正念減壓療法在臨床精神科疾病康復中的新進展

王曉絲 柳學華 祁志清 栗雪琪 李麗霞 王涌 沈棫華

正念來源于東方佛教的冥修思想,原指減輕痛苦和培育同情心,后將其引入醫(yī)療領域,定義為有意識地覺察當下的時刻,并且不加以自己的主觀評判,強調(diào)處于當下,并以開放的、不加評判的態(tài)度接受自己及周圍的事物,是一種積極的精神訓練方法?；凇罢睢彼枷氤霈F(xiàn)了一些心理治療的方法,正念減壓療法(MBSR)是其中運用較成熟的一種,該療法是由John Kabat-Zinn于1979年創(chuàng)立,旨在輔助治療而非取代常規(guī)的醫(yī)療行為,指導參與者用公開無偏見的方式關注當前的時刻,專注于當下的呼吸,放松身心,培育正念,通過正念冥思來減輕與身體、心理和精神失常有關的痛苦。MBSR早已成為美國醫(yī)療體制內(nèi)的一個規(guī)模龐大的減壓治療體系,不僅可以用于臨床群體,還可以用于非臨床群體。目前強有力的數(shù)據(jù)證實了MBSR在老年醫(yī)學、兒科學、婦產(chǎn)科學、精神病學的有效性。MBSR可以改變多種疾病的生物學和心理學的結(jié)果,最常用于疾病預防、慢性病管理和癥狀管理[1]。本文通過對國內(nèi)外歷史文獻梳理,系統(tǒng)地介紹MBSR在精神科疾病康復中的臨床應用效果與作用機制,在此基礎上提出MBSR在精神科疾病康復中的現(xiàn)存問題及發(fā)展趨勢,以期為我國精神科醫(yī)療護理工作指明新的方向。

1 MBSR簡介

1.1 MBSR含義 MBSR是以正念為理論基礎的壓力管理訓練,在練習中強調(diào)讓參與者放松,將注意力由外界轉(zhuǎn)移到自身,依靠覺察的力量去發(fā)現(xiàn)自我,從而使身心合一,內(nèi)心安寧。它是非藥物治療疾病的新方法,包括接納、初心、放下、信任、耐心、無為、不評判七種態(tài)度。該療法的核心是正念冥想練習,強調(diào)個人學習專注技巧,比如呼吸意識和身體掃描,幫助他們理解疼痛的感覺和相關的負面情緒不需要對抗、抑制。

1.2 MBSR的訓練要求 MBSR以團體訓練課程為主,要求參與者參加標準的8周正念課程,每周1次,每次2.5～3.5 h,在訓練第6周的某一天進行全天訓練。訓練包括正式訓練與輔助訓練。正式訓練通過在察覺中呼吸、身體掃描、正念瑜伽等進行靜坐冥想及有氧運動；輔助訓練指通過觀察參與者的情緒變化、呼吸運動及溝通交流等外觀表現(xiàn)進行的訓練。參與者每日訓練量為至少45 min的正式訓練及15 min的輔助訓練。當患者進入練習中,首先慢慢放松下來,開始將注意力轉(zhuǎn)移到自身,只是去觀察、覺知。在練習過程中,當頭腦中出現(xiàn)了某些想法或感受導致注意力不集中時,隨時拉回到原來的注意力即可,出現(xiàn)多少次注意力不集中就拉回到原來的注意力幾次,可以是自身的呼吸,也可以是身體某一部分的感受,不需要任何的評判。

1.3 MBSR的適應人群 MBSR對4～12歲先天性心臟病患兒術后負性情緒起到改善作用,也可以改善62～83歲行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術的冠心病患者術后睡眠及生活質(zhì)量。女性在該療法中的獲益更多。

1.4 MBSR的師資培訓 國外的MBSR師資培訓有非正式和正式兩種。(1)非正式的患者教學和教育。在醫(yī)院或社區(qū)執(zhí)業(yè)的高級執(zhí)業(yè)注冊護士可以將正念非正式地融入到他們自己的實踐中。護士可以通過參加MBSR課程(大多數(shù)醫(yī)院和大學均提供,僅在美國,就有近1000所經(jīng)認證的MBSR講師和正念研究中心)獲得基本的知識和練習,然后傳播給他們的患者。護士可以通過呼吸訓練或身體掃描指導焦慮患者訓練。(2)正規(guī)培訓及認證。對想要成為MBSR認證講師,并自己指導MBSR課程或工作坊的護士,必須參加美國麻省大學正念減壓中心的培訓。目前,麻省大學具有美國唯一授予MBSR認證的項目。該項目由John Kabat-Zinn和他的同事一起運營,該認證項目由在線課程和真人課程兩部分組成,培訓時間為兩年。盡管對獲得認證沒有額外的學位要求,但是獲得認證也不能在簡單的幾周或幾個月完成。即使一個人獲得了項目認證,也需要花費多年的實踐才能在指導有嚴重癥狀或痛苦想法的患者訓練中應用自如[2]。

2 MBSR的作用機制

自1982年MBSR出版以來,已有數(shù)百項研究證明了該方法的有效性,但MBSR的作用機制仍在研究中。幾個基于心理學的正念理論已經(jīng)被提出,如IAA理論,( Intentionally,I)有意地；(Attending,A)參加；(with openness and nonjudgmental awareness,A)具有開放性和不加評判的意識。同時也有基于治療上的理論,比如疼痛管理理論。正念理論的核心包括覺知、注意、接受和重新感知4個基本概念,它們同時出現(xiàn)在正念練習中并起協(xié)同作用。覺知是在當下的經(jīng)歷中對自己的深切關注；注意是停留在當下體驗的行為；接受是無評判、無抵抗、無逃避地接收。重新感知可以被理解為一種視角的轉(zhuǎn)變,類似于脫離的行為,而不是沉浸在身體的感覺或特定的情境,個體關注是即刻體驗,不加評判,導致對形勢看法的轉(zhuǎn)變。近年來,為了確定正念練習如何影響神經(jīng)認知通路和大腦形態(tài)學,神經(jīng)影像學專家展開了一些研究。研究表明正念練習與大腦前額葉皮層、后扣帶皮層和前扣帶皮層、島葉和杏仁核、海馬體變化有關。具體地說,經(jīng)過8周的MBSR,可以觀察到大腦后扣帶皮層和前扣帶皮層,海馬體和島葉皮質(zhì)厚度及灰質(zhì)密度增加,同時也增加這些區(qū)域的活化作用。相反,杏仁核在尺寸和活化作用方面均減弱。前扣帶皮層和島葉與注意力和身體覺察有關,前額葉皮質(zhì)與接受和重新感知相關,因此覺知、注意、接受和重新認識可能是MBSR的作用機制。除此之外,為了更好地理解并回答大腦中哪些區(qū)域與注意力調(diào)節(jié)、身體意識、情緒調(diào)節(jié)等有關,還需進一步研究作用機制。

3 國內(nèi)外關于MBSR在精神科疾病康復中的臨床應用現(xiàn)況

3.1 抑郁癥 抑郁癥又稱抑郁障礙,是心境障礙的主要類型。臨床核心癥狀包括心境或情緒低落、興趣缺乏以及樂趣缺失3個主癥。抑郁癥具有患病率高、自殺率高等特點。世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計,全球大約有6.5億抑郁癥患者,每年約100萬患者死于自殺[3-4],且多數(shù)患者有反復發(fā)作的傾向。除藥物治療外,心理治療和社會支持系統(tǒng)對本病的治療也起到重要的作用。黃冬華等[5-6]針對抑郁癥患者進行了8周的干預研究,發(fā)現(xiàn)在藥物治療的基礎上采取MBSR干預可以提高臨床療效,不僅有利于緩解患者的抑郁情緒,還有利于提高患者的生活質(zhì)量。程曉霞使用MBSR干預抑郁癥患者,發(fā)現(xiàn)MBSR還可以降低疾病復發(fā)率[7]。有學者[8]對青少年抑郁癥患者做了研究,發(fā)現(xiàn)MBSR可以改善此類患者的抑郁癥狀,但其干預后的隨訪效果還有待進一步研究。

3.2 精神分裂癥 精神分裂癥(SCH)是一組全球范圍內(nèi)病因未明的、嚴重危害人類健康的慢性致殘性精神病[9],表現(xiàn)在思維、情感、行為等多方面障礙及精神活動不協(xié)調(diào)。具有病程長、易加重、易反復及易惡化等特點。大部分患者選擇接受藥物治療,待癥狀基本消失后,仍存在認知、行為以及個性等方面的問題,還有可能殘留部分陽性癥狀或陰性癥狀,需要接受精神康復方面的治療和訓練。周琪琪[10]選擇處于穩(wěn)定期的SCH患者,行4～24周MBSR干預,結(jié)果發(fā)現(xiàn)該療法有助于減輕患者的精神癥狀,有助于提高患者的心理彈性、應對方式和生活質(zhì)量。范玉霞[11]對SCH患者實施8周MBSR干預,結(jié)果發(fā)現(xiàn)該療法可以改善SCH穩(wěn)定期患者的負性情緒、應對方式及生活質(zhì)量。

3.3 廣泛性焦慮障礙 廣泛性焦慮障礙(GAD)是最常見的一種焦慮障礙。GAD終生患病率為 6%[12],且呈發(fā)病率高、病程遷延、反復發(fā)作、負擔重等特點[13]。除藥物治療外,常采用心理教育、認知行為治療及生物反饋治療。于亞麗等[14]針對廣泛性焦慮的患者進行院內(nèi)及院外持續(xù)8周的MBSR訓練,發(fā)現(xiàn)該療法可以改善GAD患者的焦慮情緒,提高社會支持度及舒適度,為患者節(jié)約醫(yī)療費用。

3.4 創(chuàng)傷后應激障礙 創(chuàng)傷后應激障礙(PTSD)的核心癥狀是經(jīng)歷1次或多次創(chuàng)傷后產(chǎn)生創(chuàng)傷記憶侵入、躲避創(chuàng)傷相關刺激、認知和情緒發(fā)生消極改變、喚醒增強和行為過激,終生患病率為 1.3%～12.2%[15],對患者個體的工作、家庭、親密關系和社會生活方面的功能損害大,且持續(xù)時間長。董婷婷等[16]針對PTSD患者進行了MBSR干預發(fā)現(xiàn),該療法能有效改善此類患者的病情,且干預效果比較穩(wěn)定。karin等[17]證實,MBSR可以預防PTSD的發(fā)展,可以作為預防PTSD的手段。

3.5 睡眠障礙 睡眠障礙主要指機體正常狀態(tài)下睡眠和覺醒出現(xiàn)紊亂交替,在正常環(huán)境中無法正常完成睡眠,包括睡眠過度、入睡困難、晝夜顛倒等[18]。據(jù)統(tǒng)計 2017 年睡眠障礙的發(fā)生率為 30%～64%[19]。長期的睡眠障礙會對機體多方面均產(chǎn)生不良影響,嚴重者會引發(fā)心血管疾病。研究指出6周MBSR訓練可以增加睡眠障礙患者的睡眠時長[20],還可以改善失眠患者的焦慮、抑郁情況,提高失眠患者的睡眠質(zhì)量[21]。

3.6 帕金森病 帕金森病(parkinson's disease,PD)又稱震顫性麻痹,是繼阿爾茲海默病后又一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病,據(jù)統(tǒng)計全世界PD患者有400～600萬例,中國已超過200萬例[22],嚴重影響中老年人的生存質(zhì)量。目前的治療手段只能改善癥狀,不能阻止病情的進展,也無法治愈疾病。研究表明MBSR在PD患者中應用有效,可以提高PD患者患病后的生活質(zhì)量,使患者受益[23]。

3.7 物質(zhì)依賴 MBSR可以減少成癮行為和藥物濫用。(1)酒依賴。酒依賴是反復使用酒精導致軀體或心理方面對某種物質(zhì)的強烈渴求與耐受性。酒依賴現(xiàn)已成為一個日益嚴重的社會公共衛(wèi)生問題。很多患者出院后不久即出現(xiàn)復飲,調(diào)查發(fā)現(xiàn) 50% ～ 90%的患者 1 年內(nèi)出現(xiàn)復飲[24]。目前針對酒依賴患者的復飲問題尚無明確的藥物治療方法,因此心理治療就顯得尤為重要。心理治療有助于患者堅定戒酒信心,防止反復。馬瑞晨等[25]選擇對酒依賴的患者行8周MBSR干預,結(jié)果發(fā)現(xiàn)該療法不但可以降低酒依賴患者抑郁、焦慮的程度,還可有效降低酒精依賴患者的復飲率。(2)煙草依賴。我國是世界上最大的煙草生產(chǎn)國和消費國,擁有3.5億煙民,約占全世界的三分之一,煙草依賴已經(jīng)成為了一種新的慢性疾病,嚴重影響著人民的健康[26]。有研究表明8周MBSR可以提高住院患者的控煙效果,減輕患者對尼古丁的依賴及焦慮感[27],同時可以增強患者對吸煙的控制意識,減輕對尼古丁依賴和尼古丁戒斷[28]。

3.8 進食障礙 進食障礙(Eating disorders,ED)是一類以反常的進食行為和心理紊亂為特征,伴有顯著的身體質(zhì)量改變和生理功能紊亂的一組綜合征。近年來我國ED的患病率呈迅速增長趨勢[29],ED具有流行性增高、慢性難治、并發(fā)癥嚴重等特點,對身體有毀滅性的損害,嚴重時甚至危及生命[30]。有研究者[31]對9例ED患者進行了為期25周的MBSR干預,發(fā)現(xiàn)該療法可以有效地改善其神經(jīng)性進食障礙,且正念瑜伽技術與身體掃描技術干預效果最顯著。該療法對于暴飲暴食的患者同樣受益,可減輕其嚴重程度、抑郁癥狀以及焦慮狀態(tài),提高自我接受水平[32]。

綜上所述,MBSR是一種有效的心理治療方法,該方法安全、簡便、成本低,不受儀器等技術方面的限制,不受場地的拘束,護士具有主觀操作性,在精神科疾病康復中應用廣泛,且療效客觀,但目前在臨床應用中存在一些局限性,精神科患者的一般住院時間為4～6周,無法進行標準的8周課程干預。盡管一些研究提出6周的MBSR干預同樣有效,但進一步確認住院患者的MBSR有效干預時間仍十分必要。