從肝論治肩關節(jié)周圍炎※

●蘇 寅 雷美珠 李 榮

肩關節(jié)周圍炎（SP）因好發(fā)于中年人群，多稱為“五十肩”，可歸屬于中醫(yī)“凝肩”“肩痹”“肩不舉”“漏肩風”“肩痛”等范疇。傳統(tǒng)辨證論治將其分為風寒濕痹、氣血不足、瘀血阻絡、肝腎不足等證型[1]。內服湯劑多以祛風除濕、活血化瘀、補益肝腎為主。從肝論治肩關節(jié)周圍炎鮮有報道，筆者臨證從肝論治，以養(yǎng)肝柔筋、疏肝理氣為主治之，多獲良效，現(xiàn)將經(jīng)驗介紹如下。

1 從肝論治肩關節(jié)周圍炎的理論淵源

1.1 肝主筋《素問·六節(jié)藏象論》曰：“肝者，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋?！苯钪砉δ艿陌l(fā)揮需要肝精肝血的濡養(yǎng)、肝氣的調達和肝陽的溫煦[1]?！端貑枴ぶ两陶摗吩疲骸安宀?，筋骨以消?！薄端貑枴け哉摗费裕骸敖畋圆灰?，復感于邪，內舍于肝?！备蔚墓δ墚惓绊懡钪δ艿恼０l(fā)揮?！妒備洝氛撛唬骸案尾匮?，與筋合，肝氣和，則氣血強盛，以行于筋膜，故骨正筋柔，氣血皆從，若肝臟氣虛，不能榮養(yǎng)，則為風邪所侵，搏于筋脈，營衛(wèi)凝泣，關節(jié)不通，令人筋脈抽掣疼痛，以至眩悶口眼偏斜，皆其證也?！奔珀P節(jié)筋脈所聚，束節(jié)絡骨，皆由肝精肝血的濡養(yǎng)、肝氣的調達和肝陽的溫煦，才能發(fā)揮束骨活絡關節(jié)之功。肩周不利，若能從肝論治，則肝病自調，邪弗入于肩矣。

1.2 肝主疏泄，不通則痛《讀醫(yī)隨筆》說：“肝者，貫陰陽，統(tǒng)氣血，握升降之樞也。凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之。”肝主疏泄，既疏泄無形之氣，又貯藏有形之血。傅青主提出“兩臂肩膊痛此手經(jīng)之病，肝氣之郁也”。《醫(yī)碥》記載：“百病皆生于郁，郁而不舒，則皆肝木之病矣。”故五十歲者，肝氣虛衰，肝臟疏泄失職，氣機郁滯，肩部經(jīng)筋不得肝陽溫煦，復感外邪，而發(fā)凝肩。

2 臨證用藥解析

2.1 處方溯源本病的發(fā)生緣于患者年逾半百，氣血不足，肝腎虧損，筋失濡養(yǎng)，血不榮筋，加之風、寒、濕三氣侵襲，肩部經(jīng)絡氣血阻滯，正邪相搏發(fā)為疼痛，常表現(xiàn)為日輕夜重，久則肩部肌肉攣縮，活動受限。《諸病源候論》云：“此由體虛，腠理開，風邪在于筋骨也……邪客機關，則使筋攣，邪客足太陽之絡，令人肩背拘急?！惫P者辨治肩關節(jié)周圍炎常用經(jīng)驗方乃宗《傅青主男科·腰腿肩背手足疼痛門》之“兩臂肩膊痛”處方加味而成。原方無方名，筆者命之為“肩凝方”。《辨證錄》云：“肩臂痛手經(jīng)病，肝氣郁。平肝散風，去痰通絡為治療?！奔缒接僧敋w、白芍、柴胡、陳皮、羌活、秦艽、白芥子、膽南星、附子、紫河車組成。煎服法宗傅氏所囑：水六碗，煎三沸，取汁一碗，入黃酒服之，一醉而愈[2]。原方可視為逍遙散的變方，妙用白芍、當歸為君，以平肝木，使不侮脾土。白芍、當歸二藥皆有補血、止痛、柔肝之效。白芍性靜而主守，當歸性動而主走，二藥相合，相反相成[3]，養(yǎng)血斂陰而不致于滯血，行氣活血而不致于動血劫陰。筋乃肝之余，肝氣不順，筋乃縮急。方用柴胡舒肝脈之郁，郁氣既除，再濟以當歸、白芍補血之品，血足而氣暢，則筋得其養(yǎng)而寬，筋寬則諸癥悉愈。方中羌活、秦艽祛風，直走手經(jīng)之上?！妒厦劁洝费裕骸叭欢L寒濕之邪，每藉痰為奧援，故治痹者必治痰?！蹦懩闲恰㈥惼?、白芥子為祛痰要藥，痰消則風、寒、濕邪無可藏之地，欲聚而作亂，皆不可得。紫河車補肝腎、益精血，兼能補陽。附子辛則能潤而走，無經(jīng)不達，走散則血活，其痛如失也。湯劑輔用黃酒，益增溫通之力，用量視個人酒量而定。諸藥和合，共奏柔肝解郁、祛風消痰之功。

2.2 藥對解析

2.2.1 藥對組成 肩凝方由五組藥對組成。（1）養(yǎng)肝柔筋組：當歸、白芍。《醫(yī)學起源》曰：“當歸，氣溫味甘，能和血補血，尾破血，身和血。”《神農本草經(jīng)》云：“白芍，止痛，利小便，益氣?！倍幭嗪瞎财痧B(yǎng)血活血，柔肝止痛之效。（2）疏肝理氣組：柴胡、陳皮。柴胡，性苦微寒，歸肝經(jīng)、膽經(jīng)，疏肝理氣，使氣行血活，故為入血分主藥，且兼引諸藥入肝經(jīng)。陳皮，理氣化痰?，F(xiàn)代藥理認為其有鎮(zhèn)痛、抗炎作用[3]。（3）化痰通絡組：白芥子、天南星?！端幤坊x》曰：“白芥子，橫行甚捷，通行甚銳，專開結痰……痰在皮里膜外，非此不達。”天南星走經(jīng)絡，善治風痰證。（4）逐瘀祛風組：羌活、秦艽。秦艽，辛散苦泄，風中之潤劑。羌活專除上部風濕痹痛，《神農本草經(jīng)》言其“主寒熱邪氣，寒濕風痹，肢節(jié)痛，下水，利小便”，《名醫(yī)別錄》亦言其能“療風無問新久，通身攣急”。（5）補益肝腎組：附子、紫河車。紫河車養(yǎng)陰力強，而使陰長陽生，兼能大補氣血。附子辛則能潤而走，走散則血活。《本草正義》云：“附子，辛溫大熱，其性善走，故為通十二經(jīng)純陽之要藥。”《本草匯言》言：“附子，散陰寒，逐冷痰，通關節(jié)之猛藥?！?/p>

2.2.2 藥物歸經(jīng) 方中12味中藥以歸肝經(jīng)、脾經(jīng)為主。歸肝經(jīng)者占50%，分別是當歸、白芍、天南星、柴胡、紫河車、秦艽。歸脾經(jīng)者有5個，分別為當歸、白芍、天南星、附子、陳皮。歸腎經(jīng)者為秦艽、紫河車。歸肺經(jīng)者為天南星、紫河車、附子、陳皮。歸心經(jīng)者有當歸、附子。歸膽經(jīng)者為柴胡、秦艽。

2.2.3 劑量配伍 原方當歸、白芍三兩，筆者臨證白芍劑量多在一兩～二兩，視病情可達三兩。陳士驛言：“夫平肝之藥，舍白芍實無第二味可代，世人不知其功效，不敢多用。孰知白芍必多用而后能取勝，用至二兩，則其力倍于尋常，自能遍舒其肝氣?！碑敋w性溫，市面所售為全當歸，用至三兩，患者多訴腹瀉。故常減少劑量，用至一兩，或可維持原劑量，加用神曲等藥緩和瀉下之力。黃酒則視患者酒量而定，常為水酒各半碗。

2.2.4 臨證藥物加減 臨證之時可根據(jù)中醫(yī)體質辨識加減用藥。如氣虛質者加黃芪、桔梗；陽虛質者用桂枝、白術、甘草（甘草附子湯）；陰虛質者加熟地、鱉甲、女貞子、旱蓮草等滋陰藥；濕熱質者常加蒼術、黃柏、茵陳；氣郁質者加枳殼、黃芩、半夏(小柴胡湯）等；血瘀質者則用活血通絡類，如地龍、全蝎、僵蠶等。

3 醫(yī)案舉隅

陳某，女，58歲，家庭婦女。以“左肩痛2年，加劇1個月”為主訴就診?？滔乱归g甚不能寐，患部怕冷。查體：舌淡苔白，脈沉細。左肩肌肉稍萎縮，肱二頭肌間溝、肩峰端、后側天宗穴壓痛，肩關節(jié)活動受限，以后伸及內旋為著。MRI示：左肩肱二頭肌腱及肩胛下肌止點高信號，三角肌輕度萎縮。西醫(yī)診斷：肩關節(jié)周圍炎。中醫(yī)診斷：肩痹?。ǜ斡魥A瘀證）。治法：養(yǎng)肝柔筋、疏肝理氣、化痰通絡、逐瘀祛風、補益肝腎。方選肩凝方，藥用：醋當歸30g，白芍60g，柴胡15g，白芥子9g，陳皮6g，羌活9g，紫河車10g，附子3g，南星9g，秦艽9g。水六碗，煎三沸，取汁一碗，入黃酒2兩服之，每日1劑。二診：1周后左肩疼痛大減，內旋后伸仍輕度受限，囑加強鍛煉。方藥守前，續(xù)用1周。末次復診：三個月后左肩功能恢復正常。

按《素問·痹論》云：“肝筋痹不已，復感外邪，內舍于肝?！奔绮拷?jīng)筋聚結，此患者病變部位在左肩，屬于“筋”的病變。緣于患者年近花甲，天癸已漸竭，血衰精少，藏血虧虛，肝疏泄失職，肝不主筋而發(fā)疼痛。治宜養(yǎng)肝血、濡筋膜，輔以祛邪通痹，選用肩凝方。方中重用白芍、當歸為君既能平肝木扶脾土，又能活血養(yǎng)血以祛風；羌活、柴胡、秦艽直走手經(jīng)為祛風之圣藥；佐入少量附子，擬溫通行氣，達邪外出；伍南星、陳皮、白芥子除濕化痰，使痰去而風邪解；紫河車咸、甘，養(yǎng)血益氣，補腎填精。全方重治內虛，鼓邪外出，諸藥調和，相得益彰。

4 小結

肩周炎主要是肩關節(jié)囊及其周圍組織的慢性無菌性炎癥反應，早期以疼痛為主，晚期肩部功能活動障礙，嚴重者可出現(xiàn)不同程度的斜方肌痙攣、三角肌萎縮、骨質疏松等改變甚至出現(xiàn)“溶骨”現(xiàn)象[4]，其發(fā)病率為3%～8.79%[4-5]。本病雖有自限性，但自愈時間可長達二年左右，嚴重影響生活質量。

肩周炎病機為本虛標實，治療時以養(yǎng)肝血為要，輔以祛風除痹。祛風又以化痰祛風、活血祛風為主，重治“內風”，兼祛“外風”。《正體類要》云：“肢體損于外，則氣血傷于內，榮衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和，豈可純任手法，而不求之脈理，審其虛實，以施補瀉哉？”若臨證遣方用藥時能審察病機，將辨病論治、辨體論治相結合，用藥辨體化裁，則可收事半功倍之效。