橡皮障聯(lián)合影音娛樂系統(tǒng)輔助兒童口腔疾病治療的評價

王 芳

（大連市口腔醫(yī)院兒童口腔科，遼寧 大連 116021）

低齡兒童患者處于身心發(fā)展的特殊時期，具有情感不穩(wěn)定、意志力差、不能持久等特點。在接受口腔診療時常表現(xiàn)出不同程度的恐懼和負(fù)面行為，其主要原因為對疼痛的預(yù)感、與家長分開、失去控制、對未知事物的恐懼等[1]。低齡兒童口腔治療過程中的行為管理至關(guān)重要，除個別極度恐懼或殘障兒童不能配合臨床治療，需要束縛、鎮(zhèn)靜或全麻治療外，大多數(shù)患兒通過積極的行為管理都可以得到治療。兒童口腔治療的行為管理主要包括：講解-演示-操作逐步深入法、語音語調(diào)管理、非語言交流、正向強化和注意力轉(zhuǎn)移等，通過這些行為管理，患兒的治療依從性得以提高[2]。本研究評估了治療中安置橡皮障聯(lián)合影音娛樂轉(zhuǎn)移患兒注意力輔助口腔治療的臨床效果，以期為提高兒童口腔臨床治療療效提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年5月至2018年10月在大連市口腔醫(yī)院就診的4～6歲進(jìn)行齲病治療的患兒60例，男37例，女23例。治療牙數(shù)為第一乳磨牙53顆，第二乳磨牙42顆；上頜牙39顆，下頜牙56顆。患兒選擇標(biāo)準(zhǔn)：①身體健康，認(rèn)知、交流能力正常，平時喜歡看動漫類節(jié)目，既往無不良牙科治療經(jīng)歷。②后牙存在需要充填治療的牙齒，未出現(xiàn)自發(fā)疼痛，術(shù)前經(jīng)X線片確認(rèn)為深齲，未涉及牙髓及根尖炎癥。治療中使用的3MZ350復(fù)合樹脂、自酸蝕黏接劑、光固化氫氧化鈣、流體樹脂均為美國3M公司生產(chǎn)。

1.2 方法 所有患兒隨機分為3組，每組20例兒童。所有兒童均在局麻下治療，去凈腐質(zhì)，護(hù)髓后進(jìn)行復(fù)合樹脂充填。操作時間控制在30 min以內(nèi)。對于需要運用橡皮障治療的患兒，醫(yī)師術(shù)前用通俗易懂的語言告知患兒要安一個小雨衣防止水進(jìn)入口內(nèi)，不可以亂動。全部治療由同一位醫(yī)師完成。第1組20例患兒在局麻、正常環(huán)境中接受治療，第2組20例患兒在局麻下安置橡皮障進(jìn)行治療，第3組20例患兒治療前觀看動漫節(jié)目2～3 min后開始局麻，并安置橡皮障進(jìn)行治療。治療后，使用Houpt評分標(biāo)準(zhǔn)對患兒治療完成情況、配合程度及滿意度進(jìn)行評價[3]：0分（失?。┲委煾緹o法進(jìn)行；1分（較差）治療過程經(jīng)常被打斷，僅能完成部分治療；2分（尚可）：治療過程經(jīng)常被打斷，但可以勉強完成治療；3分（好）患兒哭鬧及抵抗動作比較頻繁，但未能打斷治療過程，治療可以基本完成；4分（很好）整個過程中僅有輕微哭鬧及抵抗動作；5分（極好）整個治療過程沒有哭鬧及反抗[4]。對評分結(jié)果進(jìn)行相關(guān)樣本間的t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。治療后，對患兒及家長進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查患兒的疼痛程度及其對再次治療的接受程度。

2 結(jié)果

第1組患兒的Houpt平均評分為（2.81±0.62）分，第2組患兒的Houpt平均評分為（3.45±0.83）分，第3組患兒的Houpt平均評分為（3.95±1.11）分。將患兒的Houpt平均評分進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)：第1組與第2組比較t=2.38，P＜0.05；第2組與第3組比較t=3.61，P＜0.05；第1組與第3組比較t=5.86，P＜0.01。3組患兒之間的Houpt平均評分比較有顯著性差異P＜0.05。治療完成后對第2和第3組患兒的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有80%的患兒表示愿意再次接受橡皮障加影音娛樂輔助系統(tǒng)治療，但治療結(jié)束后對3組患兒疼痛調(diào)查的結(jié)果進(jìn)行比較沒有顯著差異。

3 討論

患兒的畏懼心理是一種獲得性行為，它與既往醫(yī)源性創(chuàng)傷、體驗、個人神經(jīng)類型及暗示等因素有關(guān)。在兒童口腔疾病治療中，眾多學(xué)者對兒童恐懼口腔治療的因素進(jìn)行了大量調(diào)查研究。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)[5]，害怕疼痛在恐懼因素中排名第一。低齡兒童心理脆弱敏感，在口腔治療過程中，陌生的治療環(huán)境、特殊的器械設(shè)備、渦輪機的鉆牙聲、藥物的不良?xì)馕?、磨牙時產(chǎn)生的振動等，都會對患兒產(chǎn)生不良刺激；再者是對醫(yī)院的不良記憶和其他就診人員的不良情緒反應(yīng)等。還有一些患兒本身生性懦弱、比較敏感、戒備心理較強，造成治療中的不配合。李健等[6]的研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患兒懼怕口腔治療的原因是怕打針。在口腔牙病診治過程中，醫(yī)師應(yīng)充分了解患兒的這些特點，耐心細(xì)致地加以誘導(dǎo)，更好地取得患兒的配合，達(dá)到治療的目的。忽視患兒的恐懼而采用恐嚇、威逼乃至強制下束縛都不利于患兒的身心健康，并可能給其留下心理陰影。有效地利用兒童的心理對患兒進(jìn)行行為管理可以有效緩解患兒的焦慮情緒，順利完成治療，提高治療效率。邵敏等[7]對3～6歲的學(xué)齡前患兒進(jìn)行行為誘導(dǎo)，干預(yù)前后，患兒治療口腔的不配合程度顯著降低60%以上。李婧等[8]采用二次就診結(jié)合常規(guī)行為管理對于4～5歲的患兒進(jìn)行口腔治療，發(fā)現(xiàn)二次治療患兒的配合程度明顯高于首次就診即進(jìn)行行為管理治療的孩子。

本次研究以4～6歲患兒為對象，3歲及以下低齡兒童因為年齡過小不能理解操作指令，行為誘導(dǎo)對這些兒童的使用成功率極低，臨床多數(shù)采取全麻治療或束縛治療，因此未納入本次研究，6歲及以上兒童已經(jīng)入學(xué)，臨床理解配合能力大幅提高，臨床常規(guī)治療結(jié)合普通的行為誘導(dǎo)，大多數(shù)的患兒都能達(dá)到很好的治療效果，也未納入本次試驗。4～6歲是一個特殊的年齡階段，兒童在理解配合程度上較嬰兒期有顯著提高，他們既有對未知新事物的好奇與恐懼，又缺乏學(xué)齡兒童的自律和忍耐堅持，這些都給臨床治療帶來了極大的變數(shù)。同時這一階段又是乳牙齲齒的高發(fā)階段，臨床治療患兒極多，讓這些患兒順利高效地完成口腔治療，是兒童口腔醫(yī)師的重要工作。所以本研究針對這一階段的兒童進(jìn)行了研究。但考慮到兒童專注時間有限，無法長時間張口和保持不動，將治療時間控制在30 min以內(nèi)。

口腔治療是一種特殊的臨床治療，不單是兒童，連很多成人都有極其嚴(yán)重的焦慮綜合征。不敢和不愿進(jìn)行口腔治療的成人比比皆是。低齡兒童是口腔治療中的特殊群體，既有患兒自身對未知治療的恐懼，也有家長自身恐懼帶來的負(fù)面情緒影響。在我國，患有牙科焦慮恐懼癥的患兒高達(dá)85.00%[9]。這些不利因素給醫(yī)師的治療工作帶來了極大的困難。隨著口腔治療技術(shù)的不斷發(fā)展，計算機控制局部無痛麻醉儀（STA）的應(yīng)用極大地降低了治療中注射麻藥帶來的疼痛[10]，以及治療中疼痛的發(fā)生，但兒童口腔醫(yī)師發(fā)現(xiàn)治療中很多低齡兒童注射麻藥后仍表現(xiàn)出極大的抗拒反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)，兒童對于水和聲音的恐懼超出了很多口腔醫(yī)師的心理認(rèn)知，而且年齡越小的兒童對聲音和水的恐懼越大，治療越困難。橡皮障的出現(xiàn)不僅完美地解決了水進(jìn)入口腔中的問題，還避免了治療中誤吞、誤吸現(xiàn)象，提高了兒童治療的效率和安全性。復(fù)合樹脂充填時酸蝕沖洗等步驟會讓患兒產(chǎn)生緊張和恐懼，棉卷隔濕的治療效果不佳，從而降低療效。低齡患兒唾液分泌旺盛，治療時比較敏感，反復(fù)更換隔濕棉卷會引起患兒不適，增加治療難度。橡皮障的使用能夠有效地隔離患牙，提高患兒舒適度，縮短充填操作時間。但治療機器的噪聲無法取消，這也是困擾很多口腔醫(yī)師的問題。21世紀(jì)初，一種頭戴式虛擬現(xiàn)實技術(shù)在臨床中得到應(yīng)用，該技術(shù)采用眼部周圍遮罩下視頻輸出及耳機音頻輸出，通過播放電腦軟件制作的三維影像來達(dá)到轉(zhuǎn)移注意力、隔絕外界刺激作用。但也有研究發(fā)現(xiàn)[11]，將該技術(shù)用于兒童及成人牙科充填治療，并不能明顯緩解恐懼及增加配合程度，這可能與電腦虛擬的內(nèi)容（畫面、聲音）是否具有使人輕松愉快的作用，患兒是否喜歡該類節(jié)目及牙科疾患的嚴(yán)重程度和治療具體刺激大小存在差異有關(guān)。對于學(xué)齡前兒童，具有童趣的兒歌、動畫片是引導(dǎo)正性情緒的有效方式，能夠增加兒童的開心指數(shù)，快速地將兒童的注意力從陌生的環(huán)境轉(zhuǎn)移到熟悉的娛樂環(huán)境中，迅速使兒童放松緊張的情緒，將悲傷、恐懼的負(fù)面情緒轉(zhuǎn)變?yōu)殚_心和主動配合治療的正面情緒[12]。景泉等[13]發(fā)現(xiàn)，使用頭戴影音娛樂系統(tǒng)對低齡兒童進(jìn)行窩溝封閉和淺中齲治療效果顯著，通過熟悉溫馨的動畫和聲音讓孩子放松。本研究中，醫(yī)師對患兒采取局麻下治療，盡可能降低治療中的疼痛，第1組使用常規(guī)治療的患兒的Houpt評分偏低，原因是口腔內(nèi)噴水讓很多患兒敏感惡心，產(chǎn)生嗆咳，從而放大了對治療的恐懼，造成治療抗拒。在第2組中，醫(yī)師選擇局麻安置橡皮障進(jìn)行治療，解決了水進(jìn)入患兒口腔內(nèi)的問題，Houpt評分較第1組明顯提高，兩組間比較有顯著性差異。給第3組患兒治療時，醫(yī)師采用橡皮障和影音娛樂系統(tǒng)輔助治療，既避免了水進(jìn)入口腔，又轉(zhuǎn)移了患兒的注意力，結(jié)果第3組患兒的Houpt評分與前兩組患兒比較均有顯著差異。安置橡皮障輔以影音娛樂系統(tǒng)播放兒童熟悉的動畫片可以有效隔絕外界聲音、光線等環(huán)境的不良刺激、轉(zhuǎn)移兒童的注意力、增加患兒配合的程度，其治療效果與常規(guī)治療效果比較有顯著差異。絕大多數(shù)的患兒愿意通過觀看動畫片的方式再次接受同類治療。研究也發(fā)現(xiàn)，橡皮障聯(lián)合影音娛樂系統(tǒng)輔助兒童口腔治療，雖然可以轉(zhuǎn)移兒童注意力，但并不能緩解注射麻藥的疼痛。

低齡兒童口腔治療中變數(shù)較大，口腔醫(yī)師不但要有極大的耐心、高超的技術(shù)，還要能針對不同兒童的心理狀態(tài)，進(jìn)行有效的行為管理，高效、安全、有效地完成治療，而影音娛樂系統(tǒng)可以有效地轉(zhuǎn)移兒童的焦慮情緒，在臨床中容易操作，再配合局麻與橡皮障，可以安全有效地進(jìn)行臨床操作，并極大地提高治療效率，降低兒童口腔治療的風(fēng)險，值得臨床推廣。