午睡和糖尿病的關(guān)系研究進(jìn)展

魏曉藝，鄒樹芳，田 艷，陳躍蓮

（1.西南醫(yī)科大學(xué)，四川646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院；3.瀘州市人民醫(yī)院）

隨著糖尿病發(fā)病率的增加，探討糖尿病與睡眠關(guān)系的文獻(xiàn)越來越多，睡眠已成為預(yù)防糖尿病等慢性病的一種可以干預(yù)的生活方式[1]。午睡作為睡眠的一部分，自然也成為人們研究的熱點(diǎn)問題。有薈萃分析證實(shí)，午睡時(shí)間和糖尿病風(fēng)險(xiǎn)之間呈J 型曲線關(guān)系[2-3]。還有研究表明，較長的午睡時(shí)間是2 型糖尿病（T2DM）發(fā)病的危險(xiǎn)因素，短時(shí)間午睡則不會(huì)引起T2DM，并且還提出了適當(dāng)午睡可能是T2DM 發(fā)病的保護(hù)性因素，但不同研究對(duì)于午睡適宜的時(shí)長尚沒有統(tǒng)一的定論[2]。此外，午睡與糖尿病病人血糖的控制有一定關(guān)系。也有研究表明，午睡與糖尿病的關(guān)系可能存在性別和人種的差異。但Meta 分析、橫斷面研究以及前瞻性研究均證實(shí)較長時(shí)間的午睡是糖尿病發(fā)生、發(fā)展的危險(xiǎn)因素。大多數(shù)關(guān)于睡眠和糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的流行病學(xué)研究集中在夜間睡眠持續(xù)時(shí)間和糖尿病之間的關(guān)聯(lián)，專門針對(duì)午睡和糖尿病關(guān)系的報(bào)道較少，現(xiàn)將二者關(guān)系綜述如下。

1 午睡概述

午睡一直被人們認(rèn)為是一種健康的生活方式，但對(duì)于午睡尚沒有統(tǒng)一的定義，國外有文獻(xiàn)將午睡定義為在白天進(jìn)行的短暫睡眠，其持續(xù)時(shí)間從數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)不等[4]。午睡是世界上許多地方人們的常見生活習(xí)慣，特別是地中海地區(qū)和拉丁美洲國家。午睡在中國特別是在老年人群中非常普遍。據(jù)報(bào)道，在≥60 歲中國人群中，46.8%的女性和61.7%的男性有午睡的習(xí)慣[5]。作為一種被普遍接受的習(xí)慣，適當(dāng)?shù)奈缢瘜?duì)人的健康產(chǎn)生有利影響。一些研究顯示，午睡的利弊隨時(shí)長而決定。白天不到30 min 的午睡可以促進(jìn)清醒和警覺，減少睡眠不足，提高個(gè)體表現(xiàn)和學(xué)習(xí)能力[2]。同時(shí)，午睡還可以幫助老年人減少白天嗜睡、改善睡眠質(zhì)量和認(rèn)知功能，但午睡時(shí)間不宜過長[6-8]。有研究顯示，人的睡眠周期為1.5 h，午睡若超過1 個(gè)睡眠周期，將會(huì)影響夜晚睡眠質(zhì)量。此外，較長時(shí)間的午睡和某些代謝性疾病的發(fā)病率及死亡率也有一定的關(guān)聯(lián)。

2 午睡和糖尿病的關(guān)系

2.1 午睡時(shí)長和糖尿病的關(guān)系 國內(nèi)外眾多研究均顯示，午睡和糖尿病的發(fā)生有一定關(guān)聯(lián)，午睡時(shí)間過長者會(huì)導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生，但各研究關(guān)于引起糖尿病的午睡時(shí)長存在一定的差異[9-11]。一項(xiàng)薈萃分析證實(shí)了白天睡眠時(shí)長和T2DM 之間的J 型曲線關(guān)系，研究顯示較長的午睡時(shí)間（≥60 min）與T2DM 的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，而較短的午睡時(shí)間（＜60 min)則與T2DM 的風(fēng)險(xiǎn)增加無明顯相關(guān)性[2]。該研究結(jié)果在另一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta 分析中也被證實(shí)，此系統(tǒng)評(píng)價(jià)還指出每天午睡1 h 以上的人在隨訪期間患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加31%[12]。國內(nèi)一項(xiàng)大樣本橫斷面研究顯示，較長的習(xí)慣性午睡與中國老年人群中空腹血糖受損（IFG）和糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，而較短的午睡持續(xù)時(shí)間（＜30 min）對(duì)IFG 和糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)影響不明顯,在調(diào)整年齡、性別、婚姻狀況、教育程度、慢性疾病、飲酒、吸煙、夜間睡眠持續(xù)時(shí)間、體質(zhì)指數(shù)（BMI）和身體活動(dòng)等混雜因素后，較長的午睡時(shí)間（≥90 min）仍與IFG 和糖尿病相關(guān)[5]。最近，一項(xiàng)關(guān)于地中海地區(qū)老年人的T2DM 和肥胖測量相關(guān)的白天午睡情況的研究表明，與每天午睡5～30 min 的參與者相比，午睡≥90 min 的參與者具有更高的T2DM 患病率。此外，與那些每天午睡5～30 min 的參與者相比，在午睡≥30 min 的參與者中發(fā)現(xiàn)BMI 和腰圍（WC）呈正相關(guān)，而較高的BMI 和WC是T2DM 的危險(xiǎn)因素，午睡間接導(dǎo)致T2DM 的發(fā)生[13]。以往的大多數(shù)研究者更加關(guān)注午睡和糖尿病之間的關(guān)系，很少有人關(guān)注午睡和前驅(qū)糖尿病的關(guān)系。近兩年一項(xiàng)關(guān)于中國人群白天午睡與前驅(qū)糖尿病和糖尿病關(guān)系的橫斷面研究表明，白天長時(shí)間午睡與前驅(qū)糖尿病和糖尿病發(fā)病率呈正相關(guān)[14]。另一項(xiàng)中國的橫斷面研究結(jié)果也表明，無糖尿病的中年人中報(bào)告有午睡習(xí)慣者的糖化血紅蛋白（HbA1c）、血糖調(diào)節(jié)受損（IGR）和胰島素抵抗（IR）明顯升高[14]。

2.2 午睡與血糖控制的關(guān)系 午睡不僅在糖尿病發(fā)生前起一定作用，還對(duì)糖尿病發(fā)生后病人血糖的控制有一定的影響。國內(nèi)有研究表明，午睡對(duì)糖尿病病人的血糖控制有很大影響，餐后午睡影響尤為嚴(yán)重[6]。也有研究提出，午睡可能與病人更好的血糖控制相關(guān)[15]。一項(xiàng)日本的研究指出，午睡特別是長時(shí)間(＞1 h)午睡可能會(huì)對(duì)夜間睡眠時(shí)間長的病人的健康狀況造成損害，但對(duì)夜間睡眠時(shí)間短的T2DM 病人而言，午睡可能有利于他們的血糖控制[16]。然而，在另一項(xiàng)研究中卻報(bào)告了與此相反的結(jié)果。一項(xiàng)通過睡眠持續(xù)時(shí)間、午睡和社會(huì)時(shí)差預(yù)測大學(xué)生1 型糖尿病（T1DM）病人血紅蛋白值的研究指出，那些報(bào)告在工作日或周末午睡的大學(xué)生1 型糖尿病病人的HbA1c 值顯著升高[17]。上述兩項(xiàng)結(jié)果不一致的原因可能是由于T1DM和T2DM 的發(fā)病機(jī)制和病人的生活方式、生理因素等造成的，午睡和糖尿病病人血糖控制的關(guān)系還需大量的前瞻性研究進(jìn)行進(jìn)一步的探討。

2.3 不同人群午睡和糖尿病的關(guān)系 由于人群的特異性，午睡和糖尿病的關(guān)系不可一概而論。有研究提出，白天午睡可能是對(duì)夜間睡眠不足的一種補(bǔ)充。心血管健康研究報(bào)告顯示，在老年人群中，老年女性報(bào)告的睡眠障礙是老年男性的兩倍；在睡眠質(zhì)量方面，男性更有可能報(bào)告優(yōu)質(zhì)睡眠，女性更容易報(bào)告睡眠障礙，由于較少的夜間睡眠會(huì)導(dǎo)致白天嗜睡，白天午睡和糖尿病之間的關(guān)聯(lián)是否因女性絕經(jīng)狀態(tài)和睡眠質(zhì)量與男性有所不同仍然不確定[18-19]。但近幾年有關(guān)這方面的研究越來越多。一項(xiàng)關(guān)于習(xí)慣性白天午睡與糖尿病患病率性別差異的研究顯示，習(xí)慣性白天午睡與絕經(jīng)后婦女的糖尿病患病率有關(guān)，但在男性和絕經(jīng)前女性中未發(fā)現(xiàn)這種關(guān)聯(lián)[20]。另一項(xiàng)涉及絕經(jīng)前、絕經(jīng)后、絕經(jīng)后老年女性白天午睡和糖尿病的相關(guān)性研究顯示，中年絕經(jīng)后婦女白天午睡與較高的糖尿病發(fā)病率相關(guān)[21]。同樣，在一項(xiàng)專門針對(duì)絕經(jīng)后婦女的研究中也顯示，絕經(jīng)后婦女糖尿病和空腹血糖受損的患病率在午睡者中隨午睡時(shí)長的增加而提高[22]。此外，在中國農(nóng)村進(jìn)行的一項(xiàng)研究中也觀察到類似的結(jié)果。該研究顯示，與無午睡者相比,僅在45～54 歲的女性中發(fā)現(xiàn)午睡時(shí)間與T2DM 呈劑量依賴關(guān)系[7]，說明午睡和糖尿病的關(guān)系不僅存在著性別差異，可能還存在著年齡差異。總之，有午睡習(xí)慣的女性特別是絕經(jīng)后女性是糖尿病的高危人群。絕經(jīng)后女性引起糖尿病的原因可能是因?yàn)榻^經(jīng)后雌激素減少降低胰島素抵抗的調(diào)節(jié)，增加了葡萄糖代謝紊亂的可能性。其次，絕經(jīng)后婦女容易焦慮和抑郁，可能與生理功能異常有關(guān)，這也增加了患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。有研究還發(fā)現(xiàn)，抑郁癥與糖尿病之間的關(guān)系只存在于中年婦女中[23-25]。此外，女性在絕經(jīng)后的前15 年褪黑激素急劇下降，與糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[26]。

2.4 午睡、夜間睡眠持續(xù)時(shí)間和糖尿病的關(guān)系 相關(guān)文獻(xiàn)研究顯示，午睡和夜間睡眠時(shí)長不僅可以單獨(dú)增加，也可以協(xié)同增加糖尿病的發(fā)病率，且二者的聯(lián)合可能與更高的患病率相關(guān)。國內(nèi)的一項(xiàng)研究旨在調(diào)查午睡和夜間睡眠持續(xù)時(shí)間與T2DM 的獨(dú)立和聯(lián)合劑量反應(yīng)關(guān)系的研究結(jié)果指出，午睡持續(xù)時(shí)間與T2DM 之間呈線性-劑量反應(yīng)關(guān)系，午睡持續(xù)時(shí)間≥91 min 與T2DM 風(fēng)險(xiǎn)增加28%相關(guān)；研究還發(fā)現(xiàn)，夜間睡眠持續(xù)時(shí)間與T2DM 之間存在U 形關(guān)系，較長（＞9 h）和較短（≤5 h）的夜間睡眠持續(xù)時(shí)間都與T2DM 的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。此外，較長的午睡時(shí)間（≥91 min）和夜間睡眠持續(xù)時(shí)間（＞9 h）協(xié)同增加了104%的T2DM 患病率[7]。另一項(xiàng)研究也表明，夜間睡眠時(shí)間和午睡時(shí)間可協(xié)同增加糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，但與上述研究不同的是增加糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的夜間睡眠持續(xù)時(shí)間和午睡時(shí)間存在差異。該研究表明，夜間睡眠時(shí)間≥10 h 或午睡超過1 h 均會(huì)增加糖尿病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[27]。此外，國內(nèi)的另一項(xiàng)前瞻性研究也得出了相似的結(jié)論。該研究還顯示，睡眠持續(xù)時(shí)間≥10 h 且午睡時(shí)間＞60 min 的個(gè)體比睡眠持續(xù)時(shí)間7～＜8 h 且沒有午睡的個(gè)體糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)高72%[28]。國內(nèi)外均有相關(guān)研究討論午睡和睡眠持續(xù)時(shí)間對(duì)預(yù)測中老年人群T2DM 風(fēng)險(xiǎn)的聯(lián)合效應(yīng)。然而，午睡和夜間睡眠持續(xù)時(shí)間的聯(lián)合效應(yīng)只能在短睡眠人群中觀察到。該研究顯示當(dāng)午睡和睡眠持續(xù)時(shí)間相結(jié)合的情況下，午睡且睡眠時(shí)間少于6 h 的個(gè)體比那些沒有午睡且夜間睡眠時(shí)間6～8 h 的個(gè)體患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)高1 倍以上[29-30]。

3 午睡和糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制

把午睡和糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)聯(lián)系起來的機(jī)制尚不清楚，但是國內(nèi)外眾多研究都對(duì)此提出了一些假設(shè)，具體如下。首先：生物晝夜節(jié)律對(duì)內(nèi)分泌和代謝功能有顯著影響。過度的白天午睡會(huì)打亂晝夜節(jié)律、增加內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素分泌，可能會(huì)增加身體對(duì)胰島素的抵抗并導(dǎo)致高血糖，從而解釋了較長的午睡時(shí)間與T2DM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系[7]。其次，交感神經(jīng)系統(tǒng)已被證明可以對(duì)身體的代謝平衡發(fā)揮合成代謝作用，并可在白天午睡后被激活。白天小睡，特別是長時(shí)間小睡醒來后，交感神經(jīng)活動(dòng)增加，可能導(dǎo)致交感神經(jīng)-迷走神經(jīng)平衡的破壞，腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活，隨后胰腺β 細(xì)胞分泌減少，葡萄糖調(diào)節(jié)失調(diào)。因此，激活交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性可導(dǎo)致血糖的瞬時(shí)波動(dòng)，并且還可能是糖尿病發(fā)展的危險(xiǎn)因素。第三，肥胖似乎發(fā)揮了作用。白天午睡會(huì)增加臥床時(shí)間，并可能導(dǎo)致產(chǎn)熱和每日能量消耗減少，從而導(dǎo)致肥胖的發(fā)生，而肥胖是導(dǎo)致胰島素抵抗和胰島素分泌功能障礙的主要危險(xiǎn)因素，進(jìn)而增加了糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。第四，午睡病人阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）的患病率較高，而打鼾和白天過度嗜睡是OSAS 的主要癥狀，在T2DM病人中非常普遍，可能導(dǎo)致間歇性缺氧。同時(shí)，睡眠障礙也可能通過增加兒茶酚胺和皮質(zhì)醇水平以及交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)而在胰島素抵抗中發(fā)揮作用[13]。最后，白天午睡與較高水平的白細(xì)胞介素-6 和C-反應(yīng)蛋白有關(guān)。這些促炎標(biāo)志物與T2DM 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[4]。總之，目前對(duì)于午睡導(dǎo)致糖尿病發(fā)生的機(jī)制尚不清楚，還需要大量的相關(guān)研究來解釋二者之間的聯(lián)系，從而確定午睡和糖尿病發(fā)生的因果關(guān)系。

4 問題與展望

目前，針對(duì)午睡和糖尿病關(guān)系的研究大多為橫斷面研究，無法確定二者的因果關(guān)系，不同研究對(duì)午睡引起糖尿病的時(shí)長也存在差異，同時(shí)各研究尚未探討午睡時(shí)段（即午睡的起始時(shí)間）及午睡的質(zhì)量對(duì)糖尿病的影響，未來還需更多的前瞻性研究來探索二者的關(guān)系，同時(shí)進(jìn)一步明確午睡在糖尿病發(fā)生、發(fā)展中的作用，制訂一套合理的午睡方案，指導(dǎo)人們健康的午休。