黨毓起主任醫(yī)師辨治初期消渴病目病經(jīng)驗(yàn)

朱 微

寧夏醫(yī)科大學(xué)，寧夏 銀川 750004

糖尿病性視網(wǎng)膜病變(Diabetic retinopathy，DR)是糖尿病常見(jiàn)慢性并發(fā)癥之一，也是成年人致盲的最主要原因之一[1]。在我國(guó)，DR總患病率約為23.0%～43.0%，威脅視力的DR患病率占2.8%～6.3%[2]。糖尿病性視網(wǎng)膜病變屬中醫(yī)“內(nèi)障”、“消渴病目病”等范疇，根據(jù)臨床特征表現(xiàn)及視功能損害程度有“視瞻昏渺”“暴盲”“云霧移睛”“血灌瞳神”等不同表現(xiàn)[3]。導(dǎo)師黨毓起主任醫(yī)師從事糖尿病及其并發(fā)癥治療工作30余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，總結(jié)黨毓起主任對(duì)初期消渴病目病治療經(jīng)驗(yàn)，以饗同道。

1 病機(jī)探究

“少有虧滯，目病生矣”，黨毓起主任指出初期消渴病目病病機(jī)：“虛”與“滯”。虛為脾腎氣陰之虛，《靈樞·大惑論》云：“五臟六腑之精氣皆上注于目而為之精”。消渴病目病為消渴病日久所引起的視力障礙，《靈樞·五變》中提到：“人之善病消癉者，何以候之……五臟皆柔弱者，善病消癉”，消渴日久，陰損及陽(yáng)，或見(jiàn)氣陰兩傷，五臟虛損，尤以脾腎之虛更甚。脾為先天之本、氣血生化之源，脾氣虛弱，運(yùn)化無(wú)力，清陽(yáng)不升，水谷精微運(yùn)化輸布失常，使眼目失于后天之精濡養(yǎng)。腎為先天之本，《靈樞·本臟》云：“腎脆則善病消癉易傷”,“五臟之傷窮必及腎”，消渴日久，陰虛燥熱之邪終致腎陰虛損，精不得藏，氣不得化，體內(nèi)精液輸布排泄失常。如《靈樞·口問(wèn)》所云：“上氣不足，腦為之不滿(mǎn)，……目為之?！?，脾腎皆虛，眼目失于先、后天之氣血精微的濡養(yǎng)和津液的滋養(yǎng)，遂不能視。“滯”即“瘀滯”。消渴病基本病機(jī)為陰虛燥熱，陰虛內(nèi)熱日久，耗津灼液，血液粘稠，又因脾氣虛弱，無(wú)力推動(dòng)血行，各因素共同致瘀，終致目絡(luò)瘀阻。又見(jiàn)《血證論·發(fā)渴》所論：“…有瘀血，則氣為血阻，不得上升，水津因不得隨氣上布”，瘀血又致氣血精液不得上布濡養(yǎng)眼絡(luò)。因此虛為本，滯為標(biāo)，二者共同存在并相互作用，導(dǎo)致消渴病目病的發(fā)生及發(fā)展。不同醫(yī)家在治療消渴病目病時(shí)根據(jù)病機(jī)、癥狀等不同角度對(duì)本病分期各有見(jiàn)解，黨毓起主任在臨證中倡導(dǎo)消渴病目病分期：初期眼底以滲出水腫為主，中期眼底以出血及出血并發(fā)癥為主，后期以機(jī)化增殖為主。

2 用藥經(jīng)驗(yàn)及組方特點(diǎn)

黨毓起主任在治療初期消渴病目病的臨床工作中，根據(jù)脾腎虛瘀病機(jī)，多用補(bǔ)脾氣、滋腎陰藥物和活血藥物，根據(jù)臨床用藥規(guī)律形成應(yīng)用于初期消渴病目病的“糖網(wǎng)合劑”基礎(chǔ)方：黃芪30g，枸杞子20g，川芎10g，旱蓮草15g，女貞子15g，生地15g，赤芍10g，水蛭3g，澤瀉10g，石決明15g，石斛10g，黃連3g。臨證中氣虛更甚者加入黨參、白術(shù)，倍黃芪以健脾益氣；瘀血更甚者加丹參、紅花、三七粉等活血化瘀通絡(luò)；口干多飲更甚者加淡竹葉、天花粉等生津止渴；陽(yáng)虛者加附子、干姜、肉桂以益氣溫陽(yáng)；痰濁者加半夏、黃芩、厚樸等消痰散結(jié)；驚悸失眠者加遠(yuǎn)志、夜交藤、酸棗仁等安神益智。

方解：君藥：黃芪健脾生津補(bǔ)氣，枸杞子濡養(yǎng)肝腎精血而明目，川芎活血行氣，三者配合可使氣血津液旺盛、經(jīng)脈通暢而化瘀。臣藥：旱蓮草、女貞子滋養(yǎng)肝腎、益精明目；生地“補(bǔ)腎水真陰”，緩解口渴、眼干澀等癥狀；水蛭破血逐瘀，通過(guò)溶栓-直接水解纖維蛋白和纖維蛋白原等作用降低血粘度，抑制微血栓的形成[5]。佐藥：澤瀉瀉相火、保真陰，又可行痰飲，以防久瘀致痰、痰瘀互結(jié)；黃連據(jù)《本草經(jīng)集注》記載：“主治熱氣，目痛……明目”，《名醫(yī)別錄》記載：“黃連止消渴”。全方補(bǔ)虛與祛瘀同施，脾氣與腎陰共補(bǔ)，治標(biāo)與治本兼顧，共奏補(bǔ)脾益腎、活血明目之功，以治療初期消渴病目病，延緩DR發(fā)展。

3 病案

患者祁某，女，67歲，2018年7月9日初診?；颊?年前因口干多飲間作半年就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查隨機(jī)血糖8.6mmol/L，診斷為2型糖尿病，長(zhǎng)期口服二甲雙胍、瑞格列奈、阿卡波糖以降血糖。空腹血糖控制在6.0～8.0mmol/L之間。2月前患者因飲食不節(jié)，出現(xiàn)口干多飲癥狀加重伴視物模糊，就診于我院?？淘\：口干多飲，視物模糊，伴乏力、胸悶、食納欠佳、腰膝酸軟；盜汗，夜寐不安；小便頻數(shù)，色渾濁，大便溏薄，1日2次；口唇、爪甲顏色紫黯，勞累后出現(xiàn)四肢麻木；舌淡暗苔厚略膩，舌下脈絡(luò)增粗，脈細(xì)澀。自測(cè)空腹血糖11.8mmol/L。眼底圖像篩查報(bào)告示：左眼滲出面積1.95mm2，右眼滲出面積1.65mm2。診斷：初期消渴病目病，辨證：脾腎虛瘀，治則：補(bǔ)脾益腎，活血明目。糖網(wǎng)合劑為基礎(chǔ)方加減：黃芪30g，川芎10g，枸杞子20g，炒白術(shù)20g，茯苓15g，當(dāng)歸20g，生地15g，天花粉15g，旱蓮草15g，女貞子15g，赤芍15g，遠(yuǎn)志15g，酸棗仁15g，7劑，每日1劑，水煎服，分早晚2次服用。

2018年7月16日二診：患者口干、乏力、四肢麻木、夜寐不安等癥狀緩解，舌暗苔薄白，脈沉細(xì)，上方去當(dāng)歸、山藥、天花粉、茯苓、遠(yuǎn)志、酸棗仁，加石決明15g、石斛15g、澤瀉10g、水蛭3g(沖服)、黃連3g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

2018年7月24日三診：患者訴雙眼干澀、視物模糊癥狀緩解，勞累后偶感腰膝酸軟，休息后可緩解；眼底圖像篩查報(bào)告示：左眼滲出面積0.12mm2；右眼滲出面積0.08mm2，查隨機(jī)血糖6.7mmol/L。上方去水蛭，加續(xù)斷15g。門(mén)診隨訪1月后患者口干多飲、視物模糊等諸癥除，眼底圖像篩查報(bào)告示雙眼滲出已吸收，血糖控制在6～7mmol/L。囑患者繼續(xù)嚴(yán)格控制血糖，防止用眼過(guò)度，定期復(fù)查，不適隨診。

按語(yǔ)：患者老年女性，患消渴病多年，終致脾腎虛瘀，視物模糊、倦怠乏力、頭暈耳鳴、夜尿頻且尿色渾濁、大便溏薄皆為脾腎虛損之征；四肢麻木、胸悶、口唇及爪甲顏色紫黯，舌淡暗苔厚略膩，脈沉細(xì)乃瘀血阻絡(luò)之象。黨師辨證準(zhǔn)確，立法得當(dāng)，以“糖網(wǎng)合劑”為基礎(chǔ)方隨證加減，患者治療2月，癥狀明顯改善，療效顯著。

4 小結(jié)

黨毓起主任注重整體觀念，結(jié)合患者消渴病病史、癥狀體征及中醫(yī)四診合參，準(zhǔn)確辨證、精準(zhǔn)用藥、合理組方，以達(dá)到健脾補(bǔ)腎、活血明目之功。