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    全院床位調配下跨科護理實施影響因素的質性研究

    2020-01-13 10:24:58張歡彭睿謝鑠楊木娣鐘秋媚賈玉娥王麗姿
    護理學雜志 2020年8期
    關鍵詞:??漆t(yī)生收治床位

    張歡,彭睿,謝鑠,楊木娣,鐘秋媚,賈玉娥,王麗姿

    隨著健康中國政策和公立醫(yī)院改革的推進,加強床位高效管理能夠促進診療水平提高、改善醫(yī)療服務流程、滿足患者就醫(yī)需求[1-2]。我國各省市醫(yī)院陸續(xù)開展床位統(tǒng)籌管理和集中調配的實踐,以實現(xiàn)全院床位資源共享,提高醫(yī)院管理效能[3-4]。我院2017年9月起實施全院床位統(tǒng)一調配,提高了床位利用率,提升了患者的就醫(yī)滿意度,達到社會和經(jīng)濟效益的雙提升[5]。但由于床位調配促使收治模式向跨科收治轉變,相應地給跨科護理帶來新的挑戰(zhàn)。如何保障床位調配下的跨科護理質量,提高護理人員對床位調配的接受程度,有必要了解護理人員的真實意愿與想法。因此,本研究通過質性研究方法,探討實施跨科護理的影響因素,旨在采取針對性措施,以保證跨科護理同質化,為床位調配高效運行提供參考。

    1 對象與方法

    1.1對象 采取目的抽樣法,于2018年12月至2019年1月選取我院實施跨科護理的臨床護士為研究對象,樣本量以信息達到飽和為準。為充分考慮樣本的代表性,保證資料有效,受訪者分屬于不同病區(qū),且所在病區(qū)接受跨科調配量超過200例次。納入標準:本院護理崗位工作年限2年以上;參與跨科護理1年以上;知情同意,自愿參加本研究。排除標準:護士長;休病假或產(chǎn)假的護士。最終納入護士10名,均為女性;年齡25~43歲,平均29.6歲;學歷:大專5名,本科5名;職稱:護士5名,護師4名,主管護師1名;所在病區(qū):心血管內科、關節(jié)骨科、創(chuàng)傷骨科、脊柱外科、腦血管病外科、眼口科、肝膽外科、婦科、放療科、急診留觀病房。

    1.2方法

    1.2.1資料收集 本研究采用半結構式訪談法收集資料,訪談前向受訪者解釋研究目的與研究方法,取得其知情同意,并預約訪談時間與地點。于受訪者當天當班結束休息30 min后,在病區(qū)護士休息室進行,訪談時長25~60 min,全程錄音并注意觀察記錄其表情、語氣及肢體動作等。訪談過程中研究者始終保持中立的態(tài)度,采取相似的溝通方式、不加以評判、尊重受訪者觀點。訪談提綱:①您對于全院開展床位調配的看法是什么?②您認為跨科護理工作中存在哪些問題?您是如何解決的?③您在與跨科收治的主管醫(yī)生溝通過程中,存在哪些問題?您是如何解決的?④您覺得護理跨科調配的患者,是否應有相應的績效獎勵?從哪些方面進行評估?⑤您認為還有哪些因素會影響跨科護理的實施?以上提綱根據(jù)文獻回顧、前期床位調配中存在的問題及本研究目的等初步擬定,然后經(jīng)過課題組3次討論修改確定。

    1.2.2資料分析 采用Colaizzi 7步分析法[6]對訪談資料進行分析,于訪談結束后24 h內將錄音進行逐字逐句轉錄。為保護受訪者個人隱私,按照從N1~N10依次編碼每份訪談記錄。在充分熟悉原始陳述后,辨識反復出現(xiàn)、與研究問題相關的重要觀點,并對其進行構建意義單元。經(jīng)過推敲、反思,類聚主題雛形,反復比較并抽取相似的觀點進而形成主題,將結果返回訪談對象進行求證以保證準確性[7]。

    2 結果

    最終提煉4個主題,分述如下。

    2.1培訓體系缺乏系統(tǒng)性 盡管病區(qū)護理組會組織相關培訓,護士個體也會尋找途徑來提高跨科護理水平,但培訓和自主學習的內容往往以解決當前臨床需要為主,存在缺乏專業(yè)醫(yī)護指導、未實施系統(tǒng)化考核與評價、跟不上??谱o理進展等問題,進而導致護士在掌握程度上存在差距,難以把控質量和效果。N9:“護理組會在早交班后集中學習跨科相關護理問題,但感覺不夠專業(yè),效果不是很好,有專科醫(yī)生來講解應該會更好?!盢3:“對耳鼻手術,術前準備如剪鼻毛、鼻腔清洗、耳部備皮,以及手術的方式,護士長會組織觀看視頻?!盢6:“跟著相關??漆t(yī)生查房可以學到很多技能和知識,提升了自己的能力,是一件好事……但是總感覺有所局限,有些也理解不透,又沒有考核,就不會特別督促自己,所以還是沒有掌握透徹?!盢5:“使用一些特殊藥物如生物制劑,其配制及使用方面需要請教醫(yī)生,還有作用、注意事項以及不良反應這些,不太明白的地方我也會自己先到局域網(wǎng)上查一下。也會利用休息時間參加院里的護理技術培訓,如靜療、造口傷口護理,還有像乳腺腫瘤切除術后術側肢體早期康復,目前還是會多問問該科的護士。”

    2.2跨科收治制度有待健全

    2.2.1落實床位調配制度 醫(yī)院規(guī)定床位調配以“疾病相近、樓層相鄰”為原則,對跨科收治的范圍進行限制,但由于床位資源緊缺、患者治療及時性需要,有時會出現(xiàn)某個病區(qū)跨科收治的病種較多且不固定,導致護理人員短時間內難以應對,出現(xiàn)相關??撇僮鞑皇炀?、無法準確評估病情等問題,影響跨科護理的質量。N3:“跨科收治的病種比較多,像肝膽、普外、內分泌、耳鼻喉,沒法熟練掌握各個專科的護理技術,有時候觀察病情不到位,不同專科的護理流程不清楚……尤其是血液病患者,專科性太強。”N4:“雖然我們也知道入院管理中心是根據(jù)一定的原則調配床位,但的確我們科收的病種相對有點雜,有一些??频幕颊呔椭皇罩芜^一次,再也不見第2例來,感覺掌握了護理技能又沒有施展的機會,跨科護理實施起來有難度,我覺得病種固定一些,我們護理起來也會感興趣、更熟練。”

    2.2.2建立遷回??浦贫?由于醫(yī)院層面尚未制定相關遷回專科的規(guī)定,??仆鶕?jù)自身空床情況,自行決定患者的遷回時間,隨意性較強;跨科收治病區(qū)的床位收容情況及護理人力配置是否得到補充,也導致其對于患者遷回的要求不一致。①跨科收治若影響了病區(qū)的收治空間,病區(qū)就會要求盡快轉走。N7:“有的患者一直住到出院,我們科的患者收不進來?!雹诙虝r間內遷回增加護理工作量,浪費成本,要求盡量不要頻繁遷走。N4:“上午調床,下午就遷回去,浪費人力,還增加工作量。”N3:“沒住多久就又遷回去了,又得重新擦柜子、換床單被套,很浪費,也得轉科交接患者?!盢8:“如果不是特殊要求遷回的,一直住在這兒也可以啊。”

    2.3跨科醫(yī)護溝通協(xié)作不順暢 跨科收治使得護理人員與??漆t(yī)生在溝通協(xié)作方面存在一定的不便或障礙,增加了護理人員的心理負擔與相應的護理風險。①不清楚??漆t(yī)生分組情況,聯(lián)系不順暢。N4:“不知道找誰(哪位主管醫(yī)生),先聯(lián)系護士站,護士站讓打電話給醫(yī)生,但醫(yī)生的電話又打不通。有時候一次解決不了,還得再次電話聯(lián)系,感覺比較麻煩?!盢2:“我們也沒有醫(yī)生的電話,也不知道組中其他醫(yī)生的聯(lián)系方式,很不方便聯(lián)系,特別是有時候對醫(yī)囑有疑問,好焦急的?!雹趯?漆t(yī)生和護理人員對病情的掌握不對等,護士認為??漆t(yī)生處理不及時。N1:“給醫(yī)生反映問題后,沒那么快能趕過來?!盢2:“有時患者血壓高、胃痛,比較著急就得執(zhí)行口頭醫(yī)囑,確實有風險?!雹蹖?漆t(yī)生開具的醫(yī)囑與護理人員執(zhí)行醫(yī)囑的習慣不相符。N6:“抽血醫(yī)囑我們都是第2天早上空腹執(zhí)行的,除非特別緊急情況下才立即執(zhí)行,但有些??漆t(yī)生要求這個醫(yī)囑必須立即執(zhí)行,在原本不小的工作量上又增加非計劃性工作,如果再多些醫(yī)生有這樣的要求,我們確實忙不過來?!?/p>

    2.4跨科護理績效未透明化 護理人員大多不清楚跨科收治的收入分配問題,甚至認為相關收益計入??疲⑶矣捎谠黾恿丝缈谱o理工作量,表現(xiàn)出對績效分配的困惑,希望能有相應的績效獎勵,建議從跨科護理工作量、??萍寄苷莆粘潭取⒆o理質量評價等方面進行衡量。N7:“這些活(跨科護理)都是我們干的,按理來說(跨科收入)應該歸本科室吧?!盢3:“工作量增加,又沒有績效體現(xiàn)?!盢1:“我覺得可以從護理工作量、??萍寄苷莆涨闆r等方面體現(xiàn)績效?!?/p>

    3 討論

    3.1建立系統(tǒng)化培訓體系,保證跨科護理的同質性 本研究結果顯示,實施跨科護理的過程中,通過護理組自主組織培訓、護士自行尋求支持的方式,相應地解決一些??谱o理難題,但由于培訓內容、培訓形式以及個體采取的方式不同,難以滿足從提高全院跨科護理水平的視角進行培訓,以解決普遍存在的跨科知識和技術掌握不足的現(xiàn)象,未實現(xiàn)同質化護理的要求。訪談中也感受到,護理人員希望醫(yī)院能進一步加強有計劃、系統(tǒng)和規(guī)范的培訓,以取得事半功倍的效果。因此,有必要建立系統(tǒng)的培訓支持體系,一是護理部、中心、??漆t(yī)護等多部門加強合作,首先通過對既往跨科患者進行分析,找出潛在風險較高、護理難度較大、易造成護理人員心理負擔的疾病種類,據(jù)此制定詳細的培訓方案,包括從師資、內容、時間、考核等方面嚴格把控,可優(yōu)先對跨科收治病種相對較多的護理組進行培訓,不斷完善培訓方案,進而普及到全院護理人員,有目的地提高全科護理能力和水平。二是對于較復雜、難度較高的??谱o理技術,可通過組建相應的護理??菩〗M,如血液疾病、胃腸外科和耳鼻喉科等小組,當跨科護理遇到相應護理專科問題時,能在最短時間內得到護理會診和指導,這不僅可以提高??谱o士的技術水平和職業(yè)成就感,也是使得患者得到同質化護理、接受更專業(yè)護理的重要途徑[8]。

    3.2不斷完善跨科收治制度,降低床位調配成本 醫(yī)院雖然制定出臺床位調配制度,但入院管理中心成立初期比較注重患者的治療及時性、床位資源的充分利用,忽視了護理人員的跨科護理水平,給跨科護理帶來病種多、護理難的困擾。盡管如此,護理人員想方設法解決難題,調配實施以來未出現(xiàn)過跨科護理安全問題。目前入院管理中心已通過提取近2年的調配數(shù)據(jù),對跨科收治規(guī)律進行分析,調整調配人員的排班模式,使調配更具連續(xù)性、計劃性,保證調配制度執(zhí)行的嚴格性、以及內外??葡鄬潭ㄕ{配,避免了病種多雜的現(xiàn)象;調配帶來床位使用率的不斷提高,入院管理中心也根據(jù)病例組合指數(shù)(Case Mix Index,CMI)、手術、疑難重癥等指標篩選跨科收治的病種,進一步落實分級診療;同時,對床位使用率不到85%的???,將采取縮減床位數(shù)量等辦法,以降低床位調配的成本。既往研究表明,對于跨科患者何時轉回??埔庖姴灰弧S醒芯空哒J為,跨科收治患者無特殊原因一般不轉床;也有研究者認為,??埔坏┏霈F(xiàn)空床,則應將患者轉回[9-10]。我院入院管理中心在前期總結和分析的基礎上,將??婆c跨科收治病區(qū)進行配對,對于住院時間短或首選遷回的???,將其調配至床位周轉快、空床時間短的病區(qū);對于住院時間較長的??疲{配到空床數(shù)量多且床位空閑時間較長的病區(qū),以便合理有計劃安排患者遷回。因此,一方面通過加強與??漆t(yī)生的溝通,了解治療需要、跨科收治的天數(shù)等,找準配對。其次,建立跨科患者遷回記錄表,做好計劃,并登記遷回原因、遷回的難易程度等,每月進行分析。再者,根據(jù)計劃按時將患者遷回,保障床位調配不影響或少影響他科收治,進而形成并規(guī)范遷回制度??傊参徽{配需做到既不影響各??剖罩?,又要推動各專科加速發(fā)展。

    3.3豐富跨科醫(yī)護協(xié)作手段,建立安全高效的合作機制 床位調配打破了原本同一??颇醯尼t(yī)護合作,變?yōu)樾枰缈漆t(yī)護雙方經(jīng)歷從生疏、熟悉到適應的合作過程,其中包括工作職責與方式、診療和護理的要求。本研究發(fā)現(xiàn),跨科收治病區(qū)的護理人員不熟悉??漆t(yī)生的分組情況,如有疑問或病情變化,難以第一時間準確聯(lián)系專科醫(yī)生;再者,??漆t(yī)生和護理人員缺少交流,導致雙方對病情信息掌握的不對等;另外,專科醫(yī)生往往根據(jù)習慣開具醫(yī)囑、處理病情,未關注跨科護理的不同之處,如不能及時交代執(zhí)行醫(yī)囑的注意事項,導致護士無法按時準確執(zhí)行醫(yī)囑,從而存在差錯、延誤病情處理的潛在風險[11]。有研究顯示,良好的醫(yī)護合作可以提高護理質量,改善護理結局[12]。因此,建議將同一專業(yè)組的患者收治在同一病區(qū),利于護理人員與主管醫(yī)生在短時間內熟悉,進而建立良好的合作關系,也有利于縮小專科技術、醫(yī)囑開具與執(zhí)行、聯(lián)絡方式等培訓的范圍;并從醫(yī)院層面建立專科醫(yī)生、聯(lián)絡護士的微信工作群,定期組織協(xié)調會,引導及時進行醫(yī)護之間、護護之間的聯(lián)系和交流,解決溝通不順暢的障礙,減輕護理人員的心理負擔,降低跨科護理風險。也可以利用掌上App實時知曉檢查結果、治療情況以及生命體征等,當患者出現(xiàn)危急情況時,此App將第一時間提示醫(yī)生查看相關信息,并由信息科通過后臺對此類情況進行監(jiān)督[13],從而達到跨科醫(yī)護協(xié)作的和諧高效,提高診療和護理質量。

    3.4合理分配護理績效,促進專業(yè)價值提升 調查結果發(fā)現(xiàn),不匹配的績效使得護理人員感到付出與收入不成正比,不能充分體現(xiàn)自我價值和提高心理獲得感,從而影響了護理人員主動學習的求知欲和實施跨科護理的積極性,這些因素都不利于床位調配開展。有學者也指出缺乏有效的護理也將影響床位統(tǒng)籌管理的靈活性[14]。因此,第一,醫(yī)院應制定床位調配的績效核算方案,詳細制定各項收入的分配明細,將跨科護理績效分配給護理組;同時廣泛宣傳床位調配績效核算方案,動員和接納醫(yī)護人員參與制定績效方案,讓醫(yī)護人員知曉分配制度,提高其對床位調配的支持以及跨科收治的主動性與滿意度。第二,建立綜合病區(qū),探索醫(yī)護績效分開核算方案,建議根據(jù)床位使用率、護理工作量、護理操作的難易程度、個人表現(xiàn)等核算護理人員的績效[15],充分體現(xiàn)按勞取酬,提升職業(yè)成就感,提高護理能力;使護理人員主動作為并有所作為,真正體現(xiàn)護理的專業(yè)價值與能力。

    4 小結

    本研究采用現(xiàn)象學研究方法,深入了解床位調配下實施跨科護理存在的影響因素。實施跨科護理受到制度、人力資源、床位資源、患者需求、信息系統(tǒng)等多方面的制約,需要從醫(yī)院層面建立可持續(xù)發(fā)展的跨科收治相關制度,確保跨科患者的安全,推進床位高效管理,加快現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的改革,改善患者就醫(yī)體驗。

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