中西醫(yī)非手術(shù)治療早期股骨頭壞死研究進(jìn)展

吳志忠，王 璽，李國(guó)帥，張勝年

(武威職業(yè)學(xué)院附屬中醫(yī)院，甘肅 武威 733000)

股骨頭缺血性壞死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)是由多種因素作用使股骨頭內(nèi)壓力增高，發(fā)生血液中斷，導(dǎo)致股骨頭內(nèi)細(xì)胞死亡，股骨頭塌陷、結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，最終發(fā)生股骨頭壞死的進(jìn)行性病變[1]。因其在臨床上發(fā)病率較高，發(fā)病原因復(fù)雜，治療困難，所以倍受臨床醫(yī)生關(guān)注。目前，根據(jù)其發(fā)病原因分為酒精型、激素型、特發(fā)型、外傷型、混合型[2]。早期發(fā)現(xiàn)、診斷并積極進(jìn)行干預(yù)治療是避免晚期進(jìn)行股骨頭置換手術(shù)治療的唯一途徑，因此股骨頭壞死的早期非手術(shù)治療也成為目前研究的熱點(diǎn)?，F(xiàn)將其治療進(jìn)展介紹如下。

1 藥物治療

1.1 降脂藥物

激素導(dǎo)致脂肪代謝紊亂使股骨頭骨髓脂肪化，骨內(nèi)脂肪栓塞是治療激素型股骨頭的理論依據(jù)。Pritchett[3]通過(guò)對(duì)284例接受激素及洛伐他汀藥物治療的患者平均觀(guān)察7年，發(fā)現(xiàn)只有1%的患者發(fā)生了股骨頭壞死，小于單純服用糖皮質(zhì)激素治療的股骨頭壞死率3%～20%，提示使用降脂藥物可以防治早期股骨頭缺血性壞死。李衛(wèi)哲等[4]在激素型股骨頭壞死模型的60只大白鼠上給予降脂藥物，60 d后進(jìn)行骨形態(tài)對(duì)比，結(jié)果證明：降脂藥物可以改善模型組的骨顯微結(jié)構(gòu)。近年來(lái)，大量研究發(fā)現(xiàn)激素的大量使用可能與TGF-β/Smad、Wnt/β-catenin、PI3k/Akt等多條信號(hào)通路相互關(guān)聯(lián)，通過(guò)這些信號(hào)通路導(dǎo)致成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞分化、成熟及凋亡發(fā)生異常，導(dǎo)致成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞失衡，最終發(fā)生股骨頭的壞死[5]。也有學(xué)者對(duì)降脂藥物防治早期股骨頭壞死提出了質(zhì)疑，王小龍等[6]通過(guò)對(duì)60只新西蘭兔造模，給予普伐他汀鈉片干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，其并不能緩解激素型股骨頭早期壞死的發(fā)生。

1.2 抗凝藥物

機(jī)體在高凝狀態(tài)下會(huì)導(dǎo)致股骨頭內(nèi)血管血栓形成，是抗凝藥物治療的理論基礎(chǔ)。Glueck等[7]利用依諾肝素鈉注射液治療23例 FicatⅠ、Ⅱ期股骨頭壞死患者，隨訪(fǎng)2 年，發(fā)現(xiàn)76%的患者最終不需要進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換治療，而既往文獻(xiàn)報(bào)告激素型股骨頭缺血壞死最終只有20%不需要關(guān)節(jié)置換治療。Masuhara等[8]采用兔子建立骨缺血模型，給予血小板活化因子(PAF)、脂多糖(LPS)干預(yù)，發(fā)現(xiàn)抑制血小板活化可以預(yù)防骨壞死。李衛(wèi)哲等[9]研究證實(shí)服用大劑量激素同時(shí)運(yùn)用蚓激酶腸溶片，可降緩激素型股骨頭壞死的進(jìn)展。

1.3 抗骨質(zhì)疏松藥物

抗骨質(zhì)疏松藥物可以抑制破骨細(xì)胞的活性、加速凋亡來(lái)改善骨密度，延緩股骨頭缺血性壞死進(jìn)程。Agarwala等[10]在回顧性研究中，395例患者連續(xù)口服阿侖膦酸鈉片,治療3年，隨訪(fǎng)1～8年后發(fā)現(xiàn)患者的髖關(guān)節(jié)功能獲得了改善，股骨頭的塌陷率也有所降低，最終進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者也有所減少。Kang等[11]通過(guò)運(yùn)用多孔髓芯減壓術(shù)聯(lián)合阿侖膦酸鈉片治療早期缺血性股骨頭壞死，結(jié)果治療組比多孔髓芯減壓組更能改善病情進(jìn)展和預(yù)后。賀紅倫[12]在對(duì)股骨頭壞死采用依降鈣素注射液聯(lián)合活血健骨片的臨床效果和對(duì)血鈣、血磷及空骨陷窩率的影響的研究中發(fā)現(xiàn)，治療后患者的血鈣、血磷水平均高于治療前，空骨陷窩率及Harris評(píng)分也明顯得到改善。

1.4 細(xì)胞因子

近年來(lái)，隨著對(duì)股骨頭缺血壞死了解的深入，發(fā)現(xiàn)許多細(xì)胞因子在其進(jìn)程中有重要作用，并進(jìn)行了一些基礎(chǔ)和臨床的相關(guān)研究，取得了豐碩的成果。尹戰(zhàn)海等[13]在運(yùn)用動(dòng)物自體骨加骨形態(tài)發(fā)生蛋白治療股骨頭壞死研究中，發(fā)現(xiàn)在模擬FicatⅠ期和Ⅱ期，骨形態(tài)發(fā)生蛋白可有效促進(jìn)股骨頭壞死區(qū)的修復(fù)。楊操等[14]運(yùn)用VEGF基因轉(zhuǎn)染兔股骨頭的研究，2周后發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)染組股骨頭內(nèi)毛細(xì)血管形成明顯增多，8周后其股骨頭內(nèi)的新生骨的形成明顯高于對(duì)照組。強(qiáng)輝等[15]通過(guò)觀(guān)察三七皂苷對(duì)激素性股骨頭壞死早期細(xì)胞凋亡的影響，發(fā)現(xiàn)具有抗氧化應(yīng)激作用的三七皂苷可提高新西蘭兔血液中的抗氧化物[16]，可對(duì)抗Bcl-2/Bax的蛋白表達(dá)，抑制caspase-3的活性，減少股骨頭組織內(nèi)的凋亡細(xì)胞。Katiella 等[17]通過(guò)運(yùn)用BMP2轉(zhuǎn)染BMSCs復(fù)合鎂合金棒修復(fù)兔早期股骨頭缺血性壞死，術(shù)后12周發(fā)現(xiàn)其可以有延緩和修復(fù)早期股骨頭的缺血性壞死。

2 物理治療

2.1 高壓氧

高壓氧治療是通過(guò)提高患者血液中的氧分壓，使得氧氣隨血液循環(huán)到達(dá)股骨頭病變區(qū)，改善股骨頭壞死區(qū)的新陳代謝，增加成骨細(xì)胞的活性，促進(jìn)股骨頭的修復(fù)重建。肖宗平[18]通過(guò)對(duì)66例股骨頭缺血壞死患者進(jìn)行觀(guān)察，發(fā)現(xiàn)高壓氧治療組有效率為87.6%，優(yōu)于對(duì)照組的66.7%，認(rèn)為高壓氧治療對(duì)早期股骨頭缺血的患者有較好療效。齊玲等[19]在運(yùn)用高壓氧輔助治療股骨頸骨折臨床療效的對(duì)比研究中，發(fā)現(xiàn)高壓氧可以通過(guò)提高血氧分壓促進(jìn)骨折斷端間血運(yùn)的重建，組織的修復(fù)，預(yù)防股骨頭壞死的發(fā)生。

2.2 體外沖擊波

體外沖擊波治療是通過(guò)一種脈沖機(jī)械波來(lái)改善股骨頭局部的血液循環(huán)，促進(jìn)骨的重建、血管的再生，從而緩解病情進(jìn)展。馬躍文等[20]通過(guò)對(duì)44例患者進(jìn)行體外沖擊波對(duì)照治療后發(fā)現(xiàn)，治療組的Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分、徒手肌力評(píng)分及健康調(diào)查簡(jiǎn)表評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，認(rèn)為體外沖擊波治療可以改善患者關(guān)節(jié)功能，提高其生活質(zhì)量。王清利等[21]對(duì)171例早期股骨頭壞死病例進(jìn)行體外沖擊波聯(lián)合中醫(yī)綜合治療的觀(guān)察，發(fā)現(xiàn)各組在治療后3，6，12個(gè)月進(jìn)行評(píng)價(jià)后發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療組在Harris評(píng)分及VAS評(píng)分均優(yōu)于單純運(yùn)用體外沖擊波治療和中醫(yī)的治療組。宋世鵬等[22]通過(guò)對(duì)30例患者運(yùn)用體外沖擊波聯(lián)合股骨頭壞死愈膠囊治療后，患者的Harris評(píng)分、VAS評(píng)分及關(guān)節(jié)的活動(dòng)度均較對(duì)照組有了明顯改善，延緩了病情的進(jìn)展。

2.3 脈沖電磁場(chǎng)

脈沖電磁場(chǎng)治療是通過(guò)熱效應(yīng)改善股骨頭血液循環(huán)，同時(shí)通過(guò)細(xì)胞因子來(lái)促進(jìn)成骨細(xì)胞形成，減緩病程。Aaron等[23]通過(guò)對(duì)100例早期股骨頭壞死的患者分別采用脈沖電磁場(chǎng)療法和髓心減壓治療進(jìn)行觀(guān)察，通過(guò)2～3年隨訪(fǎng)，發(fā)現(xiàn)脈沖電磁場(chǎng)療組的療效優(yōu)于髓心減壓組。

3 中醫(yī)治療

根據(jù)股骨頭缺血壞死的癥狀及體征，股骨頭壞死屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”“骨蝕”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：腎主骨，腎虛則致骨髓枯萎，不榮則痛；氣血不暢則血瘀氣滯，不通則痛。故目前中醫(yī)治療主要以補(bǔ)腎、活血為主。藏洪敏等[24]通過(guò)對(duì)24只激素型股骨頭壞死兔模型進(jìn)行8周的補(bǔ)腎活血方干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，藥物組的血脂、X線(xiàn)、股骨頭骨密度及組織學(xué)變化均優(yōu)于其他組。王亞忠等[25]通過(guò)對(duì)112例激素型股骨頭壞死患者分組進(jìn)行加味桃紅四物湯聯(lián)合介入治療進(jìn)行觀(guān)察后，認(rèn)為聯(lián)合治療組患者的臨床效果、成骨細(xì)胞計(jì)數(shù)、堿性磷酸酶水平均高于對(duì)照組，其總有效率為87.5%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的76.79%。也有學(xué)者提出了“脾虛痰瘀”學(xué)說(shuō)，認(rèn)為脾為“水中之州”，主運(yùn)化水液，脾氣虛弱則水液升降輸布障礙，集聚成痰，痰阻血絡(luò)致筋骨失養(yǎng)所致[26]。蒙錫波等[27]采用恒古骨傷愈合劑聯(lián)合活血補(bǔ)腎湯治療激素性股骨頭壞死，觀(guān)察療效及對(duì)骨密度的影響后，發(fā)現(xiàn)治療組患者的血漿黏度、血脂及全血黏度高切指標(biāo)均較治療前降低，也明顯低于對(duì)照組，治療組的Harris評(píng)分及骨密度也明顯增高。盤(pán)榮貴等[28]通過(guò)燈盞細(xì)辛注射液對(duì)早期股骨頭壞死髓心減壓術(shù)后血液流變學(xué)及血脂影響的臨床觀(guān)察，發(fā)現(xiàn)治療組治療后血液的血漿黏度、紅細(xì)胞比容等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及血脂指標(biāo)均明顯降低，患者的Harris評(píng)分較治療前有顯著改善。針灸不僅具有舒筋通絡(luò)作用，而且具有調(diào)和氣血，平衡陰陽(yáng)的作用，通過(guò)針灸治療可以明顯緩解患者的疼痛，減輕肌肉痙攣，緩解髖關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，改善患肢的活動(dòng)度，提高患者的生活質(zhì)量，因此針灸治療也逐步被運(yùn)用于股骨頭早期壞死[29]。胡江紅[30]通過(guò)對(duì)90例早期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的患者進(jìn)行針灸治療，認(rèn)為針灸治療組臨床治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，且不良反應(yīng)明顯少于對(duì)照組。張欣凱等[31]通過(guò)采用火針及放血療法治療股骨頭壞死髖關(guān)節(jié)疼痛286例，認(rèn)為通過(guò)治療可以明顯緩解患者髖部疼痛，改善患者生活質(zhì)量。

4 小 結(jié)

激素的長(zhǎng)期運(yùn)用、嗜酒及外傷是導(dǎo)致股骨頭壞死的主要原因，因其起病緩慢，病程隱秘，所以許多患者未能得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和積極有效的治療，最終不得不進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換來(lái)改善生活質(zhì)量。近年來(lái)，隨著對(duì)股骨頭壞死研究的深入，建立了脂肪代謝紊亂學(xué)說(shuō)、血管內(nèi)凝血學(xué)說(shuō)來(lái)指導(dǎo)基礎(chǔ)及臨床進(jìn)行研究，取得了一些成果，隨著基因及細(xì)胞通路研究的深入，以及對(duì)中醫(yī)藥的深入挖掘研究，相信在不久的將來(lái)會(huì)有更好地治療手段來(lái)防治早期的股骨頭缺血壞死。