中央型氣道病變呼吸內(nèi)鏡介入治療的臨床教學思考

（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心呼吸內(nèi)科，北京 100853）

呼吸內(nèi)鏡（支氣管鏡）在肺部疾病診療中占有非常重要的地位，近年來呼吸內(nèi)鏡相關(guān)技術(shù)不斷發(fā)展，以呼吸內(nèi)鏡為主要工具的經(jīng)氣道介入治療發(fā)展迅速，很多醫(yī)院成立呼吸內(nèi)鏡中心，甚至成立獨立的呼吸內(nèi)鏡治療科室專門開展相關(guān)診療工作，基層醫(yī)院在呼吸內(nèi)鏡相關(guān)技術(shù)培訓方面的需求也日益強烈。

中央型氣道病變指發(fā)生于氣管、左右主支氣管和右中間段支氣管的病變，臨床上以腫瘤類疾病較多見，可以為惡性腫瘤，也可以為良性病變[1-2]。中央型氣道病變有較其他部位支氣管病變不同的臨床特點，通常外科手術(shù)切除難度大、并發(fā)癥多，若出現(xiàn)中央氣道梗阻，咳嗽、喘息、呼吸困難臨床癥狀嚴重，如不能及時解除，可隨時發(fā)生嚴重阻塞導致的窒息甚至死亡[3]。而且，中央型氣道病變通常血供豐富，呼吸內(nèi)鏡下治療時若處理不當，發(fā)生大出血，會直接導致患者死亡[4]。因此，中央型氣道病變呼吸內(nèi)鏡下介入治療難度高、風險大，給很多初學者造成了很大的心理負擔，影響了教學效果，阻礙了該技術(shù)的推廣普及。筆者結(jié)合自己的操作經(jīng)驗，針對中央型氣道病變呼吸內(nèi)鏡下介入治療的要點進行了梳理總結(jié)，以期提高教學效果，為該技術(shù)的初學者提供幫助。

1 對于學員的基本要求

1.1 心理準備：中央型氣道病變呼吸內(nèi)鏡下介入治療的確風險很大，但是，若術(shù)前準備充分，評估完善，操作得當，其嚴重并發(fā)癥發(fā)生率可以明顯降低或者避免，而且，即便發(fā)生并發(fā)癥，按照既定搶救預(yù)案進行規(guī)范處理，搶救成功率也很高。因此，要對初學者講明道理，解除其心理負擔并樹立信心，為后續(xù)的教學做好充分心理準備。

1.2 資質(zhì)要求：中央型氣道病變呼吸內(nèi)鏡下介入治療涉及到復(fù)雜的氣道管理以及可能用到硬質(zhì)支氣管鏡、球囊擴張、氣道支架植入等按照三級手術(shù)管理的呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)，因此，操作者需要具有較強的呼吸內(nèi)鏡相關(guān)的知識儲備，通常需要具有主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，有5年以上呼吸系統(tǒng)疾病診療工作經(jīng)驗，經(jīng)過呼吸內(nèi)鏡診斷技術(shù)相關(guān)系統(tǒng)培訓，具有獨立開展呼吸內(nèi)鏡診斷技術(shù)的能力。對于支氣管鏡操作零起點的學員，不建議直接學習中央型氣道病變的介入治療技術(shù)。

2 對于患者的評估和準備

術(shù)前對患者進行充分、詳細的評估并完成準備工作對中央型氣道病變的呼吸內(nèi)鏡下介入治療具有非常重要的意義，只有進行多維度的評估并制定相關(guān)的預(yù)案，才能夠最大限度的降低手術(shù)發(fā)生意外情況的風險，術(shù)前操作者需要解答、落實以下幾個問題：

2.1 該患者有無呼吸內(nèi)鏡介入治療的適應(yīng)證？：呼吸內(nèi)鏡下的介入治療同所有的外科手術(shù)一樣，操作者需要術(shù)前明確該患者有無呼吸內(nèi)鏡介入治療的適應(yīng)證。只有具有明確的適應(yīng)證才可以考慮后續(xù)的治療細節(jié)。術(shù)前需要對氣道內(nèi)病變的診斷進行明確，最好明確病理診斷，若術(shù)前無法獲得病理診斷，也要盡可能的從影像學、血液學等檢查中尋找診斷證據(jù)。需要注意的是，對于惡性腫瘤導致的中央型氣道病變而言，呼吸內(nèi)鏡下介入治療盡管可以快速緩解呼吸困難，喘憋等臨床癥狀，但是，它并非根治性治療，而是屬于姑息性治療方式的一種，外科手術(shù)才是根治性治療，若患者有手術(shù)機會且評估后沒有外科手術(shù)禁忌，呼吸內(nèi)鏡下的介入治療并不是其適應(yīng)證。

2.2 該患者有無呼吸內(nèi)鏡介入治療的禁忌證？：有無禁忌證是操作者需要評估的第二個重要內(nèi)容。因為中央型氣道病變呼吸內(nèi)鏡下介入治療通常需要在全麻下進行，因此吸煙史，肥胖，糖尿病，嚴重的心、肺、肝、腎等器官功能障礙，嚴重的出血傾向，麻醉藥物過敏、育齡期婦女處于月經(jīng)期、應(yīng)用抗凝藥物等都是其禁忌證[5]，經(jīng)過評估，要明確該患者是否存在禁忌證，若存在，需要進一步明確是絕對手術(shù)禁忌證還是相對手術(shù)禁忌證，然后根據(jù)禁忌證的實際情況后續(xù)采取不同的處理方式。

2.3 該患者是否已經(jīng)完成了常規(guī)的術(shù)前化驗和檢查？：術(shù)前化驗和檢查需要作為制度性的工作進行執(zhí)行，操作者術(shù)前要逐一檢查，以免遺漏。血常規(guī)、血生化、肝腎功能、凝血功能、血清八項、血型、動脈血氣、心臟超聲、胸部增強CT為常規(guī)需要檢查的項目，另外，若胸部CT提示病灶血供豐富，在呼吸內(nèi)鏡介入治療前建議對病灶行支氣管動脈造影及栓塞，以減少術(shù)中治療時病灶大量出血的風險。

2.4 該患者需要何種麻醉方式？：中央型氣道病變的介入治療通常在全麻下進行[6]，特殊情況下也可以在局麻下進行。全麻下操作患者無自主呼吸，配合度高，若發(fā)生突發(fā)情況更適合搶救，因此也更為安全，通常建議在全麻下進行。術(shù)前操作醫(yī)師需要和麻醉醫(yī)師進行聯(lián)合評估，確定術(shù)中要采用的麻醉方式。

2.5 該患者建立何種人工氣道？：中央型氣道病變的介入治療一般需要建立人工氣道后進行，人工氣道可以有多種方式，氣管插管、喉罩、硬質(zhì)支氣管鏡鞘管是常用的人工氣道方式，特殊情況下也可以氣管切開建立人工氣道進行相關(guān)操作。氣管插管相對應(yīng)用較多，一般應(yīng)用內(nèi)徑較粗的氣管插管以方便支氣管鏡進出，對于聲門下或者氣管上段的病變需要選擇喉罩通氣，硬質(zhì)支氣管鏡鞘管也可以作為人工氣道的選擇，結(jié)合高頻呼吸機使用可以快速方便的切除病灶。具體選擇何種人工氣道方式，需要結(jié)合患者病灶具體情況進行選擇使用，基本原則是既要保證滿足患者治療期間通氣的基本要求，同時也要考慮為目標病灶的切除提供便利。

2.6 該患者呼吸內(nèi)鏡下介入治療采用哪些治療方法？：治療前需要確定是應(yīng)用硬質(zhì)支氣管鏡還是軟質(zhì)支氣管鏡來進行，通常情況下兩種呼吸內(nèi)鏡均可以達到治療目的，可以根據(jù)操作者實際情況進行選擇使用，具體的治療方法包括高頻電切、電圈套、氬等離子體、冷凍治療、激光、氣道支架等[7-9]，治療方法的選擇需要根據(jù)病變的臨床特點決定，通常是多種方法綜合使用，以提高切除效率。

2.7 出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥后如何處理？：呼吸介入治療的嚴重并發(fā)癥包括大出血、張力性氣胸和氣道穿孔等，這些并發(fā)癥發(fā)生后若處理不及時可能導致嚴重后果，甚至死亡。因此，在術(shù)前需要采取措施減少嚴重并發(fā)癥的發(fā)生并且制定出處置預(yù)案。大出血的預(yù)防包括術(shù)前行增強CT檢查了解病變血供情況，必要時行支氣管動脈預(yù)防性栓塞，若發(fā)生大出血后除應(yīng)用藥物治療外，必要時需要行支氣管動脈介入栓塞止血或者胸外科處理止血。張力性氣胸發(fā)生后需要及時放置胸腔閉式引流管。氣道穿孔重在預(yù)防，在操作時不要急于求成，必要時分次進行手術(shù)逐步切除?？傊粑槿氩僮饕獣r刻關(guān)注嚴重并發(fā)癥的預(yù)防和發(fā)生，才能最大限度的降低其發(fā)生率，保證患者生命安全。

2.8 術(shù)后觀察及出院隨訪如何安排？：中央型氣道病變介入治療術(shù)后需要密切關(guān)注患者的生命體征，重點觀察出血、感染、氣胸相關(guān)的臨床癥狀和體征，通常術(shù)后1周左右再次進行支氣管鏡復(fù)查，了解病灶切除情況并清理病灶表面的壞死物。出院后通常3-6個月左右復(fù)查胸部影像學檢查，必要時支氣管鏡復(fù)查鏡下情況。

綜上所述，呼吸內(nèi)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展為中央型氣道病變提供了外科手術(shù)之外的新的治療選擇，其創(chuàng)傷小，可以迅速改善患者臨床癥狀，提高患者生存質(zhì)量[10]，但是也有發(fā)生大出血、張力性氣胸等嚴重并發(fā)癥的風險。初學者在學習治療此類疾病時既要樹立信心，也要充分準備，按照科學的方法進行嚴格的術(shù)前評估，術(shù)中細心操作，術(shù)后及時總結(jié)，相信熟能生巧，一定可以迅速掌握這類疾病的處理要點并形成自己的寶貴經(jīng)驗，更好的為患者祛除病痛。