中醫(yī)辨證治療支氣管擴(kuò)張癥的臨床隨機(jī)對照研究概況*

王允秀，王至婉

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

支氣管擴(kuò)張癥是因各種原因?qū)е轮夤軜浒l(fā)生病理性、永久性擴(kuò)張，進(jìn)而導(dǎo)致氣道及肺部反復(fù)發(fā)生化膿性感染。該病主要臨床表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)的慢性咳嗽，咳吐大量的膿痰和(或)反復(fù)咯血；聽診時，肺部可聞及固定且持久的局限性濕啰音。該病反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致呼吸的通氣、換氣功能下降，嚴(yán)重者會演變成慢性肺源性心臟病，而且患病率隨年齡的增加而增高。在新西蘭，兒童支氣管擴(kuò)張癥的患病率為3.7/10萬；在美國，成人總患病率為52/10萬，其中18～34歲人群的患病率為4.2/10萬，70歲及以上人群患病率高達(dá)272/10萬；在英國，患病率約為100/10萬。在國外，支氣管擴(kuò)張癥屬于罕見性疾病，專門論述本病的專著較少；在中國，支氣管擴(kuò)張癥為常見性疾病，但因長期以來對其缺乏重視，故目前無相關(guān)的流行病學(xué)資料[1]。2005年及2011年的《成人下呼吸道感染治療指南》曾涉及支氣管擴(kuò)張感染的相關(guān)診治，2010年的《非囊性纖維化支氣管擴(kuò)張指南》及2012年的《成人支氣管擴(kuò)張癥診治專家共識》為支氣管擴(kuò)張癥的診治提供了規(guī)范化的指導(dǎo)[2-3]。臨床上，支氣管擴(kuò)張癥急性發(fā)作期是指痰液變化、呼吸困難、咳嗽等癥狀較平時明顯增加，且持續(xù)時間>24 h；穩(wěn)定期是指支氣管擴(kuò)張癥患者連續(xù)3周評估皆處于穩(wěn)定狀態(tài)，即痰液變化、呼吸困難、咳嗽等癥狀改變不明顯[4]。支氣管擴(kuò)張癥可歸為中醫(yī)學(xué)“咳嗽”“肺癰”“咯血”等范疇，目前對該病以“肺癰”命名者居多[5]?！胺伟b”之名首見于東漢張仲景的《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》，書曰：“咳而胸滿振寒，脈數(shù)，咽干不渴，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰?！焙笫泪t(yī)家大多沿用“肺癰”之病名?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》亦有諸多與支氣管擴(kuò)張癥癥狀相似的論述。研究[6]提示：支氣管擴(kuò)張癥可能是古代社會的常見病、多發(fā)病，在當(dāng)代亦是呼吸系統(tǒng)疾病主要致死疾病之一，嚴(yán)重危害患者的身體健康和生存質(zhì)量。本病病因病理復(fù)雜多變，且治療方法仍不完善。西醫(yī)對于該病急性加重期的治療主要是以治療基礎(chǔ)疾病、控制感染、改善氣流受限、清除氣道分泌物、止血，甚至外科治療為主[1]。對于該病穩(wěn)定期的治療，有研究[7]認(rèn)為：長期小劑量口服大環(huán)內(nèi)酯類如紅霉素、羅紅霉素等抗生素有效，但缺乏大規(guī)模研究證據(jù)支持；另可配合使用物理振動排痰、支氣管擴(kuò)張劑、化痰藥物、調(diào)節(jié)免疫功能等方法，但對于減少患者急性加重次數(shù)、減緩病程進(jìn)展作用欠佳。中醫(yī)藥治療支氣管擴(kuò)張癥有其獨(dú)特療效，在臨床實(shí)踐中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。周繼樸等[8]采用中醫(yī)辨證論治成人支氣管擴(kuò)張癥穩(wěn)定期，并與長期小劑量紅霉素療法作對比，結(jié)果顯示治療后，治療組呼吸困難評分、急性發(fā)作頻率均低于對照組(P<0.05)，圣喬治總評分較對照組明顯降低(P<0.05)，表明中藥辨證論治能改善支氣管擴(kuò)張穩(wěn)定期患者的臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，減少急性發(fā)作次數(shù)。筆者檢索近年來中醫(yī)藥辨證治療支氣管擴(kuò)張癥的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)，以中醫(yī)辨證治療選方用藥為治療組，以安慰劑或西醫(yī)治療為對照組，對其臨床療效評價做一概述，為進(jìn)一步提高中醫(yī)藥治療支氣管擴(kuò)張療效提供參考?，F(xiàn)綜述如下。

1 支氣管擴(kuò)張癥的中醫(yī)病因病機(jī)與分期分型論治療效的現(xiàn)狀

1.1 中醫(yī)病因病機(jī)

支氣管擴(kuò)張癥病位在肺，與脾、腎、肝、胃有關(guān)；病因分為內(nèi)因和外因，外因?yàn)橥飧辛?，?nèi)因?yàn)榉误w虧虛、飲食不當(dāng)、七情內(nèi)傷。筆者結(jié)合多數(shù)臨床研究認(rèn)為：支氣管擴(kuò)張癥病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，正虛為本，痰、瘀、熱為標(biāo)，以虛為主；由于該病表現(xiàn)為正衰的發(fā)病模式，故治療以扶正祛邪為總原則；痰、熱、瘀是支氣管擴(kuò)張癥的三大病理環(huán)節(jié)，但并非獨(dú)立存在的，是在疾病的發(fā)展過程中相互兼雜、互為因果的，起著主次不同的病理作用。

1.2 辨證論治及臨床療效的現(xiàn)狀

以中醫(yī)辨證論治選方用藥為治療組，以西醫(yī)常規(guī)治療或安慰劑治療為對照組，研究臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)的分期分型及臨床療效的現(xiàn)狀。

1.2.1 痰熱壅肺證

痰熱壅肺證治則一般為清熱瀉肺、解毒化痰。莫偉強(qiáng)等[9]運(yùn)用麻杏石甘湯加味(款冬花、紫蘇子各15 g，生石膏、炒杏仁各12 g，炙麻黃、甘草片各5 g，黃芩、瓜蔞皮、浙貝母各10 g)聯(lián)合西藥治療該證，結(jié)果顯示治療組止咯血、止咳、膿痰消失時間均低于對照組(P<0.05)，有效率高于對照組(P<0.05)。孫錦賢等[10]運(yùn)用桔芩湯(桔梗20 g，黃芩15 g，魚腥草30 g，側(cè)柏葉20 g，杏仁12 g，炙甘草10 g)治療該證，結(jié)果顯示治療后，治療組有效率(89.09%)優(yōu)于對照組(70.90%)，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)；治療組在降低咳嗽氣粗、痰血咯血、痰多稠黃、胸脘脹滿、舌紅苔黃積分方面優(yōu)于對照組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；治療組肺通氣功能的改善優(yōu)于對照組(P<0.05)；治療組在改善生活質(zhì)量方面優(yōu)于對照組(P<0.05)。歐降紅等[11]運(yùn)用清肺化痰湯(橘紅、黃芩、梔子、知母、瓜蔞、桔梗、甘草、杏仁、桑白皮、茯苓、薏苡仁、桃仁、虎杖、敗醬草各10 g，冬瓜仁15 g，魚腥草30 g)治療該證，結(jié)果顯示治療組有效率為91.4%，對照組有效率為77.1%，兩組對比，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，兩組癥狀、體征積分均較治療前明顯改善(P<0.05)，且治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。朱瑩等[12]運(yùn)用清肺化痰湯(全瓜蔞、石膏各20 g，黃芩、浙貝母、茯苓、連翹各15 g，魚腥草、天竺黃、竹茹、金沸草、枳殼、紫蘇子、芙蓉花各10 g，桑白皮20 g，桔梗8 g)聯(lián)合西醫(yī)治療該證，結(jié)果顯示治療后，治療組有效率高于對照組(P<0.05)；治療組主要癥狀和體征積分、主要癥狀恢復(fù)正常時間及白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、C反應(yīng)蛋白水平均顯著低于對照組(P<0.05)。田兆華[13]運(yùn)用加味清金化痰湯(茯苓、白術(shù)、黨參、桑白皮、瓜萎仁各15 g，知母、浙貝母、麥冬、桔梗、梔子、黃芩、半夏各10 g，甘草、橘紅各5 g)治療該證，結(jié)果顯示兩組患者各生化指標(biāo)均得到改善(P<0.05)，治療組改善程度優(yōu)于對照組(P<0.05)。王悠悠等[14]運(yùn)用曲敬來驗(yàn)方魚蔞葦莖湯(魚腥草30 g，瓜蔞皮、葦莖、薏苡仁、冬瓜子、杏仁、陳皮、金蕎麥、生甘草各10 g，紫蘇葉、炙麻黃各5 g，桔梗15 g)治療該證，結(jié)果顯示兩組均能改善患者的臨床療效、血炎性標(biāo)志物水平(WBC、NEUT、CRP)、肺功能指標(biāo)(FEV1、FEV1/FVC、PEF)(P<0.05)，且治療組改善程度優(yōu)于對照組(P<0.05)。賀偉[15]運(yùn)用清金化痰湯(甘草3 g，山梔子10 g，瓜蔞、桑白皮各12 g，知母、黃芩各15 g，麥冬、茯苓、浙貝母各9 g，陳皮、桔梗各7 g)治療該證，結(jié)果顯示治療后，治療組白細(xì)胞計(jì)數(shù)改善情況明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，臨床療效較對照組更好(P<0.05)。

1.2.2 肝火犯肺證

肝火犯肺證治則一般為清肝瀉肺、降氣、涼血止血。丁元華[16]運(yùn)用清肝瀉火方(青黛、黃芩、生梔子、牡丹皮、生大黃各10 g，海蛤殼30 g，桑白皮、瓜蔞皮各15 g，生石決明20 g)治療該證，結(jié)果顯示治療組有效率為91.43%，對照組有效率為71.43%，兩組對比，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，兩組癥狀積分均明顯下降 (P<0.05)，且治療組低于對照組 (P<0.05)；治療組平均止血時間短于對照組(P<0.05)。金蓮等[17]運(yùn)用黛蛤雙補(bǔ)湯(青黛、海蛤殼各15 g，生龍骨、生牡蠣各30 g，山萸肉、代赭石各20 g，三七粉6 g)治療該證，結(jié)果顯示：治療組有效率為91.7%，優(yōu)于對照組的58.3%(P<0.05)。左根銅等[18]運(yùn)用平肝清肺湯(敗醬草、牛膝、石決明、浙貝母、川楝子、菊花、天冬、白芍、玄參、龜板、生牡蠣、生龍骨)治療該證，結(jié)果顯示治療組有效率和復(fù)發(fā)率均顯著優(yōu)于對照組，差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。高媛等[19]采用清肝瀉肺止血方(青黛6 g，海蛤殼、金蕎麥根各20 g，桑白皮、淮小麥、白頭翁、炒蒲黃、茜草根各15 g，黃芩、秦皮、大黃各10 g，生甘草6 g，白及30 g，田三七粉3 g)治療該證，結(jié)果顯示治療組顯控率、有效率均優(yōu)于對照組(P<0.05)，平均止血時間少于對照組(P<0.05)。張浩[20]采用清肝瀉肺止血方(白及30 g，海蛤殼、金蕎麥根各20 g，淮小麥、桑白皮、茜草根、炒蒲黃、白頭翁各15 g，黃芩、秦皮、大黃各10 g，青黛6 g，田三七粉3 g)治療該證，結(jié)果顯示治療組有效率和平均止血時間均較對照組差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

1.2.3 痰濕阻肺證

痰濕阻肺證治則一般為燥濕化痰、理肺解毒。陳吉[21]運(yùn)用消癰方(黨參25 g，黃芪、桔梗、柴胡各20 g，薏苡仁、前胡、白術(shù)、茯苓、陳皮、桂枝、蛤蚧、敗醬草各15 g，魚腥草、川芎、香附、烏梅、枳殼、白芍各10 g，甘草6 g)治療該證，結(jié)果顯示治療后，治療組肺功能指標(biāo)均顯著高于對照組(P<0.05)，各項(xiàng)評分均低于對照組(P<0.05)，血清TNF-α、IL-8、IL-6及hs-CRP水平均顯著低于對照組(P<0.05)。甘德堃等[22]采用皂莢丸[炙皂角120 g(去皮研末)、大棗480 g(去皮核)蒸后搗泥，和入作丸，每丸1 g]聯(lián)合抗生素治療該證，結(jié)果顯示治療組有效率為96.87%，對照組有效率為73.33%，兩組對比，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后，治療組臨床癥狀積分均明顯低于對照組 (P<0.05)，肺功能指標(biāo)改善程度明顯優(yōu)于對照組 (P<0.05)。黃瓊珍等[23]運(yùn)用六君子湯加減(半夏、白術(shù)各12 g，黨參、茯苓各15 g，陳皮10 g，炙甘草8 g)治療該證，結(jié)果顯示治療后，治療組FEV1水平優(yōu)于對照組 (P<0.05)，有效率高于對照組 (P<0.05)。王麗華等[24]運(yùn)用自擬補(bǔ)氣清肺健脾化痰湯(桑白皮、黃芩、法半夏、茯苓、蒼術(shù)、魚腥草、黨參、浙貝母、陳皮各15 g，薏苡仁、葦莖各30 g，炙甘草5 g)治療該證，結(jié)果顯示治療后，治療組顯效率高于對照組 (P<0.05)，血清IL-6、TNF-a等炎癥因子水平均低于對照組(P<0.05)，F(xiàn)EV1、FVC等肺功能指標(biāo)均高于對照組(P<0.05)。劉笑靜等[25]運(yùn)用陽和湯(熟地黃30 g，姜炭、肉桂各3 g，生麻黃、生甘草各5 g，鹿角膠9 g，白芥子10 g)治療該證，結(jié)果顯示治療后，兩組臨床癥狀均較治療前改善(P<0.01或P<0.05)，且治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)；兩組24 h痰液量均較治療前減少(P<0.01或P<0.05)，且治療組較對照組改善更明顯(P<0.05)；治療組FEV1%較治療前明顯升高(P<0.01)。

1.2.4 氣陰兩虛證

氣陰兩虛證治則一般為益氣養(yǎng)陰、潤肺化痰。趙明哲等[26]運(yùn)用百合固金湯(熟地黃、麥冬、生地黃各15 g，白芍、玄參各12 g，當(dāng)歸、川貝母各10 g，甘草、桔梗各6 g)聯(lián)合西藥治療該證，結(jié)果顯示治療后，治療組有效率高于對照組(P<0.05)，癥狀消失時間短于對照組(P<0.05)，SaO2、CRP、FVC水平改善程度優(yōu)于對照組(P<0.05)。鄧翠娟[27]運(yùn)用百合固金湯(熟地黃、生地黃、麥冬各15 g，百合、玄參、生白芍各12 g，川貝母、當(dāng)歸各10 g，桔梗、生甘草各6 g)聯(lián)合西藥治療該證，結(jié)果顯示治療后，治療組有效率為90.0%，明顯高于對照組的70.0%，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組中醫(yī)證候評分均較治療前明顯改善 (P<0.05)，且治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。

1.2.5 肺脾氣虛證

肺脾氣虛證一般治則為補(bǔ)肺健脾、益氣化痰。梁璠琦[28]運(yùn)用補(bǔ)土生金法(黨參20 g，茯苓、白扁豆、山藥各15 g，白術(shù)、陳皮、蓮子肉、砂仁、桔梗各10 g，炙甘草6 g，薏苡仁30 g)治療該證，結(jié)果顯示治療組肺功能、臨床療效均較對照組明顯升高(P<0.05)。余漢霞等[29]運(yùn)用自擬益脾清肺湯(蘆根20 g，桔梗、紫草各15 g，黃芩、浙貝母、黨參、黃芪、陳皮、白術(shù)、白及各10 g，魚腥草15 g，仙鶴草20 g)治療該證，結(jié)果顯示治療2個療程后，兩組炎性因子水平均較治療前明顯降低(P<0.05)，且治療組IL-8、IL-6及TNF-α水平降低程度明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)；兩組FEV1、FVC均較治療前顯著改善(P<0.05)，且治療組優(yōu)于對照組 (P<0.05)；治療組有效率高于對照組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。

1.2.6 血瘀證

血瘀證治則一般為活血化瘀。李榮琳[30]運(yùn)用清肺活血中藥(蘆根30 g，冬瓜仁、薏苡仁各20 g，桃仁、金蕎麥各15 g，黃連、黃芩、桔梗各10 g，甘草8 g)治療該證，結(jié)果顯示治療后，兩組癥狀積分均顯著低于治療前(P<0.05)，且治療組低于對照組(P<0.05)；兩組FEV1、FEV1/FVC、BODE指數(shù)評分、QLI評分及TIMP-1水平均較治療前顯著增加(P<0.05)，MMP-9水平顯著降低(P<0.05)，且治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)；治療組近期治療總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。陳維志[31]運(yùn)用補(bǔ)肺活血膠囊配合西藥治療該證，結(jié)果顯示治療組在改善癥狀、肺功能和呼吸困難評分等方面優(yōu)于對照組(P<0.05)，并能明顯減少急性加重次數(shù)。

2 中醫(yī)辨證分期治療支氣管擴(kuò)張癥的隨機(jī)對照試驗(yàn)臨床療效

2.1 穩(wěn)定期

黃海茵等[32]運(yùn)用扶正化痰清熱法(桔梗、白及各10 g，麥冬、茯苓、紫草各15 g，黃芪20 g，薏苡仁、金蕎麥各30 g)治療該期，結(jié)果顯示治療后，治療組患者急性加重次數(shù)較治療前明顯減少(P<0.01)，且優(yōu)于對照組 (P<0.01)；兩組癥狀、活動、心理評分及總分均較治療前明顯減少(P<0.05或P<0.01)，治療組在改善活動、心理評分及總分方面優(yōu)于對照組；治療組FEV1、FEV1%較對照組差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。柴雅琴等[33]運(yùn)用清肺解毒湯(桔梗25 g，薏苡仁20 g，麥冬、白術(shù)、金銀花、茯苓、黃芪、魚腥草、金蕎麥、敗醬草各16 g，蘆根、仙鶴草各12 g，香附、川芎各10 g，大棗3枚，炙甘草6 g)聯(lián)合鹽酸氨溴索片治療該期，結(jié)果顯示治療后，治療組肺功能指標(biāo)顯著高于對照組(P<0.05)；兩組PaO2、SaO2及PaO2/FiO2水平均較治療前顯著升高(P<0.05)，PaCO2水平較治療前顯著降低(P<0.05)，且治療組變化幅度較對照組更為明顯(P<0.05)；兩組24 h痰總量、6個月內(nèi)急性加重次數(shù)均顯著降低(P<0.05)，且治療組24 h痰總量顯著低于對照組(P<0.05)，急性加重次數(shù)明顯少于對照組(P<0.05)；治療組BODE指數(shù)改善情況、臨床療效均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。梁璠琦等[28]運(yùn)用補(bǔ)土生金法(黨參20 g，茯苓、白扁豆、山藥15 g，白術(shù)、蓮子肉、陳皮、砂仁、桔梗各10 g，炙甘草6 g，薏苡仁30 g)治療該期，結(jié)果顯示治療后，治療組肺功能指標(biāo)、臨床療效較對照組明顯升高(P<0.05)。周繼樸等[8]運(yùn)用中醫(yī)辨證論治治療該期，結(jié)果提示治療后，治療組呼吸困難評分、急性發(fā)作頻率均低于對照組(P<0.05)，圣喬治總評分較治療前明顯降低(P<0.05)。

2.2 急性期

尹行志等[34]運(yùn)用清肺化痰湯(山梔子15 g，黃芩、知母、川貝母、麥冬、桑皮、茯苓、橘紅、瓜蔞仁、甘草各10 g，桔梗6 g)治療該期，結(jié)果顯示治療后，兩組FEV1、FEV1/FVC水平均高于治療前(P<0.01)，且治療組高于對照組(P<0.01)；兩組WBC、NEU水平及咳嗽、咳痰性狀等癥狀積分均低于治療前(P<0.01)，且治療組低于對照組(P<0.01)；治療組有效率高于對照組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。叢樹賢等[35]運(yùn)用清肺化痰固本方治療該期，結(jié)果顯示治療組咳痰、咳嗽、痰中帶血主要臨床癥狀評分均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

3 提高中醫(yī)藥治療支氣管擴(kuò)張癥的臨床療效的對策

中醫(yī)藥治療支氣管擴(kuò)張癥具有獨(dú)特的療效，無論是以西醫(yī)治療為對照組還是以安慰劑為對照組，中醫(yī)藥治療組在提高臨床療效、改善臨床癥狀、改善肺功能、降低炎性指標(biāo)方面均優(yōu)于對照組，且與西藥聯(lián)用后效果更佳，表明中醫(yī)藥在支氣管擴(kuò)張癥的治療中起到了至關(guān)重要的作用。然而，目前中醫(yī)藥治療支擴(kuò)的臨床試驗(yàn)大多缺少盲法和隨機(jī)化隱藏，從循證醫(yī)學(xué)角度評價屬于低質(zhì)量文獻(xiàn)，其結(jié)果的可靠性及重復(fù)性均較低，需要在各個方面加以改進(jìn)。

4 小 結(jié)

支氣管擴(kuò)張癥急性加重期關(guān)鍵在于痰熱，治療多采用清肺、化痰、平肝等法。辨證準(zhǔn)確與治法得當(dāng)是中醫(yī)藥治療本病取得良好療效的關(guān)鍵。中醫(yī)藥在該病急性期能夠有效緩解咳嗽、咳膿痰等癥狀，縮短出血時間；在穩(wěn)定期可增強(qiáng)體質(zhì)，減少復(fù)發(fā)，提高患者生活質(zhì)量?，F(xiàn)有相關(guān)研究著手從體質(zhì)辨識來判定支氣管擴(kuò)張癥中易出現(xiàn)的證型，通過歸納分析體質(zhì)與證型的關(guān)系，進(jìn)而指導(dǎo)臨床辨證論治。對于支氣管擴(kuò)張癥穩(wěn)定期而言，體質(zhì)辨識在某一程度上涵蓋了患者兼癥，因此往后可行較大規(guī)模研究歸納分析體質(zhì)辨識與證型的關(guān)系。然而，中醫(yī)藥治療支氣管擴(kuò)張癥也存在很多有待改善的問題，如：療效評價尚無統(tǒng)一指標(biāo)，臨床研究樣本數(shù)較少，缺乏作用機(jī)制的研究等。相信隨著中醫(yī)藥的蓬勃發(fā)展，以及理法方藥、臨床試驗(yàn)與作用機(jī)制研究的不斷完善與創(chuàng)新，中醫(yī)藥必將在支氣管擴(kuò)張癥的治療上發(fā)揮更大的作用。