英國連續(xù)性助產護理服務見聞及啟示

仲秀麗，丁亞囡，郭佳麗

（南通大學附屬醫(yī)院，江蘇226001）

英國有健全的助產教育和服務體系，助產士在母嬰保健方面起到了至關重要的作用。筆者有幸在江蘇省衛(wèi)健委組織下，于2019 年9 月—12 月赴英國圣赫利爾醫(yī)院（St Helier Hospital）進行為期3 個月的研修，深入了解英國連續(xù)性助產服務模式，并且在管理者的安排下參加了以“連續(xù)性護理”為主題的大會。英國部分區(qū)域已經實施了連續(xù)性助產護理服務，且已籌劃全面實施連續(xù)性助產護理服務工作，并于2020 年1 月全面啟動?，F介紹連續(xù)性助產護理服務模式的相關內容，以期為我國發(fā)展連續(xù)性助產護理服務模式提供參考。

1 連續(xù)性助產護理服務發(fā)展歷史、概念及內涵

1.1 連續(xù)性助產護理服務發(fā)展歷史 “連續(xù)性助產護理”一詞，源于1993 年英國政府頒布的《分娩改革》。當時英國剖宮產率過高，婦女對分娩服務的抱怨多，推動衛(wèi)生主管部門起草并頒布了《分娩改革》，提出5 年內實現每個孕產婦有1 位熟悉的助產士為其提供連續(xù)性護理［1-2］，致力于發(fā)展以婦女為中心、基于社區(qū)的、助產士主導的連續(xù)性護理模式，強調孕產婦在生育和分娩過程中的參與、選擇和掌控［3-4］。2016 年，英國孕產護理5 年前瞻性觀點“更好的生育”提議，對孕產婦護理的分配方式進行重大改革，主要建議包括護理人員的連續(xù)性，以確保在基于相互信任的基礎上提供安全護理，并尊重婦女的決定，每個婦女都應該有1 名助產士，這個助產士是一個由4～8 名助產士組成的小團隊中的一員，該團隊位于社區(qū)，熟悉婦女和家庭，能夠在整個懷孕、分娩和產后提供連續(xù)助產服務［5］。一些婦女正在接受這種護理，并建議英國國家醫(yī)療服務系統(tǒng)（National Health Service，NHS）向更多的婦女推出連續(xù)護理服務［6］。

1.2 連續(xù)性助產護理服務概念及內涵 連續(xù)性助產護理是指助產士在孕期、產時和產后28 d 為孕產婦及新生兒提供連續(xù)性護理。為孕產婦提供護理的助產士可以是同一個人，也可以是來自同一團隊的不同人。前者強調助產士個人的連續(xù)，后者強調助產護理的連續(xù)［7］。內涵：首先，護理的連續(xù)性意味著助產士或臨床團隊在產前、產時、產后3 個階段為婦女及其嬰兒提供連續(xù)性護理；其次，確保婦女及其嬰兒的所有需求在正確的時間和正確的地點得到滿足；第三，使婦女和長期照顧她的助產士建立持續(xù)的信任關系。第四，保證產婦分娩時，有1 名她認識的助產士。NHS 正在努力向更多的婦女推出連續(xù)性護理服務，這種模式同時適用于社區(qū)和醫(yī)院的助產服務。

1.3 連續(xù)性助產護理經濟及社會效應 據報道，在連續(xù)性助產護理模式下，分娩時由認識的助產士護理的可能性增加7 倍；流產、死胎、死產的發(fā)生率降低16%；24 周前流產的可能性降低19%；早產發(fā)生率降低24%；局部鎮(zhèn)痛措施的使用率降低15%；會陰切開率降低16%［8-9］。此外，還可以降低引產率和分娩干預，增加自然分娩率和母乳喂養(yǎng)率［8,10］。因此，實施護理人員連續(xù)性是英國實現到2020 年將死產率、新生兒死亡率、產婦死亡率和出生時腦損傷率降低20%和到2030 年降低50% 的目標的保證。除英國外，新西蘭［11］、澳大利亞［12］、丹麥［13］等國家也都開展了連續(xù)性助產護理服務，并取得良好效果。

2 連續(xù)性助產護理模式

2.1 模式原則 連續(xù)性助產護理模式的基礎是助產士不僅提供產前和產后護理，也提供產時和其他緊急護理。連續(xù)性助產護理模式的4 項主要原則:①確保產前、產時和產后照顧婦女的助產士或產科醫(yī)生的一致性；②產前、產時和產后，由1 名助產士負責協調婦女的護理工作；③讓婦女與助產士建立持續(xù)的信任關系；④盡可能在醫(yī)院和社區(qū)實施。

2.2 模式種類 連續(xù)性助產護理模式包括兩種：一種是責任助產護理，由4～8 名助產士組成助產士團隊，每2 名助產士結伴工作，每人每年分別負責一定數量孕產婦及新生兒的孕期、產時和產后護理，責任助產士可以根據產婦需要彈性安排自己的時間。結伴的2 名助產士分為責任助產士和協作助產士，責任助產士不在時，其工作由協作助產士代替，若兩者都不在，其工作將由團隊內其他助產士負責，孕婦不可能認識團隊內所有助產士。另一種是團隊助產護理，與責任制助產護理模式類似，由4～8 名助產士組成助產士團隊，輪流為區(qū)域內的孕產婦及新生兒提供服務，分娩前，孕婦認識團隊內所有助產士。

2.3 具體實施方法 圣赫利爾醫(yī)院有7 組社區(qū)助產士，其中家庭分娩團隊和雅典娜團隊提供全程連續(xù)性助產護理，其余5 組提供產前及產后連續(xù)性護理，不參與產時護理。家庭分娩團隊運作特點：團隊由4 名助產士組成，對于有意愿家庭分娩且經過評估可以在家中分娩的婦女將由家庭分娩團隊全程負責，包括建卡、抽血、產前檢查等均在產婦家中進行，足月后，助產士產前檢查時會帶去助產用物，提供4 名助產士的手機號碼及排班，臨產后，婦女知道該呼叫哪位值班助產士。雅典娜團隊特點：團隊由7 名助產士組成，每位助產士都有自己的社區(qū)門診，為分管區(qū)域內的婦女提供連續(xù)的產前、產時及產后護理。孕婦教育每周一集中進行，由3 名助產士輪流參與，讓婦女認識團隊內所有助產士，助產士也認識團隊負責的所有孕產婦。產房排班會保證每班有1 名團隊成員在崗，這樣當這個小組負責的產婦進入產房后會有自己認識的助產士負責。除了社區(qū)助產士，醫(yī)院其余助產士輪流在產科病房及產房工作，所有助產士都會對臨產后的婦女提供一對一的產時連續(xù)性服務。

2.4 全面實施連續(xù)性助產護理所面臨的問題及對策 為了全面推進連續(xù)性助產護理，目前的社區(qū)團隊數量并不能滿足產婦需求，個人責任制模式與團體合作模式相互配合，是全面實施連續(xù)性助產護理的關鍵。目前，倫敦市多家醫(yī)院正在籌建更多的社區(qū)團隊，并計劃讓所有團隊均參與產時護理，真正保證全程連續(xù)性。這對所有的助產士、醫(yī)院及整個孕產服務系統(tǒng)是一個新的挑戰(zhàn)。

3 對我國建立連續(xù)性助產護理服務模式的啟示

3.1 現有的助產服務模式 我國助產士主要工作地點在產房，隨著助產理念的更新，陸續(xù)有醫(yī)院開設孕婦學校和助產士門診。國內連續(xù)性助產護理目前有兩種方式：①產時連續(xù)，孕婦臨產進入活躍期后（每家醫(yī)院規(guī)定不一樣）提供一對一的護理服務。②產前連續(xù)，開設孕婦學校及助產士門診，把助產士的工作提前到產前。孕婦可以在產前跟助產士進行接觸，獲得相關孕期教育和經驗分享。但是，不同醫(yī)院助產士參與情況不盡相同，且孕婦學校為大班制，缺少個性化護理。有些孕婦產前沒有或者很少參加孕婦學校培訓或助產士門診檢查，所以助產士不太可能在整個孕期與所有孕婦有很好的互動。產后情況：產后大多數由病房護士護理，所以關于產后連續(xù)性助產護理報道較少。

3.2 我國助產發(fā)展面臨的主要問題 第一，人力資源不足?！?014 世界助產狀況報告》［14］指出，每個國家婦女及新生兒需要的基本的性、生殖及母嬰健康服務需求，就是對助產人力資源的需求，特別是接受過助產教育并遵循國際標準的助產士有能力滿足87%的母嬰健康服務需求，然而這樣的助產士只占助產人力資源的36%。該報告還預測，至2030 年，我國助產士人力資源將只能滿足59% 的需求［14］。實施《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》［15］要求的母嬰安全計劃，加強助產教育發(fā)展，提升整體助產服務能力，是當今我國婦幼健康事業(yè)面臨的一大挑戰(zhàn)［16］。第二，目前我國尚無獨立的助產士準入體系，《護士條例》［17］規(guī)定的準入條件為：“在中等職業(yè)學校、高等學校完成國務院教育主管部門和國務院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的普通全日制3 年以上的護理、助產專業(yè)課程學習，包括在教學、綜合醫(yī)院完成8 個月以上護理臨床實習，并取得相應學歷證書”。我國助產士進入臨床工作前需要先通過執(zhí)業(yè)護士資格考試取得護士執(zhí)照，然后再按照《中華人民共和國母嬰保健法》［18］及各地區(qū)各醫(yī)院不同的要求，完成實習培訓與考核，獲得母嬰保健考核合格證，方可進入產房工作。

3.3 根據我國國情，結合各醫(yī)院特點，逐步實施連續(xù)性助產護理服務 連續(xù)性助產護理模式是護理的黃金標準［19］。實施連續(xù)性助產護理服務，首先要完善助產教育，建立健全助產體系，大力培養(yǎng)助產人才，保證助產人力資源的供給。其次，助產士的工作不能只局限于產房，產科病房、助產士門診都需要有助產士的參與，這是提供連續(xù)性助產護理的前提。各醫(yī)院應根據自身情況，酌情增加助產士人數，拓寬助產護理范圍，增加護理節(jié)點，助產士要提升服務質量，滿足孕產婦連續(xù)性護理要求。目前，我國基本實現住院分娩，社區(qū)產前和產后助產護理發(fā)展逐步完善［20］，大力發(fā)展社區(qū)助產護理，既可以緩解人力資源的不足，又能保證連續(xù)性助產護理的實施。建議根據各地實際情況，探索發(fā)展以孕產婦為中心，建立助產士為主導的低危妊娠分娩；醫(yī)生主導，助產士配合的高危妊娠分娩，醫(yī)院與社區(qū)相結合，責任制助產護理與團體助產護理相結合，逐步發(fā)展連續(xù)性助產護理服務。