全科醫(yī)生的能力素質(zhì)需求及其現(xiàn)狀分析

趙睿， 劉峰， 朱坤

隨著生物-心理-社會醫(yī)療模式的延伸及醫(yī)療衛(wèi)生體制的深入改革，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)逐漸受到黨和政府的高度重視。全科醫(yī)生作為基層醫(yī)療機構(gòu)的核心力量，其承擔(dān)著全方位、全過程的負責(zé)式健康照顧[1]。全科醫(yī)生的素質(zhì)直接關(guān)系到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和水平。2011年7月，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》，開啟了我國全科醫(yī)生制度建設(shè)的新一頁[2]。2016年12月，《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》提出要大力推進全科醫(yī)生制度建設(shè)，加強以全科醫(yī)生為重點的基層衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)，完善以崗位職責(zé)要求為基礎(chǔ)，以品德、能力、業(yè)績?yōu)閷?dǎo)向，符合衛(wèi)生人才特點的科學(xué)化、社會化評價機制[3]。2018年1月，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》指出，加快培養(yǎng)大批合格的全科醫(yī)生，對加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)、推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、建立分級診療制度、維護和增進人民群眾健康，具有重要意義[4]。因此，正確認識全科醫(yī)生的能力素質(zhì)需求，全方位地提升全科醫(yī)生的素質(zhì)和能力是加強基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)的重要措施。

1 全科醫(yī)生的能力素質(zhì)需求

全科醫(yī)生是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中的骨干力量，除了為居民提供高質(zhì)量的基本醫(yī)療和健康服務(wù)之外，也是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的協(xié)調(diào)者和管理者[5]。在英國，其國民健康服務(wù)體系(National Health Service，NHS)的價值觀是：協(xié)同服務(wù)、人人平等、改善患者生活質(zhì)量、尊重、愛心、致力提高醫(yī)療質(zhì)量[6]?；始野拇罄麃喨漆t(yī)生學(xué)院(RACGP)對申請成功的人員會進行專業(yè)知識技能、溝通能力、人權(quán)健康水平等多方位、多角度的培訓(xùn)，全部項目考試合格后才能頒發(fā)全科醫(yī)師資格證[7]。美國的家庭醫(yī)生更強調(diào)注重醫(yī)療照顧的連續(xù)性，要求學(xué)生在培訓(xùn)期間就要與部分患者保持持續(xù)健康照顧的關(guān)系[8]。因此，全科醫(yī)生與專科醫(yī)生相比，要承擔(dān)更多的社會職責(zé)，應(yīng)具備更全面、更綜合的素質(zhì)。

1.1 崇尚的人文素養(yǎng)

全科醫(yī)生的人文精神尊崇以人為中心，以生物-心理-社會的醫(yī)學(xué)模式為指導(dǎo)，尊重患者與家庭的情感需要，關(guān)注個人與家庭的身心健康狀況，注重對生命內(nèi)在質(zhì)量的關(guān)懷[9]。全科醫(yī)生的人文素養(yǎng)主要包括：①尊重和關(guān)注患者，全科醫(yī)生應(yīng)該能夠以共情的角度體恤患者、關(guān)注和尊重患者，理解患者及其家屬的需求，并能夠從全方位的幫助患者及其家屬回歸正常生活和社會角色[10]；②堅守醫(yī)生職業(yè)道德，全科醫(yī)生應(yīng)時時刻刻把患者的生命意義、生活質(zhì)量放在生存指標(biāo)維持之上，把生死觀、疾病觀、價值觀的培養(yǎng)放在技術(shù)發(fā)現(xiàn)與社會財富的醫(yī)療消耗之上；③踐行生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式，全科醫(yī)生關(guān)注的不僅是疾病，更需要了解疾病背后的心理、社會等因素；不僅要診療個體，還要了解其家庭和社區(qū)環(huán)境[11]。

1.2 全面的專業(yè)知識和技能

全科醫(yī)生是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要執(zhí)行者，其不僅要具有知識面寬、扎實的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識，而且還要懂得行為科學(xué)、社會科學(xué)、心理學(xué)等，對患者及其家庭進行多角度、多方位的理解與照顧[12]。同時在接受過規(guī)范化的全科醫(yī)學(xué)知識訓(xùn)練后，能夠掌握基本的社區(qū)醫(yī)療實踐技能。美國的家庭醫(yī)生是以診所、醫(yī)院和護理服務(wù)為主導(dǎo)，對個人及家庭提供預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育等多方面服務(wù)內(nèi)容，并對慢性病等特殊疾病患者提供持續(xù)追蹤服務(wù)管理[13]。英國的全科醫(yī)生在正式上崗之前必須要通過理論考(AKT)、實踐操作考(CSA)、日常評分(WPBA)等三個方面的七大考核之后才能成為真正意義上的全科醫(yī)生[14]。綜合來說，一個合格的全科醫(yī)生應(yīng)該能勝任以下幾項工作：①社區(qū)常見病、多發(fā)病的診治；②初步處理危重急癥患者、做好相關(guān)轉(zhuǎn)診工作；③對慢性病進行精細化管理；④建立社區(qū)范圍內(nèi)的健康檔案，并進行有效管理；⑤對社區(qū)重點人群(老年人、兒童、婦女、傷殘人等)進行健康照顧；⑥掌握預(yù)防保健、康復(fù)和計劃生育等方面的基本知識和技能；⑦根據(jù)需要提供家庭照顧服務(wù)；⑧對社區(qū)群眾、健康人群開展健康教育、心理咨詢等方面的健康服務(wù)；⑨進行社會調(diào)查、篩檢，對社區(qū)健康狀況進行分析[15]。

1.3 出色的醫(yī)療管理決策能力

全科醫(yī)生應(yīng)具備貫徹國家衛(wèi)生工作方針、推進衛(wèi)生政策的執(zhí)行能力，對解決基層醫(yī)療衛(wèi)生健康問題能夠提出建議與對策，可以協(xié)助制定和實施衛(wèi)生工作計劃，能夠提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的整體水平。全科醫(yī)生還要能夠?qū)颊哌M行有效的管理，為患者提供連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)[16]。全科醫(yī)生作為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)團隊的主心骨，其需要與社區(qū)護士、康復(fù)師、公共衛(wèi)生服務(wù)人員等合作，建立完善的醫(yī)療保健團隊，這就需要全科醫(yī)生在團體環(huán)境中具有團隊意識、合作精神[17]，以及具備較高的組織、協(xié)調(diào)和策劃能力。德國在培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)人才時就特別增加了醫(yī)院行政及特定崗位管理的特色培訓(xùn)，以此滿足全科醫(yī)學(xué)人才多方位的崗位需要[18]。

1.4 良好的表達和溝通能力

在當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系緊張的環(huán)境下，良好的溝通能力顯得尤為重要。較強的表達和溝通能力對于建立醫(yī)患雙方信任、達到共識、提高患者遵醫(yī)行為等有著巨大的促進作用[19]。良好的溝通可以使醫(yī)生迅速了解病人狀態(tài)、掌握病情，同時給予有效的治療。耐心地傾聽，適時地表達理解和同情，必要的共情，全面、簡單地解釋病情和提供個體化的治療方案等是形成良好溝通的基本環(huán)節(jié)。包括美國在內(nèi)的世界許多發(fā)達國家的醫(yī)療實踐表明，全科醫(yī)學(xué)是適應(yīng)現(xiàn)代人群對健康多方面、高需求的發(fā)展方式，更是節(jié)約社會醫(yī)療資源、改善醫(yī)患溝通、提高患者就醫(yī)滿意度的重要途徑[20]。

1.5 執(zhí)著的科學(xué)精神

為了提高基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，全科醫(yī)生必須具有積極進取的精神、執(zhí)著的科學(xué)態(tài)度和自我發(fā)展能力。法國是第一個通過“醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育法”的國家，要求全科醫(yī)生及其他專科醫(yī)生必須主動接受醫(yī)學(xué)最新知識和技術(shù)，并且定期進行評估，通過立法來保證教育質(zhì)量[21]。全科醫(yī)生應(yīng)以嚴謹?shù)?、孜孜不倦的態(tài)度對待工作，學(xué)會運用循證醫(yī)學(xué)方法，汲取新知識和新信息，并能夠?qū)⑵鋺?yīng)用于日常工作中，不斷地提高自身的知識素養(yǎng)和專業(yè)技能，以此更好地為社區(qū)居民提供高質(zhì)量的健康服務(wù)[22]。

2 我國全科醫(yī)生能力素質(zhì)現(xiàn)狀

近幾年來，我國基層醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員數(shù)量已得到較大增長，但醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)水平和服務(wù)能力相對落后[23]。全科醫(yī)生在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中的作用和發(fā)展正經(jīng)歷著來自能力素質(zhì)水平的制約。

2.1 基層醫(yī)療知識和技能發(fā)展不均衡

醫(yī)療知識和技能是全科醫(yī)生的核心職業(yè)能力。然而在實際工作中，很多全科醫(yī)生因在基層工作，忽視了對基層醫(yī)療實際工作能力的訓(xùn)練，再加上基層醫(yī)療機構(gòu)條件受限，導(dǎo)致這一問題的持續(xù)發(fā)展。侯志遠等[24]研究分析相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，基層醫(yī)生缺乏基層醫(yī)療知識和基本技能：首先是缺乏急救知識技能；其次是對慢性病的防治和合理用藥知識欠缺。胡亞飛[25]通過對上海市全科醫(yī)師社區(qū)健康教育服務(wù)能力研究的結(jié)果顯示，僅有45%的調(diào)查對象能夠基本勝任社區(qū)的健康教育工作，社區(qū)全科醫(yī)師最希望提升的能力為健康宣教能力和社區(qū)診斷能力。張鐸齡等[26]通過調(diào)查大連市社區(qū)醫(yī)生業(yè)務(wù)能力，對6個維度的總體能力進行分析，包括社區(qū)管理能力、保健指導(dǎo)能力、疾病診斷能力、健康管理能力、急救管理能力、科研管理能力，結(jié)果顯示，大連社區(qū)醫(yī)生的總體業(yè)務(wù)能力自評水平較低，且各轄區(qū)醫(yī)生業(yè)務(wù)能力自評水平之間有較大差異。

2.2 人文綜合素養(yǎng)差距較大

在信息爆炸、競爭激烈的當(dāng)下，醫(yī)生的技能和素質(zhì)應(yīng)得到同樣的重視。但不可否認的是，醫(yī)療行業(yè)的功利主義、過度診療等問題仍然層出不窮[27]。李喬亞等[28]通過對重慶市全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)中學(xué)員的問診能力進行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)學(xué)員問診時儀表、舉止、態(tài)度以及詢問患者主要癥狀的能力較好，但是表達共情的能力還有待進一步提高。孫蕊[29]通過研究政府官網(wǎng)和衛(wèi)生服務(wù)部門的相關(guān)數(shù)據(jù)，對張家口市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進行分析研究，結(jié)果表明，張家口市社區(qū)醫(yī)療隊伍建設(shè)相對落后，人才極度缺乏，基層醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力不足，人文意識薄弱，整體素質(zhì)水平較低。Watt等[30]學(xué)者通過回顧1998—2013年相關(guān)文獻，總結(jié)發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)生的人文綜合素質(zhì)對全科醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展有重要促進作用，全科醫(yī)生的人文素質(zhì)應(yīng)得到更多關(guān)注，特別是平等待人、批判性自我反思方面訓(xùn)練應(yīng)得到進一步加強。

2.3 能力素質(zhì)與群眾需求不匹配

由于全科醫(yī)療在我國起步較晚，許多居民未能正確認識和理解全科醫(yī)生，這就限制了居民的就醫(yī)理念和醫(yī)療需求模式。米婧婧等[31]通過調(diào)查昆明市社區(qū)居民對社區(qū)服務(wù)的滿意度，發(fā)現(xiàn)居民對社區(qū)醫(yī)護人員的技術(shù)水平滿意度不是很高，居民對基層醫(yī)療工作者的信任度不夠。許多學(xué)者調(diào)查結(jié)果顯示，居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度和對全科醫(yī)生技術(shù)水平的認可程度是影響基層醫(yī)療就診率的重要因素[32-34]。除此之外，我國目前也面臨著一系列健康問題的挑戰(zhàn)，如慢性病“井噴”、老齡化社會、空巢老年人的養(yǎng)老和護理等問題及社會壓力導(dǎo)致的精神系統(tǒng)疾病高發(fā)等現(xiàn)象，傳統(tǒng)的基層醫(yī)療服務(wù)模式遠不能滿足目前社區(qū)群眾的健康需求[35]。

3 建議與對策

我國新醫(yī)改提出“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的改革目標(biāo)，為此，提高基層醫(yī)療服務(wù)能力是前提和保障，重點是人才培養(yǎng)。

3.1 加強全科醫(yī)學(xué)體系建設(shè)，穩(wěn)固基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)基礎(chǔ)

借鑒國外的全科發(fā)展經(jīng)驗，依據(jù)我國國情，可以從兩個方面建設(shè)全科醫(yī)學(xué)體系：①大力加強全科醫(yī)生培養(yǎng)力度，優(yōu)化培訓(xùn)形式?？蓞⒖紘獾摹叭A段”培養(yǎng)體系[36-37]，建立具有中國特色的全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式。進一步提高培訓(xùn)質(zhì)量，注重“以學(xué)員為中心”的理念，可采用啟發(fā)式的培訓(xùn)模式，提高學(xué)員的臨床思維能力，同時要注意全科醫(yī)生基層醫(yī)療知識和技能的培養(yǎng)，夯實基層首診的“守門人”制度。②加強綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的建設(shè)，充分發(fā)揮雙向轉(zhuǎn)診作用，積極探索組建醫(yī)療聯(lián)合體。

3.2 強化以崗位勝任力為導(dǎo)向的全科醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)教育

以崗位勝任力為導(dǎo)向的全科醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)教育是引導(dǎo)高校進行綜合素質(zhì)教育改革的關(guān)鍵，同時也是培養(yǎng)以崗位為特征的全科醫(yī)學(xué)人才，使其符合社會發(fā)展的需求。全科醫(yī)生的崗位勝任力是全科醫(yī)生擔(dān)任相應(yīng)職業(yè)角色所應(yīng)該具備的勝任力的總和[38]。高校在培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)生時應(yīng)以“全科醫(yī)生崗位勝任力”為導(dǎo)向，以人文素質(zhì)教育和社區(qū)實踐能力培養(yǎng)為主線，實現(xiàn)人文素質(zhì)和醫(yī)學(xué)知識技能的協(xié)調(diào)互補[39]，拓展綜合能力素質(zhì)教育教學(xué)形式，全面提高全科醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)質(zhì)量。

3.3 加強以全科醫(yī)生為核心的團隊服務(wù)建設(shè)，推動醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變

綜合文獻發(fā)現(xiàn)，多數(shù)發(fā)達國家會根據(jù)本國未來幾年經(jīng)濟、人口和疾病譜的變化等因素對全科醫(yī)學(xué)人才需求進行合理的預(yù)測，并在此基礎(chǔ)上制定相應(yīng)的全科醫(yī)生培養(yǎng)計劃[40]。我國可以借鑒國外經(jīng)驗，在基層衛(wèi)生服務(wù)層面上，盡可能地使全科醫(yī)生能力素質(zhì)與社會需求形成同質(zhì)化的標(biāo)準。建立以全科醫(yī)生為核心的基層醫(yī)療服務(wù)團隊，整合多方社會服務(wù)資源，提高服務(wù)質(zhì)量，以此推動醫(yī)學(xué)模式在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的轉(zhuǎn)變。

綜上所述，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生工作是我國衛(wèi)生事業(yè)改革的重點內(nèi)容，全面了解全科醫(yī)生的綜合能力素質(zhì)需求，加強基層醫(yī)療人才隊伍建設(shè)，加快培養(yǎng)和建設(shè)一支以高素質(zhì)全科醫(yī)生為骨干的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊，是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)持久、深入、健康、穩(wěn)定發(fā)展的重要保障。