支氣管擴(kuò)張癥的中西醫(yī)治療進(jìn)展※

劉文會(huì)，李小娟

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津301617；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津300250)

支氣管擴(kuò)張癥是一種慢性呼吸系統(tǒng)疾病，臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，有時(shí)伴有咯血、呼吸困難，放射學(xué)表現(xiàn)為支氣管異常和永久性擴(kuò)張[1]。支氣管擴(kuò)張癥歸屬中醫(yī)“咳嗽”“咯血”“肺癰”等范疇，《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》曰：“咳而胸滿，振寒脈數(shù)，咽干不渴，時(shí)出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰?！薄蹲C治匯補(bǔ)·胸膈門》曰：“久咳不已，濁吐腥臭，咳則胸中隱隱痛，口中辟辟燥?！鄙鲜雒枋龌痉现夤軘U(kuò)張癥的臨床表現(xiàn)。研究表明，支氣管擴(kuò)張癥的患病率為每10萬居民53～566例[2]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國7個(gè)省市城區(qū)40歲以上人群中支氣管擴(kuò)張癥患病率為1.2%(135/10811)[3]。研究顯示，根據(jù)年齡調(diào)整的支氣管擴(kuò)張癥死亡率為1437.7/10萬[4]。支氣管擴(kuò)張癥病情惡化后的1年隨訪中，死亡率高達(dá)30%[5]。支氣管擴(kuò)張癥的關(guān)注度遠(yuǎn)低于支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等呼吸系統(tǒng)疾病，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道也較少。因此，臨床應(yīng)提高對(duì)該病的重視，加強(qiáng)規(guī)范化管理?？人浴⒖忍岛秃粑щy等常見癥狀嚴(yán)重影響支氣管擴(kuò)張癥患者的生活質(zhì)量，急性加重和病情惡化時(shí)，肺功能下降，死亡率增高[2]。治療支氣管擴(kuò)張癥的目的是防止病情惡化，減輕臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，阻止疾病進(jìn)展?，F(xiàn)將近年來中西醫(yī)治療支氣管擴(kuò)張癥的研究進(jìn)展綜述如下。

1 西醫(yī)治療

西醫(yī)治療主要基于預(yù)防或抑制急性和慢性支氣管感染，提高黏液纖毛清除率，減少結(jié)構(gòu)性肺病影響的原則[2]。治療方案主要包括抗生素的應(yīng)用，使用支氣管擴(kuò)張劑，外科治療，物理治療及肺康復(fù)等。

1.1 抗生素治療

(1)急性加重期藥物的應(yīng)用 支氣管擴(kuò)張癥患者的急性加重期通常是由定植細(xì)菌引起，最常見的細(xì)菌為流感嗜血桿菌和銅綠假單胞菌，急性加重期的初步經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)針對(duì)定植菌[1]。歐洲呼吸學(xué)會(huì)成人支氣管擴(kuò)張癥管理指南(以下簡(jiǎn)稱歐洲指南)建議，治療療程應(yīng)為14d，但是為有條件推薦，證據(jù)質(zhì)量很低[2]。

(2)穩(wěn)定期藥物的應(yīng)用 英國胸科協(xié)會(huì)成人支氣管擴(kuò)張癥指南提出分級(jí)管理策略[6]。在解除病因、預(yù)防、肺康復(fù)等分級(jí)治療后，仍每年急性加重且需要抗生素治療≥3次的患者，或急性加重次數(shù)較少，但病情嚴(yán)重的患者，應(yīng)考慮長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素治療?？股厥状问褂脛┝坎灰诉^大，最大程度降低不良反應(yīng)。大環(huán)內(nèi)酯類藥物有助于緩解疾病，但還需大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)。用藥過程中應(yīng)定期評(píng)估疾病進(jìn)展(每24～48個(gè)月復(fù)查胸部CT)。但當(dāng)上述患者有銅綠假單胞菌定植時(shí)，需長(zhǎng)期吸入抗生素治療，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇用藥，最佳用藥及最佳劑量尚需研究。研究顯示，霧化吸入抗生素對(duì)急性發(fā)作頻率和/或首次發(fā)作時(shí)間有有益影響[7]。徐金富[8]認(rèn)為長(zhǎng)療程吸入抗生素有助于清除、減少惡化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但應(yīng)注意喘息等不良反應(yīng)的影響。關(guān)于長(zhǎng)期吸入抗生素治療，國外報(bào)道較多，展現(xiàn)了一定前景。我國相關(guān)報(bào)道較少，應(yīng)開展穩(wěn)定期治療藥物相關(guān)臨床試驗(yàn)，積極探索預(yù)防支氣管擴(kuò)張癥急性加重的方法。長(zhǎng)期口服及吸入抗生素治療的療效及耐藥風(fēng)險(xiǎn)需進(jìn)一步研究，目前我國專家共識(shí)尚不推薦。

1.2 抗炎藥物的應(yīng)用 歐洲指南不建議支氣管擴(kuò)張癥患者長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素或使用他汀類藥物進(jìn)行抗感染治療，但不影響支氣管擴(kuò)張癥合并哮喘或慢性阻塞性肺疾病患者使用糖皮質(zhì)激素[2]。

1.3 祛除痰液 歐洲指南建議排痰困難、生活質(zhì)量差的支氣管擴(kuò)張癥患者，進(jìn)行長(zhǎng)期(＞3個(gè)月)的黏膜活性藥物治療(弱推薦，低質(zhì)量證據(jù))，使用氣道清除輔助物，如祛痰劑和高滲液等，改變黏液黏度和/或增強(qiáng)黏液纖毛清除率[2]。研究表明，高滲鹽水霧化吸入可促進(jìn)咳痰、降低痰黏度、增加肺功能、降低病情惡化頻率[9]。

1.4 支氣管擴(kuò)張劑的使用 呼吸困難常由氣道阻塞等引起，使用支氣管擴(kuò)張劑可解除氣道阻塞，但不建議常規(guī)使用支氣管擴(kuò)張劑，有嚴(yán)重呼吸困難或合并哮喘及慢性阻塞性肺疾病的患者可提供支氣管擴(kuò)張劑。

1.5 外科治療 支氣管擴(kuò)張癥手術(shù)治療的基本原理是通過切除已失去功能的肺段，防止鄰近肺區(qū)的污染，打破支氣管擴(kuò)張的惡性循環(huán)。臨床常見的手術(shù)指征是反復(fù)感染，伴有慢性癥狀，如生產(chǎn)性咳嗽、化膿性痰及咯血[10]。手術(shù)干預(yù)時(shí)需要明確指征，評(píng)估手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)與改善癥狀的最佳風(fēng)險(xiǎn)-效益曲線，從而獲得最大效益。

1.6 物理治療及肺康復(fù) 物理治療能促進(jìn)呼吸分泌物的排出，防止氣道黏液積聚、嵌塞，提高通氣效果，維持或提高運(yùn)動(dòng)耐力，緩解氣促和胸痛癥狀[1]。研究顯示，慢性咳嗽或咳痰困難的患者在側(cè)臥位聲門開放式呼氣技術(shù)的幫助下，能減少痰液產(chǎn)生，減少疾病急性加重次數(shù)[11]。體位引流、震動(dòng)拍擊胸背部、主動(dòng)呼吸訓(xùn)練等物理治療均可達(dá)到排痰效果。肺康復(fù)采用多學(xué)科的個(gè)體化綜合干預(yù)，能改善患者預(yù)后及生活質(zhì)量。歐洲指南建議支氣管擴(kuò)張癥和運(yùn)動(dòng)能力受損的成人患者應(yīng)參加肺康復(fù)計(jì)劃，并定期進(jìn)行鍛煉[2]。

2 中醫(yī)治療

中醫(yī)藥治療疾病有兩個(gè)基本特點(diǎn)，一是整體觀念，二是辨證論治。中醫(yī)藥治療支氣管擴(kuò)張癥在調(diào)節(jié)整體、增強(qiáng)體質(zhì)、改善癥狀等方面有獨(dú)特療效，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。中醫(yī)認(rèn)為，痰、熱、火、瘀為支氣管擴(kuò)張癥的主要病理因素，亦強(qiáng)調(diào)肺、脾、腎三臟氣虛、陰虛等，予以辨證論治。

2.1 痰熱壅肺證 林琳教授繼承和發(fā)展了“血?jiǎng)又桑ɑ鹞狻钡睦碚?，認(rèn)為支氣管擴(kuò)張癥治法宜清、宜瀉、宜潤(rùn)[12]，痰熱壅肺證治以清熱涼血、瀉火止血之法，方選清肺止血湯合千金葦莖湯、瀉白散或?yàn)a心湯化裁。何明教授常在千金葦莖湯基礎(chǔ)上，應(yīng)用羚羊角粉、黃芩片、干魚腥草、浙貝母、天南星等，治療該證具有清熱化痰排膿之效[13]。胡國俊主任醫(yī)師多采用千金葦莖湯、葶藶大棗瀉肺湯合生脈散加減[14]。張燕萍教授常將千金葦莖湯與桔梗湯、二陳湯等合用，臨證加減化裁[15]。王晶波等[16]治療支氣管擴(kuò)張癥痰熱邪毒壅肺證患者，治療組在對(duì)照組西藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合加味清金化痰湯，治療組總有效率、癥狀積分減少等明顯優(yōu)于對(duì)照組。馬麗鑫[17]在對(duì)照組西藥治療基礎(chǔ)上給予加減千金葦莖湯治療35例支氣管擴(kuò)張癥(痰熱郁肺證)患者，發(fā)現(xiàn)可明顯改善患者臨床癥狀。

2.2 痰濕蘊(yùn)肺證 羅燕教授治療此證給予自擬脫毒排痰方，藥物組成：黃芪30g，當(dāng)歸15g，皂角刺15g，桔梗30g，枇杷葉30g，苦杏仁15g，酒黃芩15g，魚腥草15g，酒川芎15g，川銀花30g，薏苡仁30g，法半夏15g，甘草片10g，甲珠粉3g(包煎)[18]。許志遠(yuǎn)[19]在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合蒼術(shù)二陳湯治療30例支氣管擴(kuò)張癥(痰濕蘊(yùn)肺證)患者，治療總有效率優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療，能有效改善患者臨床癥狀，減少痰量。

2.3 肝火犯肺證 林琳教授認(rèn)為支氣管擴(kuò)張癥(肝火犯肺證)應(yīng)以清肝瀉肺、涼血止血為治法，方用黛蛤散合柴胡疏肝散或?yàn)a白散加減，臨證時(shí)聯(lián)用涼血寧血之品，如生地黃、牡丹皮、玄參[12]。何明教授治療該證時(shí)在黛蛤散合瀉白散基礎(chǔ)上加茅根、大薊、小薊等涼血止血，牡丹皮、梔子、黃芩片等清肝瀉火[13]。胡國俊主任醫(yī)師強(qiáng)調(diào)治療情志怫郁導(dǎo)致的支氣管擴(kuò)張癥患者應(yīng)以疏肝解郁、清化痰熱為大法，常給予四逆散、黛蛤散及柴胡羚角湯化裁[14]。楊質(zhì)秀教授治療時(shí)以咯血方配伍滋陰柔肝、清養(yǎng)肺金之品，收效佳[20]。金蓮等[21]治療48例干性支氣管擴(kuò)張癥咯血(肝火犯肺型)患者，觀察組給予黛蛤雙補(bǔ)湯口服治療，對(duì)照組給予云南白藥合丹梔逍遙丸口服治療，治療組總有效率為91.7%，對(duì)照組為58.3%。陳小麗等[22]研究發(fā)現(xiàn)，清肝瀉肺方治療支氣管擴(kuò)張肝火犯肺證有較好的臨床療效，平均止血時(shí)間及中醫(yī)癥狀積分均優(yōu)于對(duì)照組。

2.4 肺脾氣虛證 林琳教授治療此證方選歸脾湯化裁，痰多者可合二陳湯以健脾益肺、化痰止咳[12]。洪廣祥教授提出“治肺不遠(yuǎn)溫”“見肺之病，當(dāng)先治脾”的觀點(diǎn)，待病情穩(wěn)定時(shí)以甘溫補(bǔ)脾為治法，臨證首選補(bǔ)中益氣湯[23]。徐敏華教授常用六君子湯、參苓白術(shù)散、百合固金湯、生脈飲等補(bǔ)益肺、脾、腎之虛[24]。陶凱教授自擬健脾消痰飲以健脾益氣、養(yǎng)陰化瘀，自擬方由干姜、肉豆蔻、黨參片、茯苓、麩炒蒼術(shù)、柴胡、清半夏、厚樸、紫蘇葉、麩炒枳殼、浙貝母、酒黃芩、焦梔子、連翹、蒲公英、丹參等組成[25]。周建軍等[26]采用補(bǔ)中益氣湯加減聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法治療50例支氣管擴(kuò)張癥穩(wěn)定期患者，可改善其臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，減少急性發(fā)作次數(shù)。

2.5 氣陰兩傷證 林琳教授治療該證給予生脈散合百合固金湯加減，同時(shí)酌加清養(yǎng)之品，如仙鶴草、白及、牡丹皮、側(cè)柏葉等[12]。武維屏常用三參保肺湯合六君子湯加減治療該證[27]。田正鑒教授治療此證，采用黃芪、麩炒白術(shù)、山藥、茯苓、沙參、麥冬、百合、地骨皮、女貞子、墨旱蓮[28]。

2.6 陰虛火旺證 何明教授指出陰虛火旺者治宜滋陰潤(rùn)肺、寧絡(luò)止血，常用藥物有百合、北沙參、麥冬、生地黃、蘆根、白茅根、白及、藕節(jié)、茜草等止血，或合十灰散涼血止血[13]。楊質(zhì)秀教授多以二至丸合百合固金湯配以益氣健脾之品治療，取上下交病治其中之意[20]。

2.7 肝腎陰虛證 陶凱教授治療該證自擬保肝益腎方以滋陰養(yǎng)血、補(bǔ)益肝腎，常用藥物有生地黃、熟地黃、何首烏、桑葉、北沙參、赤芍、山藥、山萸肉、女貞子、小薊、黃芩片、墨旱蓮、丹參[25]。

3 小結(jié)

綜上所述，中醫(yī)與西醫(yī)治療支氣管擴(kuò)張癥各有優(yōu)勢(shì)，今后應(yīng)繼續(xù)各取所長(zhǎng)，應(yīng)用于臨床實(shí)踐，以緩解支氣管擴(kuò)張癥患者病痛，提高其生活質(zhì)量。