孫曉娜教授運(yùn)用健脾活血方治療非甾體類抗炎藥相關(guān)性腸道損傷經(jīng)驗(yàn)*

王春輝，孫曉娜，毛俊青

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450002；2.河南省中醫(yī)院肝膽脾胃病科，河南 鄭州 450002)

孫曉娜教授是中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會(huì)第二屆肝病學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員，中國(guó)民族醫(yī)藥學(xué)會(huì)肝病分會(huì)理事，河南省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化病分會(huì)副主任委員，河南省微生物學(xué)會(huì)微生態(tài)學(xué)專業(yè)委員會(huì)第二屆常務(wù)委員，河南省中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合脾胃病分會(huì)常務(wù)，河南中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師。孫教授從事臨床工作近30載，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。

非甾體類抗炎藥(non-steroid anti-inflammatory drugs,NSAIDs)在臨床上常用于急慢性疼痛、風(fēng)濕性疾病、骨關(guān)節(jié)炎等疾病，通過(guò)抑制花生四烯酸的代謝, 進(jìn)而有效抑制前列腺素的合成, 以達(dá)到解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎的作用[1]。隨著非甾體類抗炎藥的廣泛應(yīng)用，其帶來(lái)的不良反應(yīng)也受到越來(lái)越多人的關(guān)注。袁本紅[2]回歸性研究了門(mén)診使用非甾體類抗炎藥的不良反應(yīng)，排在第一位的是胃腸道反應(yīng)。健脾活血方為孫曉娜教授的臨床經(jīng)驗(yàn)方，具有健脾益氣、活血化瘀的作用。孫教授臨證運(yùn)用中醫(yī)辨證思維，采用健脾活血方加減治療非甾體類抗炎藥相關(guān)性腸道損傷，獲得了較好療效。筆者有幸隨師侍診，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 NSAIDs對(duì)胃腸道損傷的發(fā)病機(jī)制

1.1 抑制環(huán)氧化酶 (cycloxygenases, COX)活性

前列腺環(huán)素PGE2和前列腺環(huán)素PGI2具有促進(jìn)胃腸黏膜形成、改善黏膜血流量、維持黏液和黏膜屏障功能等作用[3]，兩者的產(chǎn)生均需要胃腸組織中COX-1酶的催化。長(zhǎng)期使用非甾體類抗炎藥會(huì)抑制COX-1的生物活性，前列腺環(huán)素PGE2和前列腺環(huán)素PGI2合成受限，導(dǎo)致胃腸黏膜局部血流減少，修復(fù)能力下降，黏液和黏膜屏障功能減弱，從而發(fā)生胃腸道的損傷。

1.2 脂氧酶(LO)被激活

NSAIDs抑制了環(huán)氧化酶活性，但激活了脂氧合酶(LO)活性。脂氧合酶能夠產(chǎn)生大量的白三烯(LTs)，對(duì)平滑肌有強(qiáng)收縮作用，可引起黏膜血管強(qiáng)烈收縮，造成黏膜局部缺血損傷。其中白三烯B4(LTB4)和白三烯C4(LTC4)可使中性粒細(xì)胞聚集，產(chǎn)生大量氧自由基，直接破壞消化道黏膜血管內(nèi)皮細(xì)胞[4]。

1.3 NSAIDs的直接損傷作用

大多數(shù)的NSAIDs與膽汁結(jié)合，20%～60%的藥物隨膽汁分泌進(jìn)入小腸，腸道重吸收過(guò)程延長(zhǎng)了藥物及其活性代謝產(chǎn)物與腸道黏膜接觸的時(shí)間，從而使小腸黏膜尤其是空腸受到毒性損傷。

2 非甾體類抗炎藥相關(guān)性腸道損傷的治療

2.1 前列腺素衍生物

米索前列醇可促進(jìn)胃腸黏膜的血液循環(huán), 增加黏膜的DNA、RNA和大分子物質(zhì)合成,促進(jìn)胃腸黏膜屏障修復(fù)完整,防止氫離子侵蝕?！读~刀消化肝病學(xué)》于2018年第7期發(fā)布了一項(xiàng)關(guān)于米索前列醇用于阿司匹林及非甾體類抗炎藥(NSAIDs)導(dǎo)致小腸潰瘍和糜爛的Ⅲ期臨床試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)米索前列醇組在促進(jìn)小腸潰瘍和糜爛完全愈合方面效果高于安慰劑組。

2.2 制酸劑

H2受體拮抗劑及質(zhì)子泵抑制劑可緩解胃腸道癥狀，其中質(zhì)子泵抑制劑為治療NSAIDs 相關(guān)胃腸損傷的首選藥物。有研究[5]表明：蘭索拉唑可通過(guò)調(diào)節(jié)血紅素加氧酶發(fā)揮抗炎及抗氧化作用，用來(lái)防止吲哚美辛引起的小腸損傷。

2.3 黏膜保護(hù)劑

硫糖鋁和膠體次枸椽酸鈉具有保護(hù)胃黏膜和十二指腸黏膜的作用。硫糖鋁與胃黏膜的蛋白質(zhì)絡(luò)合形成保護(hù)膜，阻止胃酸、胃蛋白酶和膽汁酸的滲透、侵蝕，還可刺激前列腺素E的合成，刺激表面上皮分泌碳酸氫根，從而起到保護(hù)黏膜的作用。

3 中醫(yī)學(xué)對(duì)本病的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

根據(jù)患者腹痛、腹瀉、出血，甚至狹窄、穿孔等臨床表現(xiàn)，可將非甾體類抗炎藥相關(guān)性腸道損傷歸為“腹痛”“泄瀉”“血證”等范疇。脾主升清，胃主降濁，攝入NSAIDs藥物，脾胃受損，日久出現(xiàn)脾陽(yáng)虧虛之證。脾陽(yáng)虛衰，陽(yáng)虛陰盛，寒從中生，寒性凝滯收引，氣機(jī)瘀滯或陽(yáng)虛，絡(luò)脈失于濡養(yǎng)，故發(fā)生腹痛；脾主運(yùn)化，脾虛土不能制水，水走腸間，則腸鳴、便溏；脾主通血，脾陽(yáng)不足，統(tǒng)血無(wú)權(quán)，溢于胃腸，則見(jiàn)出血。脾陽(yáng)虧虛，脾主溫運(yùn)無(wú)力，升降失司，導(dǎo)致氣機(jī)不暢；氣行則血行，氣機(jī)受阻，氣不能推動(dòng)血液運(yùn)行，故血行不暢，停留脈中，形成瘀滯狀態(tài)；氣無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，血行瘀滯，妨礙氣機(jī)條暢，故形成氣滯血瘀證。氣滯、血瘀互為因果，從而反復(fù)出現(xiàn)疼痛、瘀血等癥狀，甚至日久出血[6]。

4 孫教授對(duì)非甾體類抗炎藥相關(guān)性腸道損傷的認(rèn)識(shí)

孫教授認(rèn)為：NSAIDs具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎的作用，其作為胃腸道的致病因素要以寒邪論處。寒為陰邪，易傷陽(yáng)氣，壅遏經(jīng)絡(luò)，阻閉氣血正常運(yùn)行，形成氣滯血瘀，“不通則痛”。藥物經(jīng)口入胃腸，故最易損傷脾胃之陽(yáng)。素體陽(yáng)虛，脾陽(yáng)不振，運(yùn)化無(wú)權(quán)，生化失源，日久導(dǎo)致氣血虧虛，臟腑失榮，筋脈失濡，“不榮則痛”。孫教授認(rèn)為本病以脾虛為本、血瘀為標(biāo)，故給予健脾溫陽(yáng)、活血化瘀之健脾活血方。

健脾活血方由炒白術(shù)、黨參、白及、延胡索、蒲黃、黃連、甘草組成。方中白術(shù)性味溫苦，健脾益氣，燥濕利水，有“脾臟補(bǔ)氣健脾第一要藥”之稱；黨參性味甘平，補(bǔ)中益氣，和脾胃。兩者合用，益氣健脾，共為君藥。延胡索性溫苦，活血行氣止痛，能行血中氣滯、氣中血滯；蒲黃甘平，善收斂止血、活血行瘀，對(duì)出血證不論寒熱、有無(wú)瘀滯均可使用。兩者共為臣藥，使瘀血得去、脈道通暢。白及甘苦微寒，收斂止血，消腫生?。稽S連苦寒，清熱燥濕，瀉火解毒，止血。兩者共為佐藥。甘草益氣和中，調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥合用，共奏健脾益氣、活血化瘀之效。

5 病案舉例

患者，女，55歲，2018年11月15日初診。主訴：上腹部間斷隱痛伴大便溏薄1個(gè)月，加重1周?；颊吖顷P(guān)節(jié)炎2年，近半年間斷服用塞來(lái)昔布膠囊(200 mg/次，1次/d)；1個(gè)月前出現(xiàn)上腹部間斷隱痛，伴大便溏薄，自服奧美拉唑腸溶膠囊(20 mg/次，2次/d)，效果時(shí)好時(shí)壞。現(xiàn)癥：上腹部間斷隱痛，得溫痛減，大便溏薄、3次/d，納差，小便調(diào)，睡眠尚可，舌質(zhì)暗，苔白厚，脈澀。大便常規(guī)檢查無(wú)異常，腸鏡檢查提示有結(jié)腸炎癥表現(xiàn)。西醫(yī)診斷：非甾體類抗炎藥性相關(guān)性腸道損傷。中醫(yī)診斷：腹痛，辨證為脾虛血瘀。治宜健脾化濕，活血止痛。方予健脾活血方加減，處方：炒白術(shù)15 g，米炒黨參10 g，白及10 g，延胡索15 g，生蒲黃10 g(包煎)，黃連3 g，炙甘草9 g，炒白扁豆20 g，五靈脂10 g(包煎)，炒雞內(nèi)金15 g，炒萊菔子20 g，炒山楂15 g，炒麥芽15 g。7劑。1劑/d，水煎，早、晚溫服。2018年年11月22日二診：腹痛、便溏減輕，偶有飲食不慎時(shí)出現(xiàn)上腹痛，納食改善，大便成型、2次/d，小便可，睡眠正常，舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)。上方繼服15劑，同時(shí)囑患者平時(shí)忌食生冷、油膩、辛辣之物。

按 本例患者以腹痛伴大便溏薄就診，兼有納食差，故孫教授考慮其為脾氣虧虛。脾氣虧虛，中焦失養(yǎng)，不榮則痛；脾氣虧虛，不能運(yùn)化水谷，水谷直入腸道，故見(jiàn)便溏。根據(jù)患者舌質(zhì)暗紅、苔薄、脈澀之象，考慮其有瘀血停滯。孫教授給予健脾活血方加減。方中白術(shù)、炒白扁豆、米炒黨參、炙甘草健脾補(bǔ)氣；脾胃互為表里，故用焦三仙、炒雞內(nèi)金消食和胃；黃連量小，取其開(kāi)胃之效，使胃氣得降以利脾氣升發(fā)；蒲黃、五靈脂即失笑散，活血祛瘀，散結(jié)止痛；延胡索行血中氣滯；白及收斂止血以護(hù)瘡面。二診時(shí)，患者病情好轉(zhuǎn)，孫教授考慮患者病情有半年之久，雖然治療好轉(zhuǎn)，但病重藥輕，故囑患者繼續(xù)服藥以鞏固療效。

6 小 結(jié)

孫教授臨證發(fā)現(xiàn)：西藥治療非甾體類抗炎藥相關(guān)性腸道損傷療效欠佳，患者的臨床癥狀很難得到明顯改善。孫教授在健脾活血方的基礎(chǔ)上結(jié)合患者病情靈活加減，可達(dá)到健脾溫陽(yáng)、活血化瘀的效果。孫教授指出：該病以脾氣虧虛為本，瘀血停滯為標(biāo)。脾氣健運(yùn)有力，則血無(wú)凝滯；血液通暢，有利于脾氣的運(yùn)化。因此，在臨床治療時(shí)，一定要分清標(biāo)本、虛實(shí),將辨病與辨證相結(jié)合,方能事半功倍。