血脂康在高血壓人群中的臨床應(yīng)用

李勇

高血壓是心血管疾病的重要危險因素，是全球疾病負擔(dān)的重要歸因，血壓水平與心血管病發(fā)病和死亡風(fēng)險密切相關(guān)。根據(jù)《2018年中國心血管病報告》顯示，我國心血管疾病現(xiàn)患人數(shù)2.9 億，其中高血壓患者高達2.45億[1]。血脂異常是高血壓患者常見的伴發(fā)疾病，研究顯示我國門診高血壓患者81.1%合并血脂異常[2]。高血壓合并血脂異常危害作用大，二者并存可使心血管疾病罹患風(fēng)險增加3～4倍[3]，心血管死亡風(fēng)險亦顯著增加[4]。

1 高血壓人群調(diào)脂治療的重要性

臨床研究已經(jīng)證實高血壓患者進行降脂治療能夠顯著降低患者心血管事件發(fā)生風(fēng)險。大量隨機對照臨床試驗表明，他汀類藥物能顯著降低高血壓合并血脂異?；颊叩娜蛩劳黾靶难苁录L(fēng)險[5]。ASCOT研究是一項前瞻性隨機雙盲對照研究，納入包含至少三個其他危險因素的高血壓患者，在降脂分支研究，隨機分為降壓+安慰劑組和降壓+他汀組，結(jié)果證明，相比降壓+安慰劑組，降壓+他汀組主要終點事件（包括致死性冠心病和非致死性心肌梗死）風(fēng)險降低36%，致死和非致死性腦卒中風(fēng)險降低27%，總冠狀動脈事件風(fēng)險降低29%，提示降壓、降脂聯(lián)合治療相比單純降壓可顯著改善患者預(yù)后，因聯(lián)合他汀治療效果顯著，降脂分支研究提前終止[6]。合并高血壓的冠心病人群也顯示了應(yīng)用血脂康調(diào)脂治療能夠降低這類患者的心血管事件風(fēng)險[7]。

基于大量循證，國內(nèi)外高血壓指南均推薦，對于動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）風(fēng)險中危以上的高血壓患者，應(yīng)立即啟動他汀治療，優(yōu)先選用中等強度他汀類藥物，必要時采用聯(lián)合治療[5,8]。對于需調(diào)脂治療的人群，應(yīng)根據(jù)ASCVD不同危險程度設(shè)定降脂目標值[9]?！吨袊哐獕悍乐沃改?018》[5]、《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》[9]中低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）達標值分別為：極高危者LDL-C＜1.8 mmol/L；高危者LDL-C＜2.6 mmol/L；中危和低危者LDL-C＜3.4 mmol/L。

2 血脂康在高血壓人群中的臨床療效

2.1 血脂康在高血壓人群中的降脂療效及心血管獲益

血脂康是指南推薦的中等強度降脂藥。既往研究顯示，血脂康除用于單純高脂血癥患者外，在合并冠心病、高血壓、糖尿病的人群中亦具有良好降脂療效，且能夠降低心血管事件風(fēng)險[10]；在高血壓人群中，在降壓藥基礎(chǔ)上聯(lián)用血脂康能起到協(xié)同降壓作用[11]。

中國冠心病二級預(yù)防研究（China coronary secondary prevention study，CCSPS）高血壓亞組入選2 704例合并有高血壓的患者，隨機分為血脂康組（n=1 363，血脂康1 200 mg/d聯(lián)合常規(guī)治療）和安慰劑組（n=1 341，常規(guī)治療）。結(jié)果顯示，血脂康治療組相比安慰劑組顯著降低總膽固醇（10.9%）、LDL-C（16.9%）和甘油三酯（11.5%）水平，升高高密度脂蛋白膽固醇水平（均P＜0.001）[7]。一系列小規(guī)模合并或不合并高脂血癥的原發(fā)性高血壓患者研究同樣顯示，相比單純降壓治療組，降壓治療聯(lián)用血脂康能顯著改善血脂水平，包括降低總膽固醇、甘油三酯、LDL-C水平和升高高密度脂蛋白膽固醇水平[12-13]。

血脂康用于高血壓患者的心血管獲益也很顯著。CCSPS高血壓亞組隨訪期間共225例發(fā)生冠狀動脈事件，其中血脂康組91例，安慰劑組160例（6.7% vs. 11.9%，P=0.0214）。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，聯(lián)用血脂康顯著減少高血壓患者終點事件風(fēng)險，其中冠心病事件風(fēng)險降低43%，冠心病死亡風(fēng)險降低30%，全因死亡風(fēng)險降低35.8%；血脂康治療4.5年，預(yù)防1例冠心病事件、冠心病死亡及全因死亡的需治療人數(shù)（number needed to treat，NNT）分別為19、50和30，而無高血壓的冠心病患者分別為25、71和59，該結(jié)果提示合并高血壓的冠心病患者能夠從血脂康治療中獲得更好的臨床獲益[7]。其他研究均同樣證實了血脂康用于合并高血壓的冠心病患者，在降壓基礎(chǔ)上聯(lián)合血脂康治療，相比無血脂康對照組，臨床療效更佳，體現(xiàn)在血壓進一步下降，心絞痛發(fā)作次數(shù)減少，改善左心室重構(gòu)，改善心電圖等[14-15]。

2.2 血脂康在高血壓人群中調(diào)脂外的益處

2.2.1 血脂康在高血壓人群降脂外益處的可能作用機制

血脂康對高血壓人群的降脂外獲益可能與血脂康多種有效成分共同發(fā)揮作用有關(guān)，包括：（1）抗炎：炎癥反應(yīng)在動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展過程中起重要作用；（2）抗氧化、抗自由基：應(yīng)激反應(yīng)可造成自由基增加、氧化反應(yīng)等，引發(fā)血管壁損傷，觸發(fā)炎癥反應(yīng)；（3）保護血管內(nèi)皮細胞、抑制血管平滑肌細胞增殖、舒張血管：發(fā)揮降壓、抑制動脈粥樣硬化作用；（4）心臟保護：改善心肌重構(gòu)、心律失常等作用；（5）改善胰島素抵抗、調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)等[16]。

高血壓患者的C反應(yīng)蛋白（CRP）、血清丙二醛和超氧化物歧化酶發(fā)光抑制率水平均增加，提示存在炎性反應(yīng)、氧自由基形成增多和抗氧化超負荷。研究發(fā)現(xiàn)，血脂康聯(lián)合降壓藥物治療24周后，以上三個指標水平均顯著下降，提示血脂康具有抗炎、減少氧自由基，減輕氧化負荷的作用[17]。

2.2.2 血脂康在高血壓人群中的降壓獲益

在西方人群研究中顯示他汀類藥物在調(diào)脂的同時，一定程度上可帶來血壓的進一步下降，尤其是高血壓患者[18-19]。如上所述，國內(nèi)學(xué)者也觀察到了血脂康在原發(fā)性高血壓患者中的潛在降壓作用。李紅等[20]比較了在輕、中度原發(fā)性高血壓患者中應(yīng)用降壓藥（纈沙坦） 聯(lián)合血脂康對比單純降壓的療效和安全性，結(jié)果顯示治療8周后，聯(lián)合治療組平均坐位舒張壓下降幅度（12.93 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）顯著大于單純降壓組（10.98 mmHg），且血壓控制達標者比例更高。其他研究亦證實了血脂康聯(lián)用不同種類降壓藥在高血壓患者中的進一步降壓療效[13-14]。

單純收縮期高血壓是老年人群高血壓的主要類型。對這類人群，同樣顯示了血脂康聯(lián)合降壓治療相比單純降壓治療更佳的降壓療效，體現(xiàn)在平均清晨、白天、夜間的收縮壓、舒張壓、24小時動態(tài)血壓、血壓晨峰變異幅度方面效果更佳[21]。此外，在高血壓合并冠心病患者，也顯示了聯(lián)用血脂康的降壓獲益[22]。基于基礎(chǔ)及臨床研究，分析高血壓人群應(yīng)用血脂康的降壓作用可能得益于其抑制大動脈粥樣硬化、改善全身動脈順應(yīng)性及改善左心室舒張功能、左心室肥厚等心臟保護作用[11，23]。

2.2.3 血脂康在高血壓人群中的抗動脈粥樣硬化作用

動脈粥樣硬化是心血管疾病的重要危險因素，動脈僵硬度不僅反映動脈彈性，也是反映全身動脈粥樣硬化的一個指標。一項納入90例中國原發(fā)性高血壓伴或不伴輕度血脂升高患者的隨機雙盲對照研究，隨機分為降壓+血脂康組和降壓+安慰劑組，治療6個月后發(fā)現(xiàn)，相比后者，加用血脂康組，不僅能降低炎癥因子水平，還能進一步顯著改善多個動脈參數(shù)，包括動脈僵硬度參數(shù)、血壓張力彈性系數(shù)、動脈順應(yīng)性、脈搏傳導(dǎo)速度等，提示血脂康具有改善動脈彈性、抑制動脈粥樣硬化進展的作用[24]。其他研究也證實了血脂康的類似作用[11，25-26]。

有研究評估了血脂康對高血壓患者頸動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定和消退的臨床作用，其中入選了88例60歲以上高血壓伴不同程度頸動脈粥樣硬化斑塊的患者，分為安慰劑組和血脂康組（兩組均給予降壓藥物），結(jié)果顯示，血脂康組治療6個月后，左、右側(cè)頸動脈粥樣硬化斑塊總面積相比用藥前均顯著減小[左：（0.23±0.15） cm2vs. （0.18±0.14） cm2；右：[（0.36±0.20）cm2vs. （0.24±0.13） cm2，均P＜0.05]，而安慰劑組無變化[27]。有研究發(fā)現(xiàn)，血脂康可通過抗炎、減輕巨噬細胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、抑制細胞凋亡等，有效抑制易損斑塊進展和破裂，達到穩(wěn)定動脈粥樣斑塊的作用[28]。

3 小結(jié)

血脂康作為一種天然調(diào)脂藥物，其多種有效成分可協(xié)同發(fā)揮作用，應(yīng)用在高血壓人群發(fā)揮調(diào)脂及全面的心血管保護作用。在高血壓人群，血脂康與降壓藥物聯(lián)用，具有協(xié)同降壓作用，此外，還有改善動脈彈性、抗動脈粥樣硬化、抑制斑塊進展、穩(wěn)定易損斑塊等作用，協(xié)同降脂作用來降低心血管事件風(fēng)險，可用于高血壓患者心血管事件的一、二級預(yù)防。

利益沖突：作者聲明不存在利益沖突