潘洋教授從標(biāo)本論治潰瘍性結(jié)腸炎臨證經(jīng)驗(yàn)

吳屹波，潘洋，陳銘佳，邵淑慧，鞏淑萍

(1.黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150036，2.黑龍江護(hù)理高等專(zhuān)科學(xué)校，黑龍江 哈爾濱 150080)

潰瘍性結(jié)腸炎系一種原因不明的結(jié)腸黏膜和黏膜下層連續(xù)性炎癥，常累及直腸[1]，在國(guó)外，其最高患病率分別為歐洲505/10萬(wàn)，加拿大248/10萬(wàn)和美國(guó)214/10萬(wàn)，且發(fā)病率和患病率存在地區(qū)差異，城市地區(qū)高于農(nóng)村[2]。在我國(guó)，潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病率和患病率總體呈上升趨勢(shì)[3]。目前研究認(rèn)為，其發(fā)病多與遺傳因素、免疫異常、炎癥介質(zhì)生成增多、神經(jīng)精神因素、變態(tài)反應(yīng)、感染及腸道菌群失調(diào)與發(fā)病關(guān)系密切，病情反復(fù)纏綿，有惡變趨向。治療主要以抗感染、免疫抑制劑及調(diào)節(jié)劑、激素類(lèi)藥物為主，尚無(wú)理想的藥物與治療方法。

潘洋教授，黑龍江省名中醫(yī)，二級(jí)教授，國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)專(zhuān)科帶頭人，全國(guó)六批師承指導(dǎo)教師，從醫(yī)30余載，強(qiáng)調(diào)“辨證與辨病相結(jié)合，標(biāo)本同治”，在治療潰瘍性結(jié)腸炎積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，筆者有幸隨潘洋教授臨診，受益良多，將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 審證求因分標(biāo)本

中醫(yī)學(xué)中并無(wú)潰瘍性結(jié)腸炎之名，依據(jù)其腹痛、腹瀉、黏液膿血便、里急后重等臨床表現(xiàn)，可歸屬于“痢疾”“久痢”和“腸澼”等范疇[4]。該病最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論篇》曰“飲食不節(jié)，起居不時(shí)，則陰受之，……陰受之則入五臟，……入五臟則 滿閉塞，下為飧泄，久為腸澼?！薄端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論篇》曰:“太陽(yáng)司天之政，四之氣，風(fēng)濕之爭(zhēng)，民病注下赤白。” 在《金匱要略》中更將其病機(jī)責(zé)之為“以有熱故也”。潘洋教授指出此病以泄利無(wú)度，便下膿血為主要癥狀，但病機(jī)虛實(shí)夾雜，臨證之時(shí)當(dāng)審明病機(jī)，分清標(biāo)本，勿犯虛虛實(shí)實(shí)之戒。

1.1 標(biāo)實(shí)

1.1.1 大腸濕熱利不止

潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病，雖有四時(shí)六氣之不同，但濕熱蘊(yùn)結(jié)大腸仍為本病的癥結(jié)所在。其成因或由外感濕熱、疫毒之邪，傷及胃腸，運(yùn)化失司，濕熱郁蒸，相互搏結(jié)，阻滯氣血運(yùn)行，蘊(yùn)熱成毒，熱迫肉腐，化為膿血，發(fā)為痢疾，故《沈氏尊生書(shū)》有云：“大抵痢之病根，皆由濕蒸熱壅，以致氣血凝滯，漸至腸胃之病”；或由飲食所傷，過(guò)食肥甘酒炙，進(jìn)食不潔之物，致濕熱內(nèi)結(jié)，血液瘀滯，化為膿血，則成濕熱之痢。朱丹溪論述為：“赤痢乃自小腸來(lái)，白痢乃自大腸來(lái)，皆濕熱為本……”，“皆由腸胃日受飲食之積余不盡行，留滯于內(nèi)，濕蒸熱瘀，郁結(jié)日深，伏而不作，時(shí)逢炎暑……又調(diào)攝失宜，夏感酷熱之毒，至秋陽(yáng)氣始收，火氣下降，蒸發(fā)蓄積，而滯下之證作矣。”

1.1.2 血絡(luò)受損瘍難平

“大腸者，傳道之官，變化出焉”，其功以通為用，以降為順。濕熱之邪阻截于腸道，大腸傳化失司，必然影響及大腸血脈的流通，繼而造成大腸局部的氣血瘀滯，日久郁而化熱，或與濕熱相搏，使?jié)駸岬刃皻饬魷讨y去，反復(fù)發(fā)作；病邪與瘀血相搏結(jié)，致血絡(luò)破損益甚，形成內(nèi)瘍，瘀血不去，新血不生，肌肉不長(zhǎng)，瘡瘍不斂，局部組織病理?yè)p害進(jìn)一步加重。在腸鏡下可見(jiàn)病變區(qū)域黏膜有充血、出血點(diǎn)、糜爛、潰瘍等；糞便檢驗(yàn)可見(jiàn)到紅細(xì)胞等。

1.2 本虛

1.2.1 脾腎虧虛證遷延

潘教授認(rèn)為該病的發(fā)生是在脾腎虛弱的基礎(chǔ)上，感受外邪、飲食不慎或憂思惱怒引起大腸傳導(dǎo)失常，氣機(jī)不暢，損傷腸膜脈絡(luò)而發(fā)病。正氣虧虛是該病發(fā)生的前提，久病及腎，脾腎虧虛日益嚴(yán)重，病情反復(fù)發(fā)作，所以在本病的后期多見(jiàn)正虛之象。李中梓的《醫(yī)宗必讀·痢疾》中提及“愚按痢之為證，多本脾腎，然而尤有至要者，則在脾腎兩臟。……是知在脾者病淺，在腎者病深，腎為胃關(guān)，開(kāi)竅于二陰，未有久痢而腎不損者，故治痢而不知補(bǔ)腎，非其治也?！薄毒霸廊珪?shū)》亦有：“凡里急后重者，病在廣腸最下之處，而其病本則不在廣腸而在脾腎”的論述,“脾腎虛弱之輩，但犯生冷極易作痢”，“泄瀉之本，無(wú)不由于脾胃”。

1.2.2 陰陽(yáng)并損邪難除

“正氣存內(nèi)，邪不可干”，氣血陰陽(yáng)共同構(gòu)成人體的正氣，氣之與血、陽(yáng)之與陰互根互用，相互轉(zhuǎn)化，維持著人體機(jī)能的平衡。該病病程日久，下利無(wú)度，或治療失當(dāng)，徒耗正氣，致使氣虛統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，血逸脈外，進(jìn)而血虛無(wú)力載氣，氣隨血脫，長(zhǎng)此以往，氣損及陽(yáng)，血損及陰，陰陽(yáng)并損，精氣內(nèi)奪，積損成勞，正氣無(wú)力御邪，邪氣膠著，如油入面，則更加難以驅(qū)除。

2 論治權(quán)衡別虛實(shí)

潘教授認(rèn)為在認(rèn)識(shí)本病病機(jī)特點(diǎn)之上，進(jìn)行辨證論治，濕者利之，熱者清之，濕熱蘊(yùn)結(jié)是潰瘍性結(jié)腸炎的癥結(jié)所在，故清熱利濕為本病的主要治療法則，且濕屬有形之邪，其性黏滯，與熱邪膠結(jié)，灼傷血絡(luò)而致出血，每致瘀血，而瘡瘍不愈，針對(duì)病機(jī)又當(dāng)涼血、活血、止血生肌以愈內(nèi)瘍，同時(shí)針對(duì)正氣之虧虛，權(quán)衡虛實(shí)之輕重加減治療，更為貼切。

2.1 清熱利濕

針對(duì)大腸濕熱，潘教授常選用白頭翁、青黛、黃連、黃柏、馬齒莧、敗醬草等藥物加減治療，白頭翁功能清熱解毒、涼血止痢，且苦能燥濕，本品苦寒降泄，專(zhuān)歸大腸經(jīng)，善除大腸熱毒蘊(yùn)結(jié)而涼血止痢，《藥性論》記載其有“止腹痛及赤毒痢”之功，為治熱毒血痢里急后重之良藥，經(jīng)現(xiàn)代藥理研究證實(shí)其具有抗氧化、抗炎、提高免疫力的作用[5]；青黛具有清熱解毒、涼血止血之功，《本草逢原》謂其“瀉肝膽，散郁火，治溫毒發(fā)斑及產(chǎn)后熱痢下重”，《本草求真》中云：“青黛，大瀉肝經(jīng)實(shí)火及散肝經(jīng)火郁”，清熱之效甚捷；黃連、黃柏、馬齒莧、敗醬草均以清熱利濕見(jiàn)長(zhǎng)。

臨證之時(shí)，潘教授時(shí)常告誡同為大腸濕熱，亦有濕熱并重、濕重?zé)彷p、濕輕熱重之別，結(jié)合患者四診，尤以舌脈為重，判斷濕熱之進(jìn)退，以指導(dǎo)組方用藥；選用藥物時(shí)，一方面通過(guò)調(diào)整藥味組成，一方面調(diào)整藥物用量，使所擬方藥切中病機(jī)，方能增強(qiáng)療效。

2.2 扶正固本

對(duì)于脾腎虧虛的病機(jī)，選取黨參、黃芪、白扁豆、補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、砂仁等藥物。黨參味甘，性平，具有補(bǔ)中益氣、止渴、健脾益肺、養(yǎng)血生津之功，現(xiàn)代研究表明含有糖類(lèi)、三萜類(lèi)、甾體類(lèi)、生物堿類(lèi)、木脂素類(lèi)及黃酮類(lèi)等多種化合物，具有健脾作用，可以治療脾胃虛弱等癥，這可能和黨參具有調(diào)節(jié)胃收縮、保護(hù)胃腸道黏膜及抗?jié)兊人幚碜饔糜嘘P(guān)[6]；黃芪具有益正氣、壯脾胃、排膿止痛等的功效?，F(xiàn)代研究證實(shí)黃芪的免疫調(diào)節(jié)作用主要依賴(lài)于黃芪多糖及黃酮類(lèi)化學(xué)成分，而黃芪多糖可多途徑刺激免疫系統(tǒng)，并促進(jìn)干細(xì)胞活化，促進(jìn)機(jī)體免疫細(xì)胞盡快分化，并可起到心肌、肝、肺、腎、腦等的保護(hù)作用[7]。對(duì)于正虛嚴(yán)重患者出現(xiàn)“五更瀉”或者瀉下無(wú)度，日行大便10余次者，酌情選取四神丸、參苓白術(shù)散、桃花湯等方劑加減治療。

2.3 久病入絡(luò)

潘教授認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎雖然表現(xiàn)出便下鮮血的癥狀，其發(fā)生因素有濕熱之邪迫血外溢之病機(jī)，但亦有久病入絡(luò)之瘀血阻滯，血不能正常循行于脈絡(luò)之機(jī)，故遣方用藥不可過(guò)于膠結(jié)濕熱，一味清熱利濕，而忽略活血化瘀?，F(xiàn)代研究證實(shí)潰瘍性結(jié)腸炎患者血液處于高凝狀態(tài)，內(nèi)鏡下可見(jiàn)腸道黏膜血管的紋理模糊、紊亂或消失，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)黏膜的出血和潰瘍形成[8]，故于臨床治療時(shí)酌加三七，地榆、槐花、香附、丹參、桃仁、雞血藤等止血、化瘀、通絡(luò)等藥物。

2.4 止利勿過(guò)

對(duì)于潰瘍性結(jié)腸炎反復(fù)發(fā)作且腹瀉次數(shù)較多患者，潘教授常選取訶子、赤石脂、五倍子等收澀的藥物，但同時(shí)指出“止利勿過(guò)”，其含義有二方面：一方面為止利勿早，避免一見(jiàn)泄瀉即予澀腸止瀉之劑；另一方面為止利勿過(guò)度。潘教授認(rèn)為本病有別于病機(jī)單純的泄瀉，雖然病機(jī)以脾腎虧虛為主，但大腸濕熱伴隨其中，濕熱之邪易阻滯氣機(jī)，若止瀉過(guò)早或者止瀉過(guò)度，都會(huì)導(dǎo)致實(shí)邪留滯，閉門(mén)留寇，臨床根據(jù)實(shí)邪之進(jìn)退，加入木香，青皮，枳實(shí)等消導(dǎo)之品，取“通因通用”之意。

3 典型病例

患某，男，56歲，哈爾濱市，2018年2月1日初診。主訴膿血便反復(fù)發(fā)作三年余，加重1周。三年前因進(jìn)食辛辣食物并勞累后出現(xiàn)腹痛、腹瀉伴有鮮血等癥狀，自服黃連素等止瀉藥病情緩解，其后癥狀反復(fù)出現(xiàn)，再服前藥無(wú)效，檢查腸鏡示：潰瘍性結(jié)腸炎，曾應(yīng)用柳氮磺胺吡啶等藥物，癥狀時(shí)常反復(fù)，1周前出現(xiàn)諸癥加重?，F(xiàn)癥見(jiàn)瀉下赤白，夾有黏液，日5～7次，乏力，口干苦，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈數(shù)略細(xì)。經(jīng)四診合參，中醫(yī)診斷：泄瀉(腸道濕熱，血熱妄行)。治法：清熱利濕、涼血止利。組方：白頭翁 20 g，秦皮 15 g，黃連 15 g，黃柏20 g，白芍 20 g，生甘草 15 g，生地榆 20 g，槐花 20 g，仙鶴草 20 g，木香 10 g，生薏苡仁20 g，三七 5 g，太子參 10 g，炒白術(shù) 20 g。上方7劑，每日1劑，水煎早晚溫服。

二診，服藥后，大便中膿血減輕，時(shí)有黏液，每日3～5次，口苦減輕，乏力改善，舌質(zhì)紅，苔略黃膩，脈數(shù)略滑。上方中減白頭翁、黃柏為15 g，加入雞內(nèi)金30 g，神曲15 g。15劑，每日1劑，水煎早晚溫服。

三診，服藥后，大便膿血偶作，無(wú)黏液，日1～3次，不成形，無(wú)乏力，納食較前增加，時(shí)有晨起口苦，舌質(zhì)轉(zhuǎn)淡，苔略黃，脈數(shù)。上方中加入茯苓10 g，白扁豆 15 g。15劑，每日1劑，水煎早晚溫服。

四診，大便無(wú)膿血及黏液，大便每日1～2次，成形，納可，精神佳，小便時(shí)黃。繼服上方加入佩蘭10 g。30劑，每日1劑，水煎早晚溫服，以鞏固療效。

按語(yǔ)：本例患者發(fā)病之初由于勞累傷氣，加之進(jìn)食不適，致濕熱之邪內(nèi)陷大腸，兼有治療失宜，而病作。經(jīng)長(zhǎng)期治療，未能去除濕熱之邪，病情由急轉(zhuǎn)緩，濕熱之邪盤(pán)踞難以速去，并見(jiàn)熱迫血絡(luò)之征，血去陰傷，脈數(shù)中略細(xì)，故參標(biāo)本之主證，擬清熱利濕，涼血止利之法，白頭翁湯清熱利濕止利，芍藥甘草湯緩急止痛，地榆、槐花、仙鶴草涼血止血，三七、木香行氣血之滯以止血，生薏苡仁、炒白術(shù)利濕，增強(qiáng)止利之功，太子參兼顧陰虛。二診隨濕熱略輕，而積滯增，略減輕清熱利濕之力，加入雞內(nèi)金、枳實(shí)以消導(dǎo)祛邪。三診之后邪熱漸攘，脾濕漸增，配伍茯苓、白扁豆、佩蘭以健脾利濕。依法調(diào)整，隨證治之，切中病機(jī)，可期佳效。