中醫(yī)藥治療異位妊娠的研究概況

徐曉梅

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院婦科,北京 100010

異位妊娠是婦科急腹癥之一，隨著生殖系統(tǒng)感染性疾病、盆腔手術(shù)(人工流產(chǎn)、宮腔鏡、腹腔鏡手術(shù)等)以及輔助生殖技術(shù)發(fā)生率的升高，異位妊娠的發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)。二胎政策的推廣、生育需求的提高，使得越來(lái)越多患者希望進(jìn)行保守治療以盡可能保留其生育功能。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診治異位妊娠

異位妊娠是指受精卵在子宮體腔以外著床；根據(jù)受精卵種植部位分為輸卵管妊娠、宮頸妊娠、腹腔妊娠、卵巢妊娠、闊韌帶妊娠等。異位妊娠臨床主要表現(xiàn)為停經(jīng)、陰道流血、腹痛、甚至?xí)炟?、休克等。隨著科技技術(shù)的發(fā)展，血或尿HCG、孕酮以及婦科超聲、盆腔造影等輔助檢查手段，使得異位妊娠的診斷越來(lái)越及時(shí)，從而達(dá)到早診斷、早治療的效果。西醫(yī)學(xué)根據(jù)異位妊娠發(fā)病部位、病灶大小、血HCG水平高低、有無(wú)腹腔內(nèi)出血癥狀、生命體征是否平穩(wěn)等進(jìn)行綜合評(píng)估，進(jìn)而決定是否進(jìn)行藥物(甲氨蝶呤等)保守治療還是及時(shí)予以手術(shù)治療。但手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)大、并發(fā)癥多、甚至可能影響患者生育功能，且費(fèi)用昂貴；藥物治療禁忌癥多、不良反應(yīng)及治療失敗的幾率也很大。

2 中醫(yī)藥治療異位妊娠的歷史沿革

2.1 中醫(yī)典籍記載 早在幾千年前即有關(guān)于中藥下胎、墮胎的記載?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言牛膝“逐行，傷熱火爛，墮胎”；北宋《經(jīng)史證類大觀本草》記載致流產(chǎn)藥物55種；明《本草綱目》中載“下死胎”藥物34種；明《景岳全書》中記錄“下胎方”，方中天花粉用至四兩，謂之“下死胎俱效”。所謂“甲之砒霜，乙之蜜糖”，查閱古籍可見，中醫(yī)藥臨床應(yīng)用的副作用為現(xiàn)今人們甄選中藥治療異位妊娠提供了范圍，為現(xiàn)代研究提供了樣本。

2.2 近現(xiàn)代臨證經(jīng)驗(yàn) 早在五六十年代，我國(guó)便有中藥及中藥聯(lián)合西醫(yī)保守治療異位妊娠的文獻(xiàn)記載[1-7]，并對(duì)其治療機(jī)制進(jìn)行了初步探討。楊伯和等[8]以鳳陽(yáng)方治愈“子宮外孕”1例。方中當(dāng)歸尾、川芎、紅花、益母草、丹參、澤蘭、蘇木、延胡索等共奏破瘀生新、活血消腫止痛之功，另有炮姜、梔子、荊芥等用以止血。此后活血化瘀中藥可有效治療“子宮外孕”的報(bào)道多次見于國(guó)內(nèi)雜志、期刊之中。

1958年山西醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院明確提出宮外孕屬少腹血瘀實(shí)證，臨床當(dāng)以活血化瘀為治療原則，通過(guò)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出宮外孕I號(hào)、II號(hào)方，同時(shí)在臨床和實(shí)驗(yàn)研究?jī)煞矫骝?yàn)證了其臨床療效，并對(duì)其作用原理進(jìn)行了研究[9-10]。宮外孕I號(hào)、II號(hào)方也成為異位妊娠中醫(yī)藥治療的基石。

半個(gè)世紀(jì)以來(lái)，關(guān)于中藥治療異位妊娠的相關(guān)報(bào)道有千余篇。從內(nèi)容可以看出，中藥輔助治療異位妊娠可以有效減低術(shù)后持續(xù)性異位妊娠的幾率，減輕患者腹痛及陰道出血癥狀，促進(jìn)保守治療時(shí)異位妊娠包塊的縮小、吸收，縮短血HCG下降時(shí)間及住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用；同時(shí)還可以通過(guò)君臣佐使的配伍治療并存的炎癥、粘連等其他疾病，甚至恢復(fù)輸卵管形態(tài)及功能。

3 常用中藥殺胚功效研究

目前常用的藥物有赤芍、莪術(shù)、桃仁、丹參、三棱、天花粉、紫草、蜈蚣、乳香、沒藥、當(dāng)歸、甘草等。治療異位妊娠的中藥主要還是以宮外孕I號(hào)方、II號(hào)方為主。方中所用藥物，可以活血化瘀、攻堅(jiān)散結(jié)；且現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[10]宮外孕I、II號(hào)方及其單味丹參、赤芍、桃仁、三棱、莪術(shù)單藥均可使離體兔耳靜脈血流量增加，而利于出血后的瘀血及包塊的吸收；宮外孕II號(hào)能增加小白鼠腹腔內(nèi)通透性，且能促進(jìn)兔吞噬細(xì)胞吞噬機(jī)能，最終單核細(xì)胞進(jìn)入腹膜或腹腔而吞噬包塊。

隨著實(shí)驗(yàn)技術(shù)的提高，中藥殺胚機(jī)制的研究從最初著眼于中醫(yī)理法方藥辨證施治，細(xì)化到了對(duì)單味中藥有效成分的研究。目前常用于異位妊娠治療且藥理研究相對(duì)成熟的中藥包括天花粉、紫草、蜈蚣、穿心蓮、牛膝等。

3.1 天花粉 栝樓根所制之粉，古人言其有“通月水”和“治胞衣不下”之效。天花粉中的天花粉蛋白(TCS)能溶于生理鹽水中，現(xiàn)代研究證實(shí)其確有致流產(chǎn)、抗早孕的作用。1972年4月山西省中西醫(yī)結(jié)合治療宮外孕研究室開始采用天花粉殺宮外孕胚胎，取得了良好效果[10]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[11]，天花粉對(duì)肥大細(xì)胞有損傷作用，而在非妊娠期天花粉可以促進(jìn)輸卵管中肥大細(xì)胞的增多，促進(jìn)肝素合成，使細(xì)胞趨向成熟。此外，TCS可使絨毛合體滋養(yǎng)層細(xì)胞發(fā)生變性、壞死[12]，同時(shí)引起紅細(xì)胞溶血而致凝血，造成循環(huán)障礙及進(jìn)一步導(dǎo)致大量組織壞死[13]；絨毛膜促性腺激素和類固醇激素迅速下降，應(yīng)用于治療宮外孕[14]。

3.2 紫草 最早見載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，早在五六十年代紫草用于治療絨毛膜上皮癌[15]。楊柳等[16]研究發(fā)現(xiàn)，紫草可以抑制胚胎絨毛的生長(zhǎng)甚至使其壞死。早在1985年，曹路敏等[17]發(fā)現(xiàn)著床前或早孕期紫草均能終止成年大鼠妊娠，且組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)其胎盤結(jié)構(gòu)出現(xiàn)不同程度的退變或吸收。該研究在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)上充分肯定了紫草的抗早孕作用。李緩[18]報(bào)道在治療異位妊娠中紫草能影響滋養(yǎng)層細(xì)胞、有非常顯著的殺胚作用。此外，紫草破壞絨毛生長(zhǎng)、降低血HCG的作用，促進(jìn)異位妊娠病灶包塊的吸收為其治療異位妊娠提供了有效的理論基礎(chǔ)[19-21]。

3.3 穿心蓮 研究發(fā)現(xiàn)[22-23]穿心蓮對(duì)胎盤絨毛滋養(yǎng)層細(xì)胞是有損害作用的，它使細(xì)胞退化并影響其生理功能。張?zhí)m芬等[24]進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)穿心蓮可導(dǎo)致絨毛合體滋養(yǎng)層胞質(zhì)嗜堿性普遍減弱，RNA染色反應(yīng)減弱，HCG免疫反應(yīng)下降，使大部分合體滋養(yǎng)層受到損傷、合成HCG的功能下降。此外，穿心蓮對(duì)絨毛的作用，使其在臨床上也經(jīng)常用于治療異位妊娠[25]。

3.4 蟲類藥 毛小平等[26]研究發(fā)現(xiàn)水蛭、虻蟲、全蝎、蜈蚣等蟲類藥具有降低懷孕率和致畸的作用，可見蟲藥為妊娠的禁忌藥。但反過(guò)來(lái)看，對(duì)于非正常妊娠可以起到一定作用。施瑞蘭等[27]以復(fù)方水蛭合劑(蜈蚣、水蛭、蟄蟲按1∶2∶3比例配伍)烘干研末給宮外孕病人服用治療異位妊娠。王彩霞等[28]將蜈蚣配伍活血化瘀中藥用以治療異位妊娠。沈關(guān)楨[29]報(bào)道單味蜈蚣治療宮外孕療效顯著。吳紅斌等[30]研究蜈蚣降絨湯(含蜈蚣、水蛭、全蝎、地龍等)保守治療未破損型異位妊娠48例，治愈39例，有效6例。徐敏等[31]報(bào)道蜈蚣湯可降低早孕小鼠體內(nèi)的孕酮水平，臨床上可用于治療異位妊娠，且低劑量作用明顯。戴峻等[32]研究發(fā)現(xiàn)宮外孕II號(hào)方配伍蜈蚣對(duì)于治療未破損型異位妊娠的臨床療效良好，蜈蚣最佳劑量為6 g。羅國(guó)妮[33]研究發(fā)現(xiàn)蜈蚣可以提高M(jìn)TX+宮外孕I號(hào)方保守治療異位妊振的治愈率。

4 小結(jié)

經(jīng)過(guò)幾十年的臨床、實(shí)驗(yàn)研究，人們對(duì)于中藥單一成分或者復(fù)方制劑的殺胚功效有了一定的認(rèn)識(shí)及肯定。中藥輔助治療異位妊娠能夠明顯提高治療效果，同樣可用于經(jīng)甲氨喋呤或米非司酮治療療效欠佳或手術(shù)治療后血HCG下降不明顯者的文獻(xiàn)報(bào)道屢見不鮮。

隨著中藥有效成分的深入研究，中藥復(fù)方制劑獨(dú)立治療異位妊娠是否可行，是否可提取出純度更高的有效成分制成單一制劑而發(fā)揮與MTX一樣的藥效，有待進(jìn)一步發(fā)掘。

譬如早期天花粉針劑的應(yīng)用，其臨床應(yīng)用最大的弊端是其致敏的不良反應(yīng)，如果能夠進(jìn)一步提純，其臨床效果會(huì)得到更好的發(fā)揮。天花粉、紫草、全蝎、蜈蚣等明確具有殺胚功效的中藥，如果能夠獲得大樣本的積累、證實(shí)，可以制成中成藥或者院內(nèi)制劑而用于異位妊娠的治療，既提高了臨床療效又節(jié)約了經(jīng)濟(jì)成本。