吉學(xué)群運(yùn)用“調(diào)中運(yùn)軸法”辨治眩暈臨證經(jīng)驗(yàn)

王 盟，吉學(xué)群

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193；2.天津中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津300120)

眩暈是由于清竅失養(yǎng)、腦髓不充導(dǎo)致的以頭暈、眼花為主要表現(xiàn)的一類病證，病因病機(jī)不外乎風(fēng)、火、痰、虛、瘀，病位在清竅，與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切[1]。吉學(xué)群，教授，天津中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院針灸科主任醫(yī)師，天津中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，臨證30余年，學(xué)驗(yàn)俱豐，針?biāo)幘阃?。吉學(xué)群教授通過學(xué)習(xí)中醫(yī)經(jīng)典及黃元御的著作，深入研究其學(xué)術(shù)思想，在黃元御重視脾胃和“一氣周流”理論的指導(dǎo)下，認(rèn)為眩暈當(dāng)從脾胃論治，調(diào)理脾胃升降是治療眩暈的中心環(huán)節(jié)。根據(jù)彭子益《圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)》中“人身中氣如軸，四維如輪，軸運(yùn)輪行，輪運(yùn)軸靈”的觀點(diǎn)，吉學(xué)群教授總結(jié)出“調(diào)中運(yùn)軸法”，茲將其運(yùn)用“調(diào)中運(yùn)軸法”辨治眩暈的經(jīng)驗(yàn)淺析如下，以饗同道。

1 理脾和胃,使升降相濟(jì)

脾胃為后天之本，氣血生化之源，五臟六腑的生理功能皆賴后天脾胃之濡養(yǎng)，五臟配五行，以五行生克制化形式維持五臟氣血津液的正常運(yùn)行。脾胃居中焦，為人體氣機(jī)升降之樞紐，執(zhí)中央以運(yùn)四旁，主斡旋氣機(jī)。脾胃功能正常，則氣機(jī)升降有序，臟腑氣血運(yùn)行調(diào)和；若脾失健運(yùn)，胃失受納，則蘊(yùn)濕生痰，痰濁中阻，使升降失序，清陽(yáng)不升，濁陰不降，而致眩暈。

1.1 脾胃為氣血生化之源 脾胃為倉(cāng)廩之官，水谷之海，居中土而灌四旁。胃為純陽(yáng)之腑，陽(yáng)極生陰，陰生則降，故胃清虛而善容納。脾為純陰之臟，陰極生陽(yáng)，陽(yáng)生則升，故脾溫暖而善消磨。水谷入于胃，脾陽(yáng)磨化之，使渣滓下傳，精華上奉，而變氣血。黃元御在《四圣心源·臟腑生成》中寫道：“土分戊己，中氣左旋，則為己土；中氣右轉(zhuǎn)，則為戊土。戊土為胃，己土為脾。己土上行，陰升而化陽(yáng)，陽(yáng)升于左，則為肝，升于上，則為心；戊土下行，陽(yáng)降而化陰，陰降于右，則為肺，降于下，則為腎。肝屬木而心屬火，肺屬金而腎屬水。是人之五行也?！惫饰迮K通過中焦的樞紐作用，完成了左升右降的“一氣周流”，而脾胃也通過四象的帶動(dòng)作用，完成了小的一周流。黃元御曰：“肝藏血，肺藏氣，而氣源于胃，血本于脾?！逼⑼磷笮瑤?dòng)腎水溫升而化木，故脾為生血之本；胃土右轉(zhuǎn)，帶動(dòng)心火清降而化金，故胃為化氣之源?！端氖バ脑础吩唬骸拔迮K皆有精，悉受之于腎，五臟皆有神，悉受之于心，五臟皆有血，悉受之于肝，五臟皆有氣，悉受之于肺，總由土氣之所化生也。”所以，脾胃既為五臟生成的動(dòng)力，亦為氣血流注和精神化生之源泉。吉學(xué)群教授臨證施方時(shí)遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》“脾欲緩，急食甘以緩之，用苦泄之，甘補(bǔ)之”“脾苦濕，急食苦以燥之”的原則。若脾土不能勝運(yùn)而運(yùn)化無權(quán)，出現(xiàn)腹脹、泄瀉、納呆之癥，當(dāng)用蒼術(shù)、白術(shù)、黃連、厚樸等苦味入脾經(jīng)之品，苦以瀉之；若脾失和緩，脾虛而不能勝運(yùn)，則用人參、茯苓、甘草等甘味入脾之藥，遂脾和緩之性，以補(bǔ)之緩之。

1.2 脾胃為氣機(jī)升降之樞 黃元御認(rèn)為，脾胃之氣是人體全身陰陽(yáng)升降、臟腑運(yùn)動(dòng)變化、全身之氣運(yùn)行的樞紐。黃元御指出：“脾升則腎肝亦升，故水木不郁，胃降則心肺亦降，故金火不滯，火降則水不下寒，水升則火不上熱，平人下溫而上清者，以中氣之善運(yùn)也?！逼⒅魃澹龑?dǎo)肝升發(fā)、肺宣發(fā)、腎水上升；胃主降濁，引導(dǎo)心火下降、肺氣肅降、腎納氣，維持人體陰陽(yáng)平衡狀態(tài)，使氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)得以順暢。若升降功能失常，導(dǎo)致臟腑陰陽(yáng)失衡，清陽(yáng)不升，濁陰不降，則濁邪上擾清竅，而發(fā)眩暈。故斡旋中氣、調(diào)理脾胃、升清降濁為調(diào)暢氣機(jī)之關(guān)鍵，也是治療眩暈之妙法。若脾胃升降失職，中焦痞滿，蘊(yùn)濕成痰，吉學(xué)群教授常以溫膽湯、半夏瀉心湯為基礎(chǔ)方，用辛開苦降之法調(diào)理脾胃升降。

2 中通軸運(yùn),則生生不息

運(yùn)者，運(yùn)轉(zhuǎn)不息也。唯物辯證法認(rèn)為，物質(zhì)處于永恒的運(yùn)動(dòng)之中，運(yùn)動(dòng)是物質(zhì)所固有的根本屬性。物質(zhì)的形態(tài)、屬性、結(jié)構(gòu)和功能只有在運(yùn)動(dòng)中才能表現(xiàn)出來。運(yùn)動(dòng)變化是中醫(yī)學(xué)對(duì)自然與人體生命活動(dòng)認(rèn)識(shí)的根本出發(fā)點(diǎn)，這是中醫(yī)學(xué)的宇宙恒動(dòng)觀，而陰陽(yáng)學(xué)說及五行學(xué)說是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，其核心思想即運(yùn)動(dòng)變化[2]。氣的運(yùn)動(dòng)形式可概括為升降出入，《素問·六微旨大論》曰：“出入廢，則神機(jī)化滅；升降息，則氣立孤危。故非出入，則無以生長(zhǎng)壯老已；非升降，則無以生長(zhǎng)化收藏。是以升降出入，無器不有。”水、火、金、木名四象，四象即陰陽(yáng)之升降，陰陽(yáng)即中氣之沉浮。以中氣為軸，以四象為輪，軸運(yùn)則輪行，輪運(yùn)則軸靈。故眩暈的治療有賴于軸與輪的動(dòng)態(tài)平衡。

2.1 調(diào)肝以疏運(yùn) 肝為風(fēng)木之臟，喜條達(dá)而惡抑郁，舒暢、條達(dá)全身氣機(jī)，主動(dòng)主升。《金匱要略》曰：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！笨梢姼纹㈥P(guān)系密切。黃元御認(rèn)為，厥陰肝木居于左路，生于腎水而長(zhǎng)于脾土，若水土溫和，則肝木發(fā)榮，木靜而風(fēng)恬；若水寒土濕，不能生長(zhǎng)木氣，則木郁而風(fēng)生。土性本濡濕，疏之以肝木，則土不過濕。土氣不升，可借木氣以升之；木氣不達(dá)，亦可借土氣以達(dá)之。肝脾協(xié)調(diào)平衡，使脾氣健旺運(yùn)化正常，氣血生化有源，肝體得以濡養(yǎng)而有利于疏泄，不致土衰而木萎。吉學(xué)群教授認(rèn)為，脾土如土壤，而肝木如鋤犁，土壤需鋤犁常疏之，才可使生土變熟土，使土壤中有足夠的氧氣，更有利于種子的萌發(fā)。眩暈的治療亦當(dāng)如此。若患者平素情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，影響脾胃之升降，則頭目失榮；或肝郁日久，化火上炎，清竅被蒙；或肝陽(yáng)化風(fēng)，陽(yáng)亢風(fēng)動(dòng)，上擾頭目，皆可發(fā)為眩暈。故應(yīng)調(diào)暢肝木，使肝疏泄功能正常，氣機(jī)升發(fā)調(diào)暢，恢復(fù)脾胃升清降濁之功，使清陽(yáng)上達(dá)，清竅和利，腦目清爽，則眩暈自解。吉學(xué)群教授用藥遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》“肝欲散，急食辛以散之，用辛補(bǔ)之，酸泄之”“肝苦急，急食甘以緩之”的原則。若肝氣不疏，氣機(jī)郁滯，常用柴胡、川芎、香附、枳殼等辛味入肝之品，順肝之性以疏之、散之、補(bǔ)之；若肝木過旺，肝陽(yáng)暴漲，當(dāng)選茯苓、甘草、大棗等甘味之品，以緩其旺盛之勢(shì)。

2.2 扶腎以助運(yùn) 腎為先天之本，五臟之根，生命之本。脾為后天之本，脾與腎相互資助、相互促進(jìn)，脾的運(yùn)化有賴于腎陽(yáng)的推動(dòng)與溫煦，腎中精氣則有賴于水谷精微的培育和補(bǔ)養(yǎng)。氣在命門之火的作用下隨脾氣升清而上升循環(huán)全身。中氣樞紐之轉(zhuǎn)動(dòng)，其動(dòng)力來自腎，命火蒸騰，陽(yáng)氣上升，則中氣得溫，脾中清陽(yáng)方能升發(fā)。腎水充足，陽(yáng)氣方得深伏，胃腑得潤(rùn)，順降之令得行，則氣機(jī)才能收、能藏?！毒霸廊珪吩唬骸邦^眩雖屬上虛，然不能無涉于下。蓋上虛者，陽(yáng)中之陽(yáng)虛也；下虛者，陰中之陽(yáng)虛也……陽(yáng)中之陽(yáng)虛者，宜治其氣……陰中之陽(yáng)虛者，宜補(bǔ)其精?！比艋颊叱霈F(xiàn)精神萎靡、腰膝酸軟、畏寒肢冷、小便清長(zhǎng)等命門火衰之癥，吉學(xué)群教授常予附片、肉桂、干姜、杜仲、山萸肉等溫補(bǔ)腎陽(yáng)之品以助樞軸之運(yùn)，命門之火得溫，上承脾土，脾土運(yùn)化功能正常，則眩暈自愈。

2.3 清肺以行運(yùn) 肺為主氣之樞，脾為生氣之源，脾所化生的津液及水谷精微依賴于肺氣的宣降布散，肺的布散又依賴于脾運(yùn)生成的水谷精微充養(yǎng)。肺通調(diào)水道，脾運(yùn)化水液，兩者共同維持津液輸布與水液代謝平衡。黃元御認(rèn)為，肺金居右路，《四圣心源》曰：“胃土右轉(zhuǎn)，肺金順下，津液流通 ……胃土上逆，肺無降路，霧氣湮塞，故痰涎淫生?！惫手休S運(yùn)化順暢，則肺金收斂，其氣自人體之右下降，合于腎水，則肝木升發(fā)，心火上浮，此為軸運(yùn)輪行。若中軸失運(yùn)，則必生痰濁，藏于肺中，故有“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”之說。痰濁阻滯，影響氣機(jī)升降，眩暈自生。故氣機(jī)壅滯逆亂首先責(zé)之于肺、脾。若見咳嗽氣喘、胸悶氣短或偶有發(fā)熱之癥，吉學(xué)群教授常用麻黃、桔梗、苦杏仁、葶藶子等宣肺化痰。此法既可宣肺以促進(jìn)排痰，又可健脾以祛生痰之源，使清氣順暢通行，腦有清陽(yáng)所充，則眩暈自愈。

2.4 養(yǎng)心以復(fù)運(yùn) 心、脾兩臟陰陽(yáng)相通，氣血互濟(jì)。在氣血生成方面，心主血，脾主運(yùn)化，水谷精微的產(chǎn)生源于脾的運(yùn)化，但須在心的氣化和溫煦作用下才能化生氣血。若心氣不足，則氣血生化不暢，致心脾兩虛、氣血雙虧。氣虛則清陽(yáng)不升，血虛則腦失充養(yǎng)，皆能導(dǎo)致眩暈發(fā)生。正如《醫(yī)燈續(xù)焰》云：“清陽(yáng)出上竅，而目在其中，清陽(yáng)者，氣也。氣不足則不能上達(dá)，以致頭目空虛，而眩暈時(shí)作矣?！彼紤]過度，勞傷心脾，亦可使脾不健運(yùn)，致心神失養(yǎng)。故眩暈的治療應(yīng)兼顧調(diào)養(yǎng)心神、補(bǔ)益心血，使心氣充盛，助脾胃運(yùn)化。若見面色無華、失眠、多夢(mèng)、心悸、怔忡等癥狀，吉學(xué)群教授常以當(dāng)歸、熟地黃、龍眼肉、阿膠等補(bǔ)養(yǎng)心血，以酸味藥如酸棗仁、五味子、白芍等收斂渙散之心氣，以龍骨、牡蠣、磁石等重鎮(zhèn)之品安神，每獲良效。

3 病案舉例

患者，女，65歲，2019年6月18日初診。主訴：間斷頭暈2周。患者2周前勞累后出現(xiàn)頭暈、眼花，2周內(nèi)間斷發(fā)作，勞累時(shí)尤甚，休息后可緩解。無視物旋轉(zhuǎn)、惡心嘔吐、眼前黑蒙、耳鳴耳痛等癥狀，頭暈與體位無明顯關(guān)系，偶感頭痛。曾就診于多家醫(yī)院，療效欠佳?？淘\：頭暈，時(shí)感脹痛、夜甚，胃脘不適，不食易饑，食則脹滿，晨起口苦，口氣重，自汗，動(dòng)則尤甚，易煩躁，納差，夜寐差，小便可，大便每日1次，質(zhì)黏不成型，舌淡、苔白厚膩，脈弦滑。血壓：120/75 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa)。頭顱磁共振檢查無異常。中醫(yī)診斷：眩暈，辨證為脾虛痰濕型。治以調(diào)中運(yùn)軸，健脾化濕。予驅(qū)寇飲加減治療，處方：炒山楂、麩炒白芍、白豆蔻、海螵蛸各15 g，陳皮10 g，廣藿香、黃連片、川芎、蓮子心、酸棗仁各10 g，柴胡、荊芥穗、吳茱萸各3 g，龍骨、牡蠣各30 g(先煎)，醋香附、紫蘇梗各6 g。7劑，水煎，早晚分服。患者服藥后復(fù)診，自述頭暈癥狀明顯減輕，胃脘脹滿緩解，再予上方加減間斷治療，隨訪5個(gè)月癥狀未復(fù)發(fā)。

按語：本例患者無特殊既往病史，癥見頭暈且胃易饑、易脹，口氣重，便黏不成形，舌苔白而厚膩，脈弦滑，證屬脾虛痰濕。脾虛運(yùn)化失職，痰濕阻滯中焦，中焦氣機(jī)不暢，清陽(yáng)之氣不能上充，故見頭暈；痰濕中阻，影響脾胃消化，食滯中焦，故見胃脘不適、口臭、便黏之癥；胃不和則寐不安，心神浮越，不能收斂，故見寐差。治療該病當(dāng)調(diào)理脾胃，兼疏肝斂心。吉學(xué)群教授選用任應(yīng)秋驅(qū)寇飲加減治療，方中山楂、白芍、陳皮、白豆蔻消磨水谷，運(yùn)化脾胃濕食，以促進(jìn)脾胃運(yùn)化，使脾胃之氣可上傳下達(dá)，輸布全身。少量柴胡、荊芥穗調(diào)肝疏運(yùn)，既能順肝之疏泄之性，又能疏散脾土之氣，使脾土不致壅滯，脾土得散，中氣乃生。李東垣認(rèn)為“風(fēng)藥升陽(yáng)”，少量風(fēng)藥可助脾陽(yáng)升清之功。龍骨、牡蠣既能抑制肝氣，防止疏散太過，又能斂汗固表、斂神藏精。少量吳茱萸、黃連寒溫并用，升降兼施，使肝火得清，胃氣自降。蓮子心、酸棗仁調(diào)補(bǔ)心腎，扶腎以助運(yùn)。諸藥相伍，使清陽(yáng)得升，濕濁得化，腦目清明，眩暈自愈。

4 小結(jié)

綜上所述，吉學(xué)群教授以臨床實(shí)踐為基礎(chǔ)，結(jié)合中醫(yī)經(jīng)典論述及黃元御“一氣周流”理論，提出“調(diào)中運(yùn)軸法”辨治眩暈。此法以調(diào)理脾胃升降為辨治的中心環(huán)節(jié)，通過理脾和胃、調(diào)肝疏運(yùn)、扶腎助運(yùn)、清肺行運(yùn)、養(yǎng)心復(fù)運(yùn)等方法，達(dá)到“調(diào)中以運(yùn)軸，運(yùn)軸以和中”的目的，使四象與中氣的運(yùn)轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)平衡，脾氣旺盛，清陽(yáng)之氣得升，腦目清明，眩暈得解。