中醫(yī)藥治療慢性腎衰竭研究進(jìn)展※

王 洋,高繼寧,張敏繼

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué),山西 太原030024;2.山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,山西 太原030013)

慢性腎衰竭(chronic renal failure,CRF)是各種急慢性腎臟疾病進(jìn)一步發(fā)展導(dǎo)致腎功能的進(jìn)行性損害,尤其以慢性腎小球腎炎為主,主要表現(xiàn)為體內(nèi)代謝產(chǎn)物、毒素的積聚和內(nèi)環(huán)境的紊亂,臨床以肌酐水平為指標(biāo)將本病分為4期。該病早期癥狀不明顯,不易被發(fā)現(xiàn),后期嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量,危害身心健康。本文對近年來中醫(yī)藥治療慢性腎衰竭的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 慢性腎衰竭的中醫(yī)病因病機(jī)

根據(jù)慢性腎衰竭的臨床癥狀,可將其歸為中醫(yī)“腰痛”“水腫”“虛勞”“癃閉”“溺毒”等范疇[1]。針對其病因病機(jī),不同的醫(yī)家雖然說法不同,但總則不外乎虛實(shí)兩端,其基本病機(jī)為脾腎兩虛。葉傳蕙教授[2]認(rèn)為腎衰竭是尿血、淋證、水腫等病證長期遷延不愈,損耗機(jī)體正氣,以致脾腎兩虛、腎虛血瘀。腎為先天之本,腎藏精,主生長發(fā)育、生殖與臟腑的氣化,腎主水,調(diào)節(jié)全身水液代謝,腎臟的功能受損,則全身氣血精液的新陳代謝及其能量轉(zhuǎn)化的過程受阻。脾胃為后天之本,氣血生化之源,脾胃功能受損,則水谷精微不得輸布,全身官竅得不到濡養(yǎng),反致水濕停聚,濕濁內(nèi)生,濕邪久蘊(yùn)則生痰,入絡(luò)則致瘀,濕、痰、瘀之邪長期留于體內(nèi)則成毒素。劉渡舟教授[3]十分重視氣的運(yùn)動,認(rèn)為機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定離不開氣機(jī)的調(diào)節(jié),氣的升降出入運(yùn)動正常,則人體的新陳代謝旺盛,免疫力增強(qiáng),即使邪氣侵襲,也易趨康復(fù)。因此,劉渡舟教授從氣的升、降方面認(rèn)為,脾腎兩臟的氣化功能失調(diào),以致后期出現(xiàn)慢性腎功能不全。任繼學(xué)教授[4]認(rèn)為腎衰竭是以正虛為主,先天稟賦不足,加上后天的飲食、情志、勞倦等因素進(jìn)一步加重正氣的虧虛,正虛不能抵御外邪侵襲,出現(xiàn)腎絡(luò)損傷,腎之封藏失司,精血外溢,從而生成痰、瘀等病理產(chǎn)物。張大寧教授[5]認(rèn)為腎臟病是虛證、實(shí)證之間相互影響,有陰虛、陽虛、陰陽兩虛等虛證,又有水濕、痰濁、瘀血等實(shí)證,故認(rèn)為本病的病機(jī)以腎虛血瘀為本,濁毒犯逆為標(biāo),屬本虛標(biāo)實(shí)之證。黃文政[6]重視脾胃的作用,從上、中、下三焦功能來看,上焦輸布水谷精微,下焦排泄糟粕,兩者都離不開中焦脾胃受納、腐熟、升降的作用,因此調(diào)節(jié)中焦脾胃是治療慢性腎衰竭的關(guān)鍵。

2 分型論治

臨床上對慢性腎衰竭的辨證分型沒有客觀、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),但總體上,慢性腎衰竭不外乎正虛型和邪實(shí)型。針對本病氣血陰陽的不足,配伍具有補(bǔ)益作用的藥物,如補(bǔ)氣藥：黃芪、黨參,山藥、白術(shù)。配伍補(bǔ)氣藥有以下作用：一是補(bǔ)氣助陽,本病以脾腎氣虛為主,氣虛日久可致陽虛,故陽虛者也可用補(bǔ)氣溫陽藥;二是補(bǔ)氣生血,兼顧陰血不足;三是補(bǔ)氣助運(yùn)化,氣為血之帥,氣的運(yùn)化正常,臟腑組織可及時得到精微物質(zhì)滋養(yǎng)。補(bǔ)陰藥：生地黃、沙參、麥冬、石斛、五味子,可緩解患者的陰虛癥狀。陰陽互根互用,陽氣虧虛,每兼陰血不足,因此在補(bǔ)氣助陽的同時須配伍養(yǎng)陰血之品,如當(dāng)歸、熟地黃。邪實(shí)型包括濕熱證、水飲證、血瘀證。水飲證：常用大腹皮、冬瓜皮、茯苓皮、薏苡仁、豬苓、茯苓、車前子等健脾利水。濕熱證：常用大黃、梔子、黃芩、滑石、甘草、陳皮、積雪草、龍葵等清熱利濕排毒。血瘀證：常用桃仁、當(dāng)歸、川芎、丹參、水蛭、地龍、炮山甲等活血化瘀。

此外,不同醫(yī)家根據(jù)各自的臨床經(jīng)驗(yàn)及認(rèn)識,對慢性腎衰竭的分型論治也不同。聶莉芳教授[7]根據(jù)慢性腎衰竭病情的發(fā)展,將其分為早期的虛損期和后期的關(guān)格期。在臨床治療中注重調(diào)理、固護(hù)脾胃,力求補(bǔ)益不滯脾,攻邪不傷正。趙振昌教授[8]認(rèn)為慢性腎衰竭的病情反復(fù),符合《臨證指南醫(yī)案》中“病初氣結(jié)在經(jīng),病久則血傷入絡(luò)”,因此把活血化瘀、理氣通絡(luò)作為主要的治法。張宗禮教授[9]治療慢性腎功能不全時注重三焦通調(diào)水道、運(yùn)行水液、通行元?dú)獾墓δ?故主張輕宣上焦,臨證選取輕清宣透、芳化輕揚(yáng)、順應(yīng)肺之宣降之性的藥材,符合吳鞠通提出的“治上焦如羽,非輕不舉”的治則,藥用薄荷、防風(fēng)、菊花、藿香、黃芩;運(yùn)化中焦,脾胃為氣機(jī)升降的樞紐,正如吳鞠通所說“治中焦如衡,非平不安”,藥用半夏、陳皮、柴胡、厚樸、瓜蔞、砂仁、木香、蒼術(shù)、枳實(shí)、白蔻仁等;通腑利下焦,腎主水,外合膀胱,腎和膀胱在水液代謝方面具有重要的調(diào)節(jié)作用。腎陽虛衰,膀胱蒸騰氣化功能減弱,小腸、大腸泌別清濁與傳導(dǎo)化物功能失調(diào),故以辛溫之品溫通下焦,補(bǔ)腎固元,助腎與膀胱氣化,藥用熟地黃、山茱萸、山藥、牛膝、桑寄生、肉桂、生杜仲、制大黃、車前子、白茅根等。

3 專病專藥,集思廣益

3.1 大黃味苦、性寒,歸脾、胃、大腸經(jīng),具有通便泄熱、清熱解毒、破血逐瘀的功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),大黃素作為大黃的主要成分,其作用主要表現(xiàn)在誘導(dǎo)腎細(xì)胞凋亡,防止腎纖維化,保護(hù)肝、腎,改善微循環(huán),抑制炎癥反應(yīng)等[10]。

3.2 黃芪味甘、微溫,歸脾、肺經(jīng)。一方面補(bǔ)氣升陽、生津養(yǎng)血,增強(qiáng)機(jī)體免疫力,改善患者疲乏、無力、口干、貧血等癥狀;另一方面行滯通閉、利水消腫,排出體內(nèi)代謝產(chǎn)物?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),黃芪不僅有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力、清除自由基、抗衰老的作用,還有擴(kuò)血管、降血壓、增加腎血流量、改善腎臟微循環(huán)的作用[11-12]。

3.3 川芎味辛、性溫,歸肝、膽經(jīng),具有活血行氣之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,川芎中的主要成分川芎嗪和阿魏酸具有抗血小板聚集、清除氧自由基、擴(kuò)張血管的作用,通過增加腎臟血流量,促進(jìn)腎功能的好轉(zhuǎn)[13]。

4 基礎(chǔ)方

4.1 生脈散加味生脈散(人參片20 g,麥冬15 g,五味子15 g)加黃芪30 g,生地黃15 g,續(xù)斷片12 g,杜仲15 g,當(dāng)歸15 g,川芎15 g,丹參30 g,水蛭6 g,地龍12 g,制大黃10 g,金蟬花15 g。高繼寧教授在臨床實(shí)踐中,確立了益氣生津、補(bǔ)腎固本、活血化瘀的治法,能有效延緩患者腎功能的惡化,提高患者的生活質(zhì)量。

4.2 桃核承氣湯加味桃核承氣湯加味：制大黃10 g,桃仁12 g,肉桂10 g,炙甘草6 g,芒硝6 g。方中桃仁活血化瘀,潤腸通便,大黃祛瘀泄熱,二者合用,治療下焦瘀熱,共為君藥。肉桂溫陽化氣,通行血脈,助桃仁活血化瘀;芒硝泄熱軟堅,助大黃逐瘀泄熱,又可制約肉桂的溫?zé)嶂?炙甘草補(bǔ)脾和胃,調(diào)和諸藥。該方對慢性腎衰竭濕熱瘀阻型的療效顯著。

4.3 當(dāng)歸補(bǔ)血湯當(dāng)歸補(bǔ)血湯：黃芪60 g,當(dāng)歸15 g。方中重用黃芪益氣固表,大補(bǔ)脾肺元?dú)?以資氣血生化之源,促進(jìn)營血化生;臣以當(dāng)歸養(yǎng)血活血,二者配伍使氣血旺盛,陽生陰長。研究表明,當(dāng)歸補(bǔ)血湯能有效保護(hù)慢性腎衰竭患者血中的紅細(xì)胞,明顯增加促紅素的分泌和減少骨髓中甲狀旁腺激素的分泌,改善腎性貧血、骨質(zhì)疏松等癥狀[14-15]。

5 外治法

5.1 灌腸療法《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“清陽出上竅,濁陰出下竅?！备鶕?jù)腹膜透析的原理,通過對流、彌散和過濾作用,將一定量的湯藥(高繼寧老師自擬方：黃芪、生大黃、煅牡蠣、蒲公英、藕節(jié)炭各30 g,附片、桃仁、紅花各15 g,甘草片10 g)通過肛管經(jīng)直腸灌入結(jié)腸,并保留一定的時間。一方面可以清除血液中肌酐、尿素氮、尿酸等代謝物質(zhì),另一方面大黃有瀉下的作用,可直接排出機(jī)體多余的水液,能有效消除水腫,其機(jī)制類似血透和腹透,故稱其為“結(jié)腸透析”[16-18]。方中以黃芪為君藥,配伍甘草健脾益氣;附子溫陽,為臣藥,君臣相配為扶正溫陽之品,可增強(qiáng)機(jī)體的免疫力,兼有利水消腫之功;佐使桃仁、紅花活血化瘀,改善腎臟微循環(huán);蒲公英清熱解毒;大黃通腑泄?jié)?滌蕩積滯;煅牡蠣軟堅化痰,固澀腎精,防止大黃瀉下太過;藕節(jié)炭具有吸附功能,有利于吸附腸內(nèi)毒素而排出體外。諸藥合用,共奏補(bǔ)腎溫陽、活血祛瘀、通腑泄?jié)嶂Α?/p>

5.2 藥浴和熏蒸中藥藥浴和熏蒸又稱皮膚透析,其原理是通過水熱效應(yīng)將中藥有效成分經(jīng)皮膚滲透入體內(nèi),而代謝毒素則經(jīng)汗孔蒸發(fā)排出體外,以達(dá)到治療的目的[19-20]。皮膚的毛細(xì)血管非常豐富,通過增加汗液排泄,從而減輕體內(nèi)水分和毒物的蓄積,既能利水活血,又不增加腎臟負(fù)擔(dān),是治療慢性腎衰竭的輔助療法之一,對于慢性腎衰竭導(dǎo)致的皮膚瘙癢、水腫等癥狀有明顯療效。

6 心理療法

腎臟病是慢性病且病情纏綿,在長期的治療過程中,患者心理壓力大,易對治療失去信心,甚至產(chǎn)生悲觀情緒。這些心理活動嚴(yán)重影響氣血運(yùn)行,氣血運(yùn)行不暢,易導(dǎo)致痰濕、瘀血、濁邪等病理產(chǎn)物的蓄積,進(jìn)一步耗傷正氣,影響藥效發(fā)揮。因此,治病應(yīng)立足于中醫(yī)的整體觀,形神合一、心身同治,將調(diào)暢情志引入腎臟病的治療中,培養(yǎng)良好的心態(tài),建立以樂善為主導(dǎo)的積極情緒[21]。

7 小結(jié)

研究表明,中醫(yī)藥治療慢性腎衰竭療效顯著,臨床上應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢,為腎臟病患者提供一種有效的治療方法[22-23]。但就目前中醫(yī)藥延緩腎衰竭的進(jìn)程來看,也存在一些不足,如辨證論治是中醫(yī)治病的關(guān)鍵,而中醫(yī)對慢性腎衰竭的分型比較模糊,中藥的成分、用量、藥效、作用機(jī)制比較復(fù)雜,單味和復(fù)方藥之間如何發(fā)揮協(xié)同作用尚需進(jìn)一步研究。另外,需要進(jìn)一步分析中藥成分、作用機(jī)制及各藥之間的相互作用,逐步完善對慢性腎衰竭的中醫(yī)診療方面的研究,增強(qiáng)其科學(xué)性和客觀性,發(fā)揚(yáng)中醫(yī)學(xué)整體觀念及整體辨治慢性腎衰竭的特色優(yōu)勢。