冠狀動脈旁路移植術(shù)后患者早期活動安全管理研究現(xiàn)狀

張佳男,段霞,夏杰,王可可,于嬋

冠心病是我國心血管疾病系統(tǒng)中最常見、病死率最高、危害最大的疾病[1]。目前冠心病的治療手段主要包括藥物治療、經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)和冠狀動脈旁路移植術(shù)(Coronary Artery Bypass Grafting，CABG)，其中CABG是國內(nèi)外公認的、治療冠心病最常用和有效的外科治療方法。有研究顯示，CABG術(shù)后并發(fā)癥較多，主要有譫妄，胃腸功能紊亂，下肢肌力不足、疼痛、肢體腫脹導致患者臥床時間延長，肺部感染，下肢深靜脈血栓等[2-3]。并發(fā)癥的發(fā)生使患者負性情緒增加，不利于早期康復(fù)。早期活動可有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者術(shù)后肺活量情況，增加胃腸蠕動[4]，促進術(shù)后康復(fù)。目前早期活動在CABG術(shù)后的實施不容樂觀，實施率僅為9.5%[5]，其主要原因之一是缺乏實施早期活動的安全保障。目前研究者對早期活動實施的可行性及活動方案的研究較多，對安全管理評估、流程、策略等研究較少。本文對CABG術(shù)后患者早期活動安全管理現(xiàn)狀進行綜述，以為臨床早期活動方案的構(gòu)建及安全實施提供參考。

1 早期活動的定義

目前國內(nèi)外對早期活動的概念尚無統(tǒng)一標準，有研究者根據(jù)活動時間進行定義：患者入住ICU 24 h內(nèi)[6]、機械通氣48 h以上[7]、患者進入ICU 72 h后[8]、患者入住ICU 2～5 d[9]等時間段內(nèi)對患者進行的功能鍛煉。有研究者根據(jù)活動方式進行定義：Balas等[10]將早期活動定義為針對生命體征較為穩(wěn)定的(滿足一定納入標準的)ICU患者，鎮(zhèn)靜中斷后，由多學科團隊(包括物理治療師、呼吸治療師、執(zhí)業(yè)醫(yī)生或護士等)執(zhí)行的包括被動活動、主動活動、下床活動等系列活動，通過制定有效的活動計劃，鼓勵患者活動，循序漸進的過程。綜上，對CABG術(shù)后患者早期活動目前比較公認的定義為：從患者生命體征穩(wěn)定到術(shù)后5 d內(nèi)，經(jīng)充分評估之后即開始對CABG術(shù)后患者進行床上的被動活動、主動活動、床邊活動和床下活動，主要以護士為主導，醫(yī)生、護士、物理治療師、患者家屬等共同參與實施的早期活動。

2 早期活動的安全評價指標

目前國內(nèi)外研究者對早期活動安全性評價主要體現(xiàn)在不良事件的發(fā)生次數(shù)上。不良事件主要包括患者的生理指標如心率、血壓、脈搏、血氧飽和度及血流動力學監(jiān)測指標的變化[11]、跌倒、導管意外滑脫、導聯(lián)線脫落等[12]。而目前國內(nèi)早期活動實施不夠的現(xiàn)狀是為避免因早期活動導致意外事件而引起醫(yī)患矛盾，因此醫(yī)護人員主張術(shù)后患者以臥床休息為主，限制患者早期活動。有數(shù)據(jù)顯示，住院患者跌倒的發(fā)生率高達59.83%[13]，且護士擔心患者早期活動中發(fā)生跌倒事件的程度高達63.75%[14]。

3 CABG術(shù)后早期活動安全管理

3.1生理指標安全監(jiān)測 多數(shù)研究者證明CABG術(shù)后實施早期活動是安全可行的，但前提是建立在血流動力學穩(wěn)定的基礎(chǔ)上[10]。由于心臟手術(shù)后患者心血管系統(tǒng)受到損害，在重癥監(jiān)護環(huán)境下，應(yīng)該在嚴格的臨床和血流動力學監(jiān)測條件下進行早期活動，尤其要注意患者乳酸和血氧飽和度變化。因此早期活動的實施過程應(yīng)該被認為是術(shù)后心臟康復(fù)計劃的一個關(guān)鍵步驟。只有在血流動力學穩(wěn)定的情況下，早期活動才是安全的，也可以被認為是心臟手術(shù)后轉(zhuǎn)出ICU的標準[11]。當患者滿足以下條件時，才可以安全的進行早期活動[15]：①最常用、最為突出、最先考慮的開始指征是無心肌缺血、無心律失常和血流動力學穩(wěn)定，其次是呼吸系統(tǒng)穩(wěn)定(SpO2≥88%，吸氧濃度(FiO2)≤0.60，呼吸末正壓≤10 cmH2O)；②患者對語言刺激有反應(yīng)。當患者出現(xiàn)以下情況時應(yīng)停止早期活動：①患者主訴或表達有明顯不適；②心率≤40次/min或>130次/min，收縮壓<90 mmHg或>200 mmHg以及新發(fā)心律失常；③SpO2<95%，呼吸頻率<12次/min或>30次/min；④患者出現(xiàn)非計劃性拔管、跌倒、興奮、焦慮等指征中的一種；⑤運動中ST段明顯壓低(達2 mm以上)，收縮期血壓下降>10 mmHg或血壓高于250/120 mmHg，心絞痛達到3級或以上、或發(fā)生嚴重室性心律失常時，應(yīng)立即停止早期活動[16]。

3.2不良事件預(yù)防監(jiān)測

3.2.1跌倒的預(yù)防 跌倒已成為醫(yī)療體系亟需解決的公共衛(wèi)生問題?；颊甙l(fā)生跌倒的原因主要有年齡≥65歲、有高血壓史、日常生活活動能力低、有糖尿病史、步態(tài)不穩(wěn)、跌倒前活動內(nèi)容與排泄相關(guān)、跌倒風險認知不足等?；诠谛牟〉牧餍胁W特點，行CABG術(shù)的患者多數(shù)為老年人，且大部分患者有糖尿病病史，術(shù)后發(fā)生跌倒的風險增加。沈鳴雁等[13]研究結(jié)果顯示，59.83%的跌倒事件發(fā)生在19：00～7：00；且45.19%的患者跌倒前活動狀態(tài)與排泄行為相關(guān)，因此必須針對跌倒高風險患者制訂一系列預(yù)防措施，預(yù)防不良事件發(fā)生。專門針對CABG術(shù)后患者跌倒預(yù)防方案的研究較少，但其他跌倒預(yù)防仍值得借鑒。柏燕銘等[17]從手術(shù)傷口情況、肌力以及機體活動能力等方面評估患者跌倒風險，并制定預(yù)防方案，若患者出現(xiàn)生命體征不平穩(wěn)、肌力<4級或機體活動能力>2度時，患者不能下床活動；若患者生命體征平穩(wěn)，無傷口滲血，肌力≥4級，活動能力≤2度時，則可協(xié)助患者進行首次下床活動。陳妙霞等[18]根據(jù)患者血壓狀況及有無應(yīng)用升壓藥物評估患者跌倒風險。蔣玉蘭等[19]對患者進行安全篩查并制定綠色(低危，可正常進行)、黃色(中危，權(quán)衡利弊后進行)、紅色(高危，不宜進行)等分級標準，來逐步商討高一級的活動方案，保障患者早期活動的安全實施，預(yù)防跌倒發(fā)生。此外，研究者還設(shè)計了跌倒預(yù)防護理信息系統(tǒng)[20]，系統(tǒng)分為3個模塊：A(Morse 跌倒評分表)、B(護理措施)、C(護理人員將評估結(jié)果與有循證依據(jù)的照護計劃印出小海報)，通過應(yīng)用該系統(tǒng)預(yù)防患者跌倒的發(fā)生。環(huán)境安全管理如保持地面清潔干燥、加強防跌倒警示標識、地面避免放置過多雜物、高危場所設(shè)立緊急呼叫器、夜間打開小夜燈等；以及對患者進行跌倒高危識別，確認患者早期活動前是否服用降壓藥物，為患者提供輪椅、拐杖、移動式輸液架等措施也可有效預(yù)防跌倒的發(fā)生。

3.2.2導管意外滑脫的預(yù)防 CABG術(shù)后患者帶入導管多，每項導管的置入都會給患者的活動帶來很大限制。導管固定不良、護士評估不到位、健康教育欠缺、患者發(fā)生意識變化、家屬看管不到位等是導管意外滑脫的主要危險因素[21]。護理管理者要加強護理人員預(yù)防導管意外滑脫相關(guān)知識的培訓，加強導管固定，加強護士對導管安全評估的頻次，對異常煩躁或治療不配合的患者，在征得家屬同意下加強約束，同時護士也要從自身角度預(yù)防導管意外滑脫。被動活動過程中，操作者要評估導管長度，活動過程中密切觀察導管固定情況，勿打折、扭曲、滑脫。實施主動活動前做好導管安全管理，主動活動過程中加強健康宣教，觀察導管固定狀態(tài)，活動后再次評估導管固定情況。郭雅嬌等[22]利用醫(yī)院計算機與網(wǎng)絡(luò)，基于HIS構(gòu)建導管滑脫危險因素評估平臺，該平臺內(nèi)容包括基本性模塊、導管滑脫危險因素項目和查詢模塊，對不同護理級別患者進行導管滑脫危險因素評估，提高導管評估的準確性、記錄的規(guī)范性，便于查詢，節(jié)省護士時間，取得了良好效果，雖然在應(yīng)用范圍方面存在局限性，但也為導管意外滑脫預(yù)防提供研究方向。史發(fā)蘭等[23]采用集束化護理策略對高危時段非計劃性拔管進行研究，通過成立集束化護理干預(yù)小組、完善住院患者導管滑脫危險因素評估表、術(shù)前與患者及家屬溝通、管道實行雙固定、管道舒適度護理、應(yīng)用醫(yī)-護-患一體化模式等一系列集束化措施，有效保障了患者的管路安全。對于使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的患者要每日清晨暫停藥物使用，并評估留置各類導管的必要性。

3.3并發(fā)癥的預(yù)防及監(jiān)測

3.3.1譫妄的預(yù)防及預(yù)警監(jiān)測 CABG術(shù)后患者譫妄發(fā)生率高達54.96%[2]。在譫妄的危險因素中，高齡是譫妄發(fā)生的主要危險因素[24]。加強老年人譫妄評估，可避免患者因譫妄評估不到位導致意外拔管[25]。在患者發(fā)生譫妄前即識別出高危因素，進入譫妄監(jiān)控預(yù)警階段，做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)警，可有效降低譫妄的發(fā)生。有學者構(gòu)建了CABG術(shù)后患者譫妄風險預(yù)測模型[25]，為譫妄早期預(yù)警識別提供了科學手段?；?013年發(fā)布的《ICU成年患者疼痛、 躁動及譫妄管理指南》[26]，美國范德比爾特大學Ely團隊[27]制定了ABCDEF(the Awakening and Breathing Coordination，Delirium monitoring and management，and Early mobility，and Family engagement and empowerment)集束化策略，其中“E”是早期活動，即通過早期活動減少譫妄發(fā)生。研究證實，術(shù)前存在睡眠障礙可導致術(shù)后譫妄的發(fā)生[28]，因此為減少譫妄發(fā)生對CABG術(shù)后患者進行睡眠活動監(jiān)測，預(yù)防意外拔管及跌倒的發(fā)生很有必要。譫妄與早期活動互相影響，做好譫妄與早期活動的安全管理，預(yù)防跌倒及意外拔管的發(fā)生，才能更好的保障患者安全。

3.3.2獲得性衰弱的預(yù)防及監(jiān)測 ICU獲得性衰弱(ICU-Acquired Weakness，ICU-AW)是ICU重癥患者常見的并發(fā)癥，嚴重影響 ICU 患者的存活率和后期生活質(zhì)量，其臨床表現(xiàn)為輕度癱瘓或四肢癱瘓、脫機困難、反射減少和肌萎縮。有研究報道，ICU獲得性衰弱的發(fā)病率為67%[29]。CABG術(shù)后患者病情危重，術(shù)后導管多，可出現(xiàn)住ICU時間延長，增加獲得性衰弱的發(fā)生率。獲得性衰弱的發(fā)生將影響患者早期活動的實施，同時早期活動可減少ICU獲得性衰弱的發(fā)病率，縮短機械通氣時間、ICU住院時間和總的住院時間。姜勤等[30]基于循證構(gòu)建ICU獲得性衰弱集束化干預(yù)策略，為獲得性衰弱的預(yù)防提供了理論依據(jù)。國內(nèi)外研究者構(gòu)建了多種獲得性衰弱風險預(yù)測模型，每種模型都有各自的特點，同時也存在一定的不足，但依然可為獲得性衰弱的高危人群篩查和早期干預(yù)提供參考。

3.4活動過程中的安全措施

3.4.1循序漸進 國內(nèi)外多名研究者建立早期活動方案，采取循序漸進的活動方式，從術(shù)后未清醒階段的被動活動；到清醒后的床上主動活動、半坐臥位20 min；再到床上的主動活動、可坐床邊；最終到床上的主動活動、可主動坐在椅子上的一系列連續(xù)性計劃，逐漸增加患者的肌力與運動耐力，達到每級的活動目標之后再進行下一級活動的方式，循序漸進，保障患者實施早期活動的安全[19,31]。

3.4.2家屬參與早期活動 為更好的規(guī)范化實施早期活動，第47屆美國危重癥協(xié)會(Society of Critical Care Medicine，SCCM)將家屬也納入早期活動實施的人員管理[27]。家屬是術(shù)后患者的最主要照護者，家屬的參與為患者實施早期活動提供感情支持，可有效減少患者譫妄的發(fā)生。同時家屬對早期活動的認知直接影響患者術(shù)后首次早期活動的時間，因此家屬參與早期活動可以給予患者鼓勵，在患者實施早期活動過程中陪伴、協(xié)助，可有效建立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.4.3多學科協(xié)作 早期活動的安全實施離不開多學科的合作?；颊呓?jīng)物理治療師的評估、功能鍛煉、物理治療改善下肢肌力和平衡功能；在康復(fù)師的指導下進行雙下肢、足部的康復(fù)訓練；責任護士負責病情評估、人員溝通；醫(yī)生統(tǒng)籌規(guī)劃診療方案；家屬為患者提供感情支持，大家共同努力，通力合作，保障患者早期活動的安全實施。

3.4.4完善活動流程和規(guī)范 段霞等[16]在改良早期預(yù)警評分(MEWS)系統(tǒng)基礎(chǔ)上，根據(jù)急性生理與慢性健康(APECHEⅡ)評分和治療干預(yù)評分系統(tǒng)(Tiss-28)，運用實證研究與主觀評價剖析風險事件，制定危重癥患者病情評分系統(tǒng)。此系統(tǒng)自動采集患者的生理指標、檢驗指標、醫(yī)囑情況三大維度的指標并錄入系統(tǒng)，基于危重癥患者病情評分系統(tǒng)自動采集的分值，針對不同的病情評分等級，參照Morris的四級活動訓練方案，制定基于危重癥患者病情評分系統(tǒng)不同級別的早期活動規(guī)范化流程，通過該流程對心臟術(shù)后患者早期活動的規(guī)范化管理，規(guī)避護理風險，提高護士風險防控能力，保障患者安全。丁瀅等[32]通過制定下床評估流程及評估標準、規(guī)范疼痛護理流程、制定統(tǒng)一的距離標志和術(shù)后下床活動的協(xié)助時間、對外科護士進行下床活動流程的培訓等一系列措施，采用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析方法分析下床活動流程執(zhí)行缺陷的原因，并計算優(yōu)先風險指數(shù)(RPN)，對需優(yōu)先解決的問題進行措施改進，促進了患者早期活動的有效實施。

4 小結(jié)

早期活動可有效促進CABG術(shù)后患者的康復(fù)，通過對活動前的有效評估，保證患者生命體征穩(wěn)定，實施過程中多學科合作，預(yù)防跌倒及意外拔管，采取循序漸進的活動方案及實施流程，可安全有效的實施早期活動，促進患者康復(fù)。