熊磊教授運用甘露消毒丹兒科治驗舉隅

尹蔚萍1 楊若俊1 李小宣1 吳昕晨1 夏 杰2

1.云南中醫(yī)藥大學，云南 昆明 650500；2.云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650200

“有是證用是方”是全國第六批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師、云南省名中醫(yī)熊磊教授辨證論治遵循的原則之一。準確辨證，抓住病機核心，往往一方多用，體現(xiàn)中醫(yī)“異病同治”之精髓。濕溫證名方甘露消毒丹是熊磊教授習用的方劑之一，臨證通過加減化裁治療兒科多種常見病證，療效較好，介紹如下。

1 小兒濕熱證之特點

熊磊教授認為現(xiàn)代環(huán)境下由于氣候變暖、濫用藥物、過食肥甘厚膩、貪涼飲冷等因素，導致本已“脾常不足”的小兒脾胃失和、運化失常，致濕邪內(nèi)生；另一方面，云南地處高原，氣候燥熱，當春夏雨季來臨，熱氣上蒸，與濕相合，易形成濕熱之氣，侵襲機體。兩濕相合而致病。正如《濕熱病篇》：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱”。強調(diào)濕熱病先因脾胃內(nèi)傷致內(nèi)濕而生，繼感外在濕熱而發(fā)病的致病特點[1]。

濕熱病證雖病位在脾胃，但可致其它臟腑功能失調(diào)而發(fā)病。濕熱之邪阻遏中焦，可致氣機失調(diào)，肺氣上逆而感冒、咳嗽等；氣機不暢，不通則痛而腹痛；濕熱郁蒸，可迫津外泄而為汗；濕熱與邪毒相搏，外透肌表而致濕疹、口瘡、手足口病等；濕熱內(nèi)蘊，下注膀胱，可致淋證、遺尿等；濕熱侵心，心脈閉阻，可致病毒性心肌炎等病證。故濕熱已成為兒科常見病的病因，是外感、咳嗽、厭食和腹痛等的主要病因之一。

歷代醫(yī)家都對濕熱病證的治療有較多探討，以清熱祛濕為本。但清熱之藥多苦寒，易于生濕；祛濕之品多溫燥，易于助熱。故臨證準確把握清熱、祛濕的比例是治療的關(guān)鍵。熊磊教授認為小兒因其獨特的生理病理特點，在臨床表現(xiàn)和用藥上都有別于成人，臨證需注意以下幾點：①辨治時重點把握口、舌。舌象在兒科疾病反應(yīng)上較為靈敏，本證患兒多口唇紅而干，舌質(zhì)紅、苔多厚膩，為黃膩苔或白厚苔少津。②濕熱證患兒多在上有口臭、舌苔厚膩，在中腹脹不適、矢氣多，在下大便粘臭。③溫散濕郁而防過燥，擅用芳香藥物。調(diào)暢氣機是散發(fā)濕邪的關(guān)鍵，芳香之品可以化濕、醒脾，辛能行氣，香能通氣，故能行中焦氣機，即可化濕又可恢復脾運，標本同治；此外，芳香藥物可以調(diào)和藥味，提高小兒服藥的依從性。如藿香、佩蘭、蒼術(shù)、石菖蒲、白豆蔻等藥。④清熱而防傷陽生濕，慎用大苦大寒之品，苦寒和辛溫合用，以免熱滯濕不化。清上焦，用連翹、淡竹葉、白茅根等；清中焦用黃芩、麥冬等；清下焦用黃柏、車前草、通草等。⑤時時不忘顧護脾胃。脾胃為濕熱病證的中心，是生內(nèi)濕的根本，加之小兒“脾常不足”之生理特點，故需力保脾胃功能正常。

2 病案舉隅

2.1 手足口病 張某，男，2歲半。2019年8月17日初診。主訴：發(fā)熱2天。患兒2天前出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰39.5 ℃，服退熱藥可暫時退，每天發(fā)熱反復4～5次，伴偶咳，流涎增多，自服中成藥等無明顯效果來診。癥見：發(fā)熱，體溫38.7 ℃，偶咳，流涎，口臭，納呆，大便 2日未行， 小便短黃。查體：咽紅，咽部有多個紅色小皰疹，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，心肺無特殊，手足心有數(shù)個紅色皰疹。舌紅苔黃膩，指紋淡紫過風關(guān)。血常規(guī)：白細胞6.3×109/L，淋巴細胞比例63.60%。超敏C-反應(yīng)蛋白：正常。診斷：手足口病，辨證為濕熱蘊結(jié)證，治以清熱利濕、解毒利咽。方用甘露消毒丹合瀉黃散加減。處方：藿香9 g，生石膏(先煎)20 g，黃芩6 g，滑石粉6 g，通草5 g，連翹6 g，桔梗6 g，射干6 g，薄荷3 g，防風6 g，白豆蔻6 g，甘草6 g。3劑，每日1劑，水煎服，藥渣熏洗手足。8月20日二診：訴服藥后第2天熱退，流涎減少，咽部、手足心皰疹明顯減少，大便已解，納食少。在上方基礎(chǔ)上去石膏、防風、加麥芽6 g，炒神曲6 g,繼服3劑而愈。

按：手足口病是由多種腸道病毒引起的嬰幼兒常見發(fā)熱、發(fā)疹性傳染病，以腸道病毒71型和柯薩奇病毒A組16型最為常見[2]。因外感時毒或內(nèi)有積熱，侵犯肺衛(wèi)，循經(jīng)上逆，上攻咽喉；邪毒蘊結(jié)肺脾，濕熱蒸盛，外透肌表，繼而手足部出現(xiàn)皰疹[3]。甘露消毒丹合瀉黃散為熊磊教授治療手足口病的習用方?；诰W(wǎng)絡(luò)藥理學研究，該方抗手足口病的調(diào)節(jié)主要從直接抗病毒作用、免疫調(diào)節(jié)作用、修復作用、調(diào)整炎癥因子平衡作用[4]。方中石膏、黃芩、滑石粉退熱解毒、利水滲濕；藿香、石菖蒲、白豆蔻芳香行氣化濕；防風、薄荷發(fā)散郁熱；連翹、桔梗、射干解毒利咽；通草導濕熱從小便去。本方清熱利濕兼顧，芳香醒脾、行氣化濕，配合利咽解毒之品，使疫毒濕熱消散。復診時，熱退、濕熱疫毒減輕，去石膏、防風，加神曲9 g，麥芽6 g，以顧護脾胃，繼服3劑而愈。

2.2 汗證 肖某，女，7歲半，2018年5月6日初診。主訴：多汗半年余?；純喊肽陙碇苌砗钩龆?，以頭部及手足心為甚，稍微運動后明顯，夜間盜汗，感乏力疲倦，肩背酸脹不適，上課困倦，反復口腔潰瘍，口臭，夜眠煩躁，納食一般，大便稀溏，日行一次，小便調(diào)。查體：咽稍紅，面色紅潤，舌紅苔黃厚膩，脈平。家長訴患兒平素喜食辛辣之品。中醫(yī)診斷：汗證。辨證為脾胃濕熱證。治以清利濕熱、清心瀉脾，方用甘露消毒丹合導赤散加減。處方：藿香10 g，石菖蒲9 g，茵陳6 g，滑石粉9 g，通草6 g，連翹6 g，射干6 g，燈芯草3 g，淡竹葉6 g，白豆蔻6 g，甘草6 g。每日1 劑，共6劑。5月13日復診，訴患兒汗出減少，乏力好轉(zhuǎn)，進食增加，舌苔轉(zhuǎn)薄。在上方基礎(chǔ)上去茵陳、射干，加煅龍骨15 g，麻黃根9 g，五味子5 g等，續(xù)服6劑，病基本愈。

按語：“陽加于陰謂之汗”，汗為陽氣蒸發(fā)津液所致。兒童由于生機旺盛、清陽外越，加之形氣未充、腠理疏薄，正常情況下較成人更易汗出。小兒汗證與成人有所不同, 其元氣未充, 膚腠不密, 往往自汗盜汗并見[5]。本例患兒平素喜食肥甘辛辣之品，加之小兒脾常不足，運化失司，導致濕熱內(nèi)生，相互交蒸，迫液外出而為汗。首診方中并不急于使用止汗之品，而是從濕熱這一根本入手，用藿香、石菖蒲、滑石粉、茵陳等藥清熱利濕為主，燈芯草、淡竹葉、通草清心利水，使熱去濕化，無以蒸迫津液為汗。二診時汗減少、舌苔轉(zhuǎn)薄皆為濕熱漸消之象，此時去苦寒之茵陳、射干，適當加煅龍骨、麻黃根、五味子潛陽斂汗，可取得良好療效。

2.3 咳嗽 李某，女，2歲半。2019年7月16日初診。主訴：發(fā)熱、咳嗽5天?；純菏軟龊?天出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰38.4 ℃，并伴有咳嗽，鼻塞流涕，經(jīng)“頭孢”“止咳糖漿”等藥治療，仍有發(fā)熱、咳嗽來診。癥見：發(fā)熱，體溫37.8 ℃，咳嗽痰多，口臭，納呆，大便稀，眠可，納呆。查體：咽部充血，雙肺呼吸音粗，舌紅苔黃膩，指紋紫滯隱于風關(guān)。胸片：雙肺紋理增粗。血常規(guī)：基本正常。診斷為咳嗽，辨證為濕熱咳嗽，方用甘露消毒丹合瀉白散加減。處方：藿香6 g，黃芩6 g，茵陳6 g，滑石粉9 g，通草5 g，厚樸9 g，連翹6 g，陳皮6 g，炙桑白皮6 g，地骨皮6 g，射干6 g，白豆蔻6 g，甘草6 g。3劑，水煎服，日1劑。7月20日復診，訴服中藥后第2天熱退，咳嗽較前稍減輕，仍痰多，納食稍增，舌紅，苔薄黃。改用瀉白散合三子養(yǎng)親湯加減，處方：炙桑白皮6 g，地骨皮6 g，紫蘇子6 g，白芥子6 g，萊菔子9 g，化橘紅6 g，法半夏6 g，茯苓9 g，炒厚樸9 g，蘆根6 g，薏苡仁9 g，甘草6 g。服3劑后病愈。

按：濕熱之邪和痰熱之邪致病表現(xiàn)不一，濕熱之邪致病往往有肺脾同病的特點，而且病程纏綿，臨證需認真鑒別。本例患兒病起即用了抗生素、清熱藥等寒涼之品，小兒脾胃功能薄弱，導致?lián)p傷脾胃，脾失健運，水濕停滯，加之外感邪氣，入里化熱，濕熱蘊結(jié)，阻于中焦，上犯肺衛(wèi)，出現(xiàn)咳嗽痰多、口臭、便稀等肺脾同病的表現(xiàn)。熱不去則濕不除，濕不除則熱不孤，濕熱不去，氣機難于恢復正常，故初診治療重在用甘露消毒丹清熱利濕，佐以瀉白散瀉肺止咳，以達濕熱去而肺氣通。復診時患兒身熱退、舌苔薄黃，此為濕熱之邪漸去，故改用瀉白散合三子養(yǎng)親湯加減以瀉肺滌痰止咳后病愈。

2.4 厭食 肖某，男，6歲，2019年3月16日初診。主訴：納呆1年余，加重半月?；純?年前患“肺炎”后飲食減少，進食量約為原來的1/2，食后經(jīng)常訴腹脹腹痛，精神活動尚可，口臭，夜眠不安，大便粘馬桶壁，小便調(diào)。查體：面色欠潤，舌紅苔黃厚膩，脈平。中醫(yī)診斷：厭食。辨證為脾胃虛弱、濕熱中阻。治以清利濕熱、運脾開胃，方用甘露消毒丹合補脾散加減。處方：藿香9 g，石菖蒲9 g，炒梔子5 g，滑石粉9 g，通草5 g，厚樸9 g，連翹6 g，木香6 g，陳皮6 g，青皮5 g，白豆蔻6 g，炒神曲6 g，甘草6 g。6劑，水煎服，日1劑。3月23日復診，訴服中藥后，患兒食量有所增加，食后不再訴腹痛腹脹，苔膩較前好轉(zhuǎn)。 上方基礎(chǔ)上去青皮、滑石粉。繼服6劑后進食基本正常，停藥后病情無反復。

按：厭食是兒童常見疾病，本病證的患兒因患病后出現(xiàn)厭食，此乃脾胃受損，運化失司，導致內(nèi)生濕邪，久而化熱，濕熱互結(jié)。秉兒科“脾貴在運不在補”的理念，治療上采用甘露消毒丹清熱利濕，補脾散運脾。補脾散為兒科之圣錢乙名方，名為“補脾散”，但全方未用補脾藥，旨在通過運脾以恢復脾胃功能，癥狀自除?；純簭驮\時腹痛腹脹消失，食量增，苔膩好轉(zhuǎn)，此為濕熱阻滯漸消、脾運得復的表現(xiàn)，減清利濕熱之滑石粉，青皮疏肝理氣止痛作用雖強，但性猛燥，腹痛腹脹好轉(zhuǎn)后即減，以免劫傷胃陰。

2.5 腸系膜淋巴結(jié)炎 張某，男，7歲，2018年11月18日因“反復臍周痛半年，再發(fā)一周”前來就診?；純浩剿叵彩成?，半年前反復出現(xiàn)腹痛，以臍周為主，時發(fā)時止，多次到外院就診，經(jīng)過腹部B超等檢查，診斷為“腸系膜淋巴結(jié)炎”，予“頭孢、楓蓼腸胃康”等藥治療，效不佳。1周前再次出現(xiàn)腹痛，前來求診?，F(xiàn)癥見：腹脹痛明顯，以臍周為主，惡心欲嘔，口渴喜冷飲，納呆，眠可，大便稀溏，小便可，舌質(zhì)紅，苔黃根膩，脈弦。予行腹部彩超示腹腔內(nèi)可見數(shù)個淋巴結(jié)回聲，最大者約18 mm×12 mm，余無異常。診斷為：腸系膜淋巴結(jié)炎，證為濕熱中阻。治以清熱化濕、行氣止痛、消腫散結(jié)。方用甘露消毒丹合止痛散結(jié)方加減，處方：藿香10 g，滑石粉9 g，黃芩6 g，甘松9 g，木香6 g，蒲公英9 g，連翹9 g，臺烏6 g，炙延胡索10 g，白豆蔻6 g，炒荔枝核10 g，炒橘核10 g，甘草6 g。服用上方5劑后，家長訴其腹痛明顯減輕，后予健脾助運、消腫散結(jié)中藥內(nèi)服，處方：藿香10 g，蒼術(shù)9 g，太子參6 g，茯苓9 g，炒白術(shù)9 g，蒲公英9 g，連翹9 g，浙貝母9 g，路路通6 g，皂角刺6 g，白豆蔻6 g，炒荔枝核10 g，炒橘核10 g，甘草6 g。每日1劑，連服2周，并囑禁食生冷食品，復查腹部彩超示腹腔淋巴結(jié)較前減小，最大者約7.2 mm×4 mm。半年后隨診，腹痛無復發(fā)。

按：小兒腸系膜淋巴結(jié)炎為腸系膜淋巴結(jié)的非特異性炎癥，是引起小兒腹痛的常見疾病[6]。常并發(fā)于上呼吸道感染、腸道感染中或之后，易反復發(fā)作[7]。本病證的病位在脾胃和大腸，脾胃虛弱為本，濕熱為標。治療上主張“氣暢則痰瘀自消、腹痛自止”。方中藿香、甘松、木香、白豆蔻性溫氣香，可理氣止痛、開郁醒脾，其中甘松辛而不燥，甘而不滯，有“理元氣，去氣郁”之功，三者共用可化濕行氣止痛?；?、黃芩、蒲公英、連翹均可清熱解毒、消癰散結(jié)；炒橘核和炒荔枝核，可理氣、散結(jié)、止痛；炙延胡索、臺烏可活血、利氣、止痛；甘草為使，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏行氣化濕、清熱解毒、消腫散結(jié)之功，可使氣機宣暢、血脈通暢，腹痛自消。

3 小結(jié)

“異病同治”是中醫(yī)理論體系中的重要部分，醫(yī)案中手足口病、汗證、咳嗽、厭食、腸系膜淋巴結(jié)炎屬五種不同的病證，其臨床表現(xiàn)不一，但究其病因、病機、證候相似，均有便稀尿赤、舌苔黃膩等濕熱證的表現(xiàn)，故以利濕化濁、清熱解毒的甘露消毒丹為基礎(chǔ)方，辨證施治，均獲得較好的臨床療效。