遠程醫(yī)療技術(shù)在類風濕關節(jié)炎病人居家關節(jié)功能康復中的應用研究進展

盧 君，鐘清玲

（南昌大學護理學院，江西330006）

類風濕關節(jié)炎（rheumatoid arthritis,RA）是一種常見的自身免疫性疾病，其病理表現(xiàn)為滑膜細胞增生、炎癥細胞浸潤[1]；其特征為關節(jié)疼痛、腫脹、晨僵，損害關節(jié)功能，甚至導致不可逆性殘疾，嚴重影響病人生命質(zhì)量[2]。2015 年，國務院印發(fā)《關于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”行動的指導意見》后，積極出臺遠程醫(yī)療相關政策，著眼于提升醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)代化管理水平，優(yōu)化資源配置[3]。2019 年8 月30 日，中國互聯(lián)網(wǎng)絡信息中心（China Internet Network Information Center，CNNIC）在北京發(fā)布的第44 次《中國互聯(lián)網(wǎng)絡發(fā)展狀況統(tǒng)計報告》表明，截至2019 年6 月30 日，我國網(wǎng)民規(guī)模達8.54 億人，互聯(lián)網(wǎng)普及率達61.2%，我國手機網(wǎng)民規(guī)模達8.47 億人[4]，遠程醫(yī)療在我國的發(fā)展趨勢較為樂觀。遠程醫(yī)療具有跨時空、零距離、實時互動的特點，有利于居家RA 病人獲得及時、有效的治療，避免關節(jié)發(fā)生不可逆性畸形[5]。本研究旨在探討遠程醫(yī)療技術(shù)在居家RA病人關節(jié)功能康復中的應用研究進展，以期為臨床工作者提供借鑒。

1 遠程醫(yī)療概述

美國遠程醫(yī)療協(xié)會（American Telemedicine Association，ATA）[6]將遠程醫(yī)療定義為：以改善病人健康為目的，通過使用電子通信工具將醫(yī)療信息傳達到異地的手段。中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會對《遠程醫(yī)療信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的解讀為[7]：遠程醫(yī)療信息系統(tǒng)功能包括基本業(yè)務功能、擴展業(yè)務功能和系統(tǒng)管理功能。基本業(yè)務功能包括遠程會診、遠程預約、遠程雙向轉(zhuǎn)診、遠程影像診斷、遠程心電診斷、遠程醫(yī)學教育6 類，所有遠程醫(yī)療信息系統(tǒng)必須具備以上功能，缺一不可。擴展業(yè)務功能包括遠程重癥監(jiān)護、遠程手術(shù)示教、遠程病理診斷3 類，有條件的醫(yī)院可選擇其中的部分或全部功能實施。系統(tǒng)管理功能包括對基礎數(shù)據(jù)和業(yè)務數(shù)據(jù)的管理，是對各級醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務人員以及病人信息資源進行統(tǒng)一管理，并與其他各個功能子系統(tǒng)對接，實現(xiàn)基礎數(shù)據(jù)和業(yè)務數(shù)據(jù)的存儲、交換、更新、共享及備份。系統(tǒng)管理功能包括權(quán)限管理、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)據(jù)管理、科室數(shù)據(jù)管理、專家數(shù)據(jù)管理、病歷數(shù)據(jù)采集與存儲、隨訪管理、財務管理、統(tǒng)計分析、功能協(xié)作與數(shù)據(jù)交互9 類。20 世紀90 年代，西弗吉尼亞大學的James Brick 在弗吉尼亞州馬丁斯堡醫(yī)學中心使用遠程醫(yī)療視頻會診（video teleconference visits，VTV）為風濕病病人診斷病情，這是遠程醫(yī)療技術(shù)在風濕病中的最早應用[5]。從2015 年起，阿拉斯加部落衛(wèi)生系統(tǒng)（Alaska Tribal Health System，ATHS）開始為風濕病病人提供遠程醫(yī)療視頻會診，在明確診斷為風濕病病人的隨訪中，最常見的為RA 病人[8]。

2 遠程醫(yī)療技術(shù)在居家RA 病人關節(jié)功能康復中應用的必要性

2018 年4 月，國務院辦公廳印發(fā)《關于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》[3]，就促進互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療健康深度融合發(fā)展做出部署，依托互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)開展遠程醫(yī)療服務，是提高基層醫(yī)療服務水平、緩解深度貧困地區(qū)人口就醫(yī)壓力的有效途徑。2019 年10 月31 日，國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于印發(fā)綜合醫(yī)院風濕免疫科建設與管理指南（試行）的通知中第3 條指出，開展風濕免疫疾病診療相關服務的綜合醫(yī)院，應當加強科室建設，具備條件的三級綜合醫(yī)院原則上應當設立獨立科室，科室名稱統(tǒng)一為風濕免疫科；鼓勵有條件的二級綜合醫(yī)院和其他類別的醫(yī)療機構(gòu)設立獨立的風濕免疫科[9]。我國風濕免疫科尚處于起步、發(fā)展階段，遠程醫(yī)療技術(shù)是互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在醫(yī)療領域的轉(zhuǎn)化和應用，是提高醫(yī)療診斷水平、降低醫(yī)療費用、滿足更多群眾衛(wèi)生健康需求的一項醫(yī)療服務方式，對居家RA 病人關節(jié)功能康復起著重要的保障作用。RA 在全球成年人中的發(fā)病率為0.5%，女性為男性的2～3 倍[10]。RA 可發(fā)生于任何年齡段，但其發(fā)病高峰期為40～60 歲[11]。美國成年人發(fā)病率為0.5%～1.0%[2]，我國RA 的患病率為1.02%，RA 是我國十大慢性病之一[12]。RA 的治療方法包括藥物治療、物理治療、手術(shù)治療等，目前首選的方法為藥物治療。絕大部分病人可以在家中自行完成藥物治療、功能鍛煉及其他治療方法與護理措施[13]，但需要醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)長期跟蹤并調(diào)整治療方案，病人遵從醫(yī)務人員的治療方案才能將急性發(fā)作降到最低程度，減少再住院率，提高生命質(zhì)量[14-15]。Ward 等[16]研究表明，遠程醫(yī)療可以克服農(nóng)村或風濕病專家短缺地區(qū)病人因距離而產(chǎn)生的旅途費用，及由于延誤治療的最佳時間而導致相關并發(fā)癥的出現(xiàn)，遠程醫(yī)療技術(shù)明顯的優(yōu)勢在于能夠使病人獲得及時治療。Uei 等[15]研究表明，遠程醫(yī)療技術(shù)改善了居家慢性病病人的自我保健行為，提高了居家慢性病病人的生命質(zhì)量，慢性病病人對遠程醫(yī)療服務有著較高的使用意愿及評價。研究表明，遠程醫(yī)療可以作為診斷、治療、康復及后續(xù)監(jiān)測的合適工具，并可以解決遠距離、長時間及風濕病專家短缺等問題，進而提高RA 病人對遠程醫(yī)療技術(shù)的滿意度[8,17-18]。我國西南地區(qū)是RA 的高發(fā)地區(qū)[19]，農(nóng)民和女性是RA 的危險人群[20]，遠程醫(yī)療技術(shù)有望解決貧困地區(qū)居家RA 病人看病難（遠距離、長時間及風濕病專家短缺）的問題。

3 遠程醫(yī)療技術(shù)在RA 病人關節(jié)功能康復中的應用現(xiàn)狀

3.1 診斷及用藥依從性方面 Rezaian 等[5]研究表明，風濕病專家使用遠程高清攝像機可以清晰地診斷RA病人關節(jié)功能損害嚴重程度，確定各關節(jié)活動范圍，評估皮膚損傷程度。風濕病專家通過遠程醫(yī)療信息系統(tǒng)將影像學和實驗室檢查的訂單發(fā)送到當?shù)蒯t(yī)院，藥物可以通過電子處方、打電話或傳真到當?shù)厮幏?，以確保病人在最短的時間內(nèi)獲得有效的治療，從而避免關節(jié)發(fā)生不可逆性畸形。Mathijssen 等[21]研究表明，RA 病人用藥支持需求包括信息支持、實踐支持和情感支持。信息支持指醫(yī)療衛(wèi)生保健者提供給病人用藥方面的相關建議，例如依據(jù)病人的病情進行藥物劑量的調(diào)整，目的在于使用最小藥物劑量穩(wěn)定病人病情，減少藥物副作用；實踐支持指病人獲取藥物的最佳方式；情感支持指病人與醫(yī)療保健者之間具有良好的溝通。遠程醫(yī)療有醫(yī)務人員24 h 在線，可以隨時滿足病人用藥支持需求，提高病人用藥依從性，促進關節(jié)功能康復，降低再住院率。Mary 等[22]通過一項為期6 個月的隨機對照試驗表明，使用手機短信提醒RA 病人服用氨甲蝶呤，可以顯著提高病人的服藥依從性，且被RA 病人廣泛接受。

3.2 關節(jié)功能鍛煉方面 王莉等[23]研究表明，功能鍛煉可以降低RA 病人的關節(jié)疼痛感，減少晨僵時間，緩解病人病情，對改善關節(jié)功能、提高病人生存質(zhì)量具有積極作用。Srikesavan 等[24-25]研究表明，RA 病人手部功能強化及伸展運動（strengthening and stretching for rheumatoid arthritis of the hand，SARAH）項目在一項大型臨床試驗中被證明具有較好的臨床使用價值，并被英國國家健康與保健卓越研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）推薦用于RA 病人。該項目通過在線的mySARAH 程序為手腕和手部運動功能發(fā)生障礙的RA 病人制定功能鍛煉計劃，將圖片文字、視頻教程、運動計劃表等內(nèi)容傳送到病人端，督促病人進行關節(jié)功能康復鍛煉。鍛煉計劃共6個療程，為期12 周，由物理治療師和風濕病專家通過遠程會診，根據(jù)病人病情及疼痛嚴重程度實施個性化功能康復鍛煉方案。Piga 等[26]研究表明，RA 病人實施運動康復方案需要醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)專業(yè)人員的持續(xù)監(jiān)測，但由于專業(yè)設施有限及有資歷工作人員的短缺，特別是在偏遠地區(qū)（農(nóng)村），要密切協(xié)助每位病人進行運動康復治療較為困難。通過遠程醫(yī)療系統(tǒng)的持續(xù)動態(tài)監(jiān)測，專業(yè)人員可以在線指導RA 病人在家中進行有效的自我運動康復管理訓練。基于便攜式設備和遠程監(jiān)控設施的遠程醫(yī)療系統(tǒng)，為RA 病人實施居家運動康復治療，包括強化、反應鍛煉及靈巧度練習，以增加肌肉力量和耐力，改善關節(jié)活動范圍(range of motion，ROM)和靈巧度，增強RA 病人手部功能，促進關節(jié)功能康復。

3.3 疼痛、疲勞及心理方面 關節(jié)長期慢性疼痛易導致RA 病人出現(xiàn)疲勞。Sharpe[27]研究表明，認知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）是治療RA 病人關節(jié)疼痛的有效方法。正念對有抑郁癥病史的病人有特別的益處，在疾病早期可確保干預措施對病人的治療產(chǎn)生益處，為此提出了一種階梯式護理模式，以期預防因慢性疼痛而造成的心理困擾。但迫切需要更多、更高質(zhì)量的干預試驗，尤其是在互聯(lián)網(wǎng)提供的CBT，可能成為未來階梯式護理模式的基石，為RA 病人提供心理、社會護理。循證醫(yī)學數(shù)據(jù)表明，CBT 對異質(zhì)性慢性疼痛病人治療是有效的。Mariano 等[28]研究表明，使用CBT 對居家慢性疼痛病人進行遠程干預，可以有效改善RA 病人因慢性疼痛而產(chǎn)生的疲勞感，從而提高生活質(zhì)量。接納與承諾療法包括6 個相互關聯(lián)的過程，可以增強慢性疼痛病人心理靈活性，即接受、認知解離、體驗當下、以己為景、價值觀和承諾行動[29]。研究表明，使用接納與承諾療法對居家慢性疼痛病人進行遠程干預是可行的、安全的、有效的，可以改善慢性疼痛病人的臨床結(jié)局[30-32]。

4 展望

RA 作為我國十大慢性病之一[12]，未來可以通過組建由臨床醫(yī)生、護理人員、物理治療師、臨床運動專家、心理咨詢師和營養(yǎng)師等多學科團隊對居家RA 病人進行遠程醫(yī)療干預，由護理人員協(xié)助臨床醫(yī)生對居家RA 病人進行動態(tài)監(jiān)測，及時調(diào)整藥物劑量，降低藥物副作用；由物理治療師和臨床運動專家為居家RA 病人制訂關節(jié)運動康復治療方案；由心理咨詢師對居家RA 病人進行心理疏導；由營養(yǎng)師為居家RA 病人制定三餐食譜，幫助病人改善因長期服藥造成的食欲不振，以增強食欲，提高免疫力，有利于關節(jié)功能康復。

5 小結(jié)

遠程醫(yī)療技術(shù)可以在居家RA 病人診斷、服藥依從性、關節(jié)功能鍛煉、疼痛、疲勞及心理等方面進行有效的干預，改善居家RA 病人因遠距離、長時間及風濕病專家短缺而延誤最佳治療時期，避免造成不可逆性殘疾，有利于居家RA 病人關節(jié)功能康復，提高生活質(zhì)量。