安寧療護(hù)護(hù)士核心能力測(cè)評(píng)工具研究進(jìn)展

趙 敬，張 艷*，林雄坡，胡 茜，杜燦燦，李宏潔，李思思，田雨同，劉 珍

（1.鄭州大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院，河南450001；2.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院；3.鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院）

安寧療護(hù)是為臨終病人及家屬提供軀體、心理、社會(huì)、靈性的全方位照護(hù)，旨在提高病人的終末期生存質(zhì)量，使其平靜、有尊嚴(yán)的離世，同時(shí)維護(hù)家屬身心健康[1]。研究表明，接受安寧療護(hù)的臨終病人的不適癥狀能夠得到控制，情感需求能夠得到滿足[2-3]。安寧療護(hù)護(hù)士作為安寧療護(hù)服務(wù)團(tuán)隊(duì)的重要成員，在引導(dǎo)臨終病人和家屬接受安寧療護(hù)服務(wù)，提高病人的生活質(zhì)量等方面發(fā)揮著重要作用[4]?！吨袊?guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020 年）》明確提出要加快制定安寧療護(hù)服務(wù)規(guī)范、人才培養(yǎng)等相關(guān)政策，逐步提升安寧療護(hù)服務(wù)能力[5]。2019 年9 月在中華護(hù)理學(xué)會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，我國(guó)首次正式開展了安寧療護(hù)?？谱o(hù)士培訓(xùn)，因此亟須發(fā)展科學(xué)、有效的安寧療護(hù)護(hù)士核心能力測(cè)評(píng)工具，以量化培訓(xùn)效果?，F(xiàn)對(duì)國(guó)內(nèi)外安寧療護(hù)護(hù)士核心能力測(cè)評(píng)工具的研究現(xiàn)狀進(jìn)行分析，以期為評(píng)價(jià)安寧療護(hù)護(hù)士的服務(wù)能力提供參考依據(jù)。

1 安寧療護(hù)護(hù)士的核心能力概念及其內(nèi)涵

目前，對(duì)安寧療護(hù)護(hù)士的核心能力概念尚無統(tǒng)一界定。2001 年美國(guó)安寧與姑息護(hù)士協(xié)會(huì)（Hospice and Palliative Nurses Association，HPNA）[6]明確提出，安寧療護(hù)護(hù)士應(yīng)具備8 個(gè)核心能力，即臨床判斷能力、倫理原則、合作能力、系統(tǒng)思維、文化護(hù)理、專業(yè)能力、宣傳教育及溝通能力。2013 年歐洲安寧療護(hù)協(xié)會(huì)（The European Association for Palliative Care,EAPC）[7]基于團(tuán)隊(duì)合作原則提出安寧療護(hù)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具備的10 項(xiàng)核心能力，即應(yīng)用安寧療護(hù)核心內(nèi)容的能力，人際溝通能力，跨學(xué)科合作能力，綜合協(xié)調(diào)能力，持續(xù)專業(yè)發(fā)展的能力，增加病人的舒適度，滿足病人的心理、靈性、社會(huì)需求的能力，滿足家屬需求的能力。2012 年英國(guó)圣克里斯托弗臨終關(guān)懷院制定的社區(qū)安寧療護(hù)護(hù)士技能發(fā)展框架[8]包括評(píng)估和護(hù)理規(guī)劃、保持舒適和健康兩個(gè)核心部分。Schenker 等[9]認(rèn)為安寧療護(hù)核心能力應(yīng)包括提供最佳的疼痛和癥狀管理、提供與病人的價(jià)值觀相符的醫(yī)療決策、提高臨終病人的生活質(zhì)量等。我國(guó)學(xué)者關(guān)銳等[10]認(rèn)為，該核心能力是為臨終病人提供專業(yè)化、高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)所需具備的知識(shí)、技能和態(tài)度。從整體上看，盡管國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)安寧療護(hù)護(hù)士的核心能力描述存在差異，但其共同特點(diǎn)是無論工作環(huán)境發(fā)生怎樣的變化，具備安寧療護(hù)核心能力的護(hù)士仍能夠迅速適應(yīng)職業(yè)變化，勝任安寧療護(hù)工作[11]。

2 安寧療護(hù)護(hù)士的核心能力相關(guān)測(cè)評(píng)工具

目前，安寧療護(hù)護(hù)士核心能力相關(guān)測(cè)評(píng)工具分為綜合性測(cè)評(píng)工具和特異性測(cè)評(píng)工具兩種。綜合性測(cè)評(píng)工具主要對(duì)安寧療護(hù)護(hù)士核心能力進(jìn)行測(cè)評(píng)，特異性測(cè)評(píng)工具主要是對(duì)其在安寧療護(hù)過程中的某一核心能力進(jìn)行測(cè)評(píng)，其評(píng)估結(jié)果也更加具體和精確。

2.1 綜合性測(cè)評(píng)工具

2.1.1 安寧療護(hù)專業(yè)照護(hù)者調(diào)查問卷（End-of-life Professional Caregiver Survey，EPCS） 該問卷由耶魯大學(xué)護(hù)理學(xué)院Lazenby 等[12]于2011 年編制，用于評(píng)估安寧療護(hù)護(hù)士等多學(xué)科醫(yī)療衛(wèi)生人員的安寧療護(hù)核心能力和認(rèn)知，分為英語和希伯來語兩個(gè)版本。該問卷主要包括以病人和家庭為中心的溝通(patient and familycentred communication，PFCC)、文 化 及 倫 理 價(jià) 值 觀(cultural and ethical values，CEV)、有 效 的 照 護(hù) 供 給(effective care delivery，ECD)3 個(gè)維度，共28 個(gè)條目，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法。通過對(duì)261 名護(hù)士、93 名醫(yī)生和15 名 社 會(huì) 工 作 者 進(jìn) 行 調(diào) 查，發(fā) 現(xiàn) 問 卷Cronbach's α 系數(shù)為0.96，KMO 為0.95，3 個(gè)因子共解釋60%的變異量，說明EPCS 具有良好的信效度。Feder 等[13]對(duì)以色列的105 名腫瘤和安寧療護(hù)科護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)高學(xué)歷、參加安寧療護(hù)培訓(xùn)項(xiàng)目的護(hù)士EPCS 得分較高，有30 年以上工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士CEV 得分較高，而每天照顧臨終病人的護(hù)士在PFCC 得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但由于調(diào)查樣本量較小，有待進(jìn)一步深入探究。目前，該問卷已廣泛用于長(zhǎng)照機(jī)構(gòu)員工及輔助人員[14-15]、醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健者[16]的安寧療護(hù)能力測(cè)評(píng)，但尚未見漢化版本。

2.1.2 安寧療護(hù)護(hù)士核心能力問卷（the Nurses' Core Competence in Palliative Care Instrument，NCPC） 挪威學(xué)者Kari 等[17]通過文獻(xiàn)回顧并結(jié)合Becker 等[18]提出的安寧療護(hù)護(hù)士核心能力框架，最終確定問卷的5 個(gè)維度：癥狀管理知識(shí)、系統(tǒng)地使用埃德蒙頓癥狀評(píng)估系統(tǒng)（Edmonton Symptom Assessment System，ESAS)、團(tuán)隊(duì)合作能力、人際交往能力、生命終結(jié)技能，其中生命終結(jié)技能維度包括安寧療護(hù)的哲學(xué)、作為一個(gè)人、在舒適和尊嚴(yán)中生活直到死亡3 方面內(nèi)容。該問卷包括26 個(gè)條目，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，各維度Cronbach's α 系數(shù)為0.68～0.97。Kari 等[17]對(duì)2000 年—2006 年完成安寧療護(hù)學(xué)士項(xiàng)目的122 名臨床護(hù)理專家進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，生命終結(jié)技能與癥狀管理知識(shí)呈正相關(guān)關(guān)系，但與其他維度相關(guān)性不顯著，故是否要保留生命終結(jié)技能的相關(guān)條目有待進(jìn)一步探究。此外，由于ESAS 的規(guī)范化使用已成為挪威安寧療護(hù)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)的重要內(nèi)容，故Kari 將此納入NCPC，但是否適合我國(guó)文化背景需進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.1.3 姑息護(hù)理核心課程專業(yè)能力問卷（Professional Competency of the Core Curriculum in Palliative Nursing，PC-CCPN) 該問卷最初由意大利學(xué)者Prandi 等[19]于2015 年編制，主要用于評(píng)價(jià)安寧療護(hù)護(hù)士的核心能力。研究者以姑息護(hù)理核心課程核心能力為基礎(chǔ)，通過對(duì)66 名安寧療護(hù)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜疫M(jìn)行咨詢最終確定安寧療護(hù)護(hù)士重要的5 項(xiàng)核心能力，并將其作為PC-CCPN 的5 個(gè)維度,即倫理原則、個(gè)性化治療、保持敏感、確保尊重以及有效溝通。該問卷采用自評(píng)的方式進(jìn)行填寫，包含24 個(gè)條目，每個(gè)條目采用0 分(完全不能勝任)到10 分(完全勝任)進(jìn)行評(píng)分，得分越高說明安寧療護(hù)能力越強(qiáng)。通過對(duì)175 名安寧療護(hù)護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)該問卷的Cronbach's α 系數(shù)為0.97，說明其信度較好。Biagioli 等[20]對(duì)意大利的25 個(gè)安寧療護(hù)服務(wù)中心的107 名安寧療護(hù)護(hù)士進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)士的專業(yè)能力與工作滿意度和組織公民行為之間均呈正相關(guān)。該問卷編制過程嚴(yán)謹(jǐn)，測(cè)量簡(jiǎn)便，操作性強(qiáng)，有助于全面了解安寧療護(hù)護(hù)士的核心能力。

2.1.4 安寧療護(hù)護(hù)理自我能力量表(the Palliative Care Nursing Self-competence Scale，PCNSC) 該 量表由加拿大拉瓦爾大學(xué)護(hù)理學(xué)院Desbiens 等[21]于2011年編制，主要用于測(cè)評(píng)安寧療護(hù)護(hù)士專業(yè)能力現(xiàn)狀，為確定其安寧療護(hù)教育需求提供依據(jù)。研究者以Bandura 的社會(huì)認(rèn)知理論為支撐，結(jié)合文獻(xiàn)回顧、專家咨詢、認(rèn)知性訪談等最終確定該量表包括身體需求（疼痛）、身體需求（其他癥狀）、心理需求、社會(huì)需求、靈性需求、與功能狀態(tài)相關(guān)的需求、倫理和法律問題、跨專業(yè)合作和溝通、與護(hù)理相關(guān)的個(gè)人和專業(yè)問題、臨終關(guān)懷10 個(gè)維度，共50 個(gè)條目。采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，分?jǐn)?shù)越高說明安寧療護(hù)護(hù)理能力越強(qiáng)。Shen 等[22]根據(jù)頻數(shù)分布公式將自我能力分為低(0.00～83.33 分)、中(83.34～166.67 分)、高(166.68～250.00 分)3 個(gè) 等 級(jí)。Desbiens 等[21]邀請(qǐng)4 名安寧療護(hù)領(lǐng)域?qū)＜覍?duì)量表的內(nèi)容效度進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)I-CVI 為1.00，S-CVI 為0.95，PCNSC 的其他心理測(cè)量學(xué)特性尚未明確有待進(jìn)一步驗(yàn)證。此外，該量表?xiàng)l目數(shù)較多，填寫耗時(shí)較長(zhǎng)，故一定程度上限制其推廣。

2.2 特異性測(cè)評(píng)工具 安寧療護(hù)護(hù)士核心能力包括疼痛管理能力、靈性關(guān)懷能力、跨學(xué)科合作能力、居喪輔導(dǎo)能力等[23]。研究者查閱大量國(guó)內(nèi)外大量文獻(xiàn)后，選擇4 種常用且相對(duì)成熟的測(cè)評(píng)工具報(bào)道，供護(hù)理管理者針對(duì)性地選擇相關(guān)測(cè)評(píng)工具對(duì)安寧療護(hù)護(hù)士進(jìn)行測(cè)評(píng)。

2.2.1 疼痛評(píng)估知識(shí)和信心自我感知量表(Self-Perceived Pain Assessment Knowledge and Confidence Scale，Self-PAC) 該量表最初由悉尼科技大學(xué)Phillips 等[24]于2014 編 制，該 量 表 基 于Bandura 自 我 效能感概念，并結(jié)合前期文獻(xiàn)回顧以及癌癥疼痛臨床實(shí)踐指南基礎(chǔ)開發(fā)，可用于探討安寧療護(hù)護(hù)士的疼痛評(píng)估能力。該量表包括疼痛評(píng)估知識(shí)、疼痛評(píng)估工具知識(shí)、疼痛評(píng)估信息3 個(gè)維度，共17 個(gè)條目，采用10 分制視覺模擬評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，從無知識(shí)/不自信(0 分)到廣博知識(shí)/極度自信(10 分)，得分越高說明護(hù)士的疼痛評(píng)估知識(shí)和能力越強(qiáng)。Phillips 等[25]采用Self-PAC 對(duì)澳大利亞兩家安寧療護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的186 名癌癥及安寧療護(hù)護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，最終發(fā)現(xiàn)17 個(gè)條目的載荷為0.680～0.936，故予以保留。探索性因子分析結(jié)果顯示，3 個(gè)因子共解釋66.36% 的變異量，各維度的Cronbach's α 系數(shù)為0.86～0.94。Self-PAC 簡(jiǎn)短易行，且具有良好的心理測(cè)量學(xué)特性，目前尚未見其他語言翻譯版本。

2.2.2 安寧療護(hù)靈性照護(hù)能力量表(the Palliative Care Spiritual Care Competency Scale，PCSCCS) 該量表由Chen 等[26]于2016 年編制，主要用于評(píng)估安寧療護(hù)醫(yī)療衛(wèi)生人員的靈性照護(hù)能力。該量表基于前期的焦點(diǎn)小組會(huì)議初步確定量表包含3 個(gè)維度，18 個(gè)子類別以及84 個(gè)初步條目。通過對(duì)史懷哲基督教和傳教士聯(lián)盟的134 名和199 名學(xué)員進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果分別進(jìn)行探索性和驗(yàn)證性因素分析，最終確定該量表包括靈性照護(hù)知識(shí)和技能、靈性照護(hù)自我意識(shí)和態(tài)度、滿足靈性需求的靈性照護(hù)3 個(gè)維度，共18 個(gè)條目，各維度Cronbach's α 系數(shù)依次為0.81，0.88，0.85，說明量表的內(nèi)部一致性較好。Hu 等[27]將PCSCCS 進(jìn)行修訂后對(duì)中國(guó)400 名護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，通過模型擬合最終保留17個(gè)條目，3 個(gè)因子可解釋總變異的63.839%，修訂后的PCSCCS-M 具有良好的心理測(cè)量學(xué)特征。

2.2.3 死亡工作自我能力量表(Self-Competence in Death Work Scale，SC-DWS) 該量表由香港中文大學(xué)Chan 等[28]于2015 年研制，主要用于測(cè)評(píng)安寧療護(hù)醫(yī)務(wù)人員和社會(huì)工作者從事死亡相關(guān)工作的能力。該量表最初包含16 個(gè)條目，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，1 分為完全不符合，5 分為完全符合，得分越高說明其在死亡工作中自我能力越強(qiáng)。后經(jīng)過探索性因子分析，最終保留14 個(gè)條目，包含生存（10 個(gè)條目）和情緒（4 個(gè)條目）兩個(gè)子量表，前者用于測(cè)量在死亡工作中應(yīng)對(duì)生存挑戰(zhàn)的能力，后者代表其應(yīng)對(duì)情緒挑戰(zhàn)的能力，兩者分別解釋總變異的36.78%和11.39%。通過對(duì)151 人進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，SC-DWS 及生存和情緒子量表的Cronbach's α 系數(shù)分別為0.88，0.84 和0.78，說明量表的內(nèi)部一致性較好。Cheung 等[29]對(duì)香港8 個(gè)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)和社會(huì)工作者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)50 歲及以上、離婚、有喪親體驗(yàn)以及在安寧療護(hù)工作經(jīng)驗(yàn)者死亡工作自我能力得分較高，而護(hù)士得分明顯低于私人護(hù)理員。由于該量表進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析時(shí)樣本量較小，故仍需在其他人群或更大樣本中對(duì)其心理測(cè)量學(xué)特征進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.2.4 跨學(xué)科合作修正指數(shù)量表(Modified Index of Interdisciplinary Collaboration，MIIC) 該量表在美國(guó)密蘇里大學(xué)學(xué)者Oliver 等[30]在Bronstein 等[31]編制的跨學(xué)科合作指數(shù)量表（Index of Interdisciplinary Collaboration，IIC）的基礎(chǔ)上修訂而成，用于評(píng)價(jià)安寧療護(hù)工作人員的跨學(xué)科合作感知能力和合作經(jīng)驗(yàn)。MIIC 以跨學(xué)科合作理論、服務(wù)集成理論、角色理論和生態(tài)系統(tǒng)理論為理論基礎(chǔ)，包括相互依存性和靈活性、新創(chuàng)建的專業(yè)活動(dòng)、目標(biāo)的集體所有制、過程反思4 個(gè)維度，共42 個(gè)條目，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法評(píng)分，1 分為同意/積極合作，5 分為不同意/合作不暢，其中12 個(gè)條目采用反向計(jì)分的方式。通過對(duì)95 名安寧療護(hù)工作者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，總量表及各分量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.791～0.935，由于其樣本量較小，該問卷的心理測(cè)量學(xué)特性有待深入探究。該量表?xiàng)l目簡(jiǎn)潔易懂，填寫時(shí)間為15～20 min[32]，目前已廣泛用于測(cè)評(píng)療養(yǎng)院[33]、社區(qū)[34]等場(chǎng)所安寧療護(hù)工作者的跨學(xué)科合作能力。

3 啟示

3.1 亟須研制本土化的安寧療護(hù)護(hù)士核心能力測(cè)評(píng)工具 現(xiàn)階段較為成熟的安寧療護(hù)護(hù)士核心能力測(cè)評(píng)工具大多數(shù)是結(jié)合歐美國(guó)家及我國(guó)安寧療護(hù)課程目標(biāo)[19]、安寧療護(hù)實(shí)踐指南或標(biāo)準(zhǔn)[17,24]等編制，易受當(dāng)?shù)貧v史、宗教、文化、醫(yī)療水平等影響，其是否適用有待深入探究。檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫發(fā)現(xiàn)，學(xué)者主要關(guān)注于臨床護(hù)士的安寧療護(hù)認(rèn)知[35-36]、態(tài)度[37]以及自我效能[38]，僅有少數(shù)學(xué)者對(duì)安寧療護(hù)護(hù)士核心能力的特異性測(cè)評(píng)工具[39]進(jìn)行漢化并應(yīng)用，但尚未見任何綜合性測(cè)評(píng)工具。因此，建議護(hù)理教育和管理者分析國(guó)內(nèi)外安寧療護(hù)護(hù)士核心能力測(cè)評(píng)工具的特點(diǎn)和差異，盡快研制本土化的核心能力評(píng)價(jià)工具，特別是綜合性測(cè)評(píng)工具。此外，也可結(jié)合我國(guó)醫(yī)療和文化背景，針對(duì)性選擇國(guó)內(nèi)外較成熟的測(cè)評(píng)工具進(jìn)行漢化、文化調(diào)適，以期為客觀評(píng)價(jià)安寧療護(hù)護(hù)士核心能力提供重要工具。

3.2 亟待開發(fā)多元化的安寧療護(hù)護(hù)士核心能力測(cè)評(píng)工具 已研發(fā)的安寧療護(hù)護(hù)士核心能力測(cè)評(píng)工具多采用自評(píng)方式進(jìn)行填寫，護(hù)士可能更傾向于選擇被測(cè)量者接受的答案，故測(cè)評(píng)結(jié)果可能存在一定偏倚。因此，筆者建議今后可進(jìn)一步研發(fā)安寧療護(hù)護(hù)士行為的觀察問卷、病人及家屬的評(píng)價(jià)表等他評(píng)形式的核心能力測(cè)評(píng)工具，以保證測(cè)評(píng)結(jié)果的準(zhǔn)確性和科學(xué)性。此外，目前安寧療護(hù)主要分為居家安寧療護(hù)、社區(qū)安寧療護(hù)、住院安寧療護(hù)以及安寧喘息服務(wù)4 種模式[40]。由于工作場(chǎng)所的不同，造成安寧療護(hù)護(hù)士的工作內(nèi)容和能力要求存在一定差異。目前，國(guó)外學(xué)者已經(jīng)逐漸開始關(guān)注居家[41]、長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)[42]、ICU[43]等場(chǎng)所的安寧療護(hù)護(hù)士的核心能力。鑒于此，國(guó)內(nèi)各學(xué)術(shù)團(tuán)體或?qū)W者也可以不同工作場(chǎng)所的安寧療護(hù)護(hù)士為切入點(diǎn)，對(duì)其核心能力展開多層次、全方位、綜合性的研究并研制相關(guān)的測(cè)評(píng)工具，以期為全面提升安寧療護(hù)護(hù)士的服務(wù)能力提供參考。

4 小結(jié)

安寧療護(hù)護(hù)士核心能力測(cè)評(píng)工具是評(píng)價(jià)安寧療護(hù)教育和培訓(xùn)質(zhì)量的重要指標(biāo)，近年來已受到國(guó)外學(xué)者和學(xué)術(shù)團(tuán)體的廣泛關(guān)注。與國(guó)外相比，目前我國(guó)對(duì)安寧療護(hù)護(hù)士核心能力的研究尚處于起步階段，相關(guān)的測(cè)評(píng)工具較少。故深入探究安寧療護(hù)護(hù)士核心能力的概念和內(nèi)涵，積極借鑒國(guó)外相關(guān)工具和框架，將為研發(fā)本土化、多元化的核心能力評(píng)價(jià)工具提供重要參考。