顯。3月21日曾行腫塊細(xì)針穿刺病理檢查示：大量炎性滲出物中見少量炎性肉芽組織，多量炎性肉芽組織伴多量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、中性炎細(xì)胞浸潤?？滔拢鹤笕槟[塊明顯，范圍約8cm×10cm，觸痛，腫塊表面皮膚潮紅有破潰，膿腔形成，膿出粘稠伴“干酪樣”壞死組織，伴左乳頭凹陷。情志不遂，寐差，胃納尚可，大便秘結(jié)，舌紅，苔白膩，脈弦細(xì)。查垂體泌乳素：33.8ng/mL。中醫(yī)診斷：粉刺性乳癰(肝經(jīng)郁熱證)。西醫(yī)診斷：左乳非哺乳期腺炎。

予外科常規(guī)換藥，內(nèi)服中藥越鞠方加減疏肝理氣，透膿消腫。處方：醋香附10g，麩炒蒼術(shù)15g，麩炒白術(shù)15g，川芎10g，當(dāng)歸10g，姜黃15g，焦梔子10g，蒲公英15g，焦神曲15g，生麥芽30g，皂角刺10g，白芥子10g，瓜蔞仁10g，炙甘草5g。共14劑，每日1劑，水煎服。2019年4月17日來院復(fù)診，左乳破潰處膿水減少，腫塊縮小堅(jiān)硬，皮膚顏色恢復(fù)正常，舌淡紅，苔薄，脈細(xì)。復(fù)診處方在疏肝理氣基礎(chǔ)上加溫散軟堅(jiān)之品:上方去皂角刺、柴胡，加肉桂2g(后下)、鹿角片10g、炮姜5g，繼服14劑。待瘡口愈合后，囑患者濕毛巾熱敷左乳。2019年5月15日來院就診時(shí)已痊愈，3個(gè)月后隨訪無恙。

按語：本案之粉刺性乳癰辨證為肝經(jīng)郁熱，總以乳絡(luò)，氣機(jī)阻滯，痰瘀互結(jié)為主要病機(jī)，以越鞠方中香附、蒼術(shù)、川芎、梔子、神曲疏肝氣，化痰瘀，白術(shù)健脾化痰，姜黃活血化瘀，蒲公英清熱解毒，皂角刺、白芥子、瓜蔞仁排痰透膿，臨床效果顯著。

5 小結(jié)

氣機(jī)不暢是非哺乳期腺炎過程中主要病機(jī)，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，乳房位于肝、脾兩經(jīng)，肝脾兩經(jīng)正是氣機(jī)之樞紐，二者相互作用。故乳腺病與人體氣機(jī)的運(yùn)行失調(diào)密切相關(guān)。非哺乳期乳腺炎的局部病變更是因乳絡(luò)不通，氣機(jī)阻滯，痰瘀互結(jié)，故非哺乳期乳腺炎治療過程中應(yīng)注重疏肝理氣，透膿消腫，方用越鞠方加減，并臨床隨證加減。