針灸治療腦血管病的醫(yī)療倫理關懷探析

趙楠， 劉雙嶺， 孔瑩

腦血管疾病是老年人健康的“頭號殺手”，是我國成年人群致死、致殘的首位病因[1]。其臨床表現(xiàn)有猝然昏倒、口眼歪斜、不省人事，或伴有遺留半身不遂、語言障礙、吞咽障礙等癥狀[2]。腦血管疾病后遺癥的恢復期漫長，需要醫(yī)務人員、患者及患者家屬共同努力才能渡過難關。我國東北地區(qū)具有四季分明、溫差大的氣候特點，同時居民飲食習慣上偏好高鹽、高脂、嗜酒等生活方式，因此腦血管病成為該地區(qū)常見病及高發(fā)病種。針灸治療在腦血管病肢體偏癱的恢復等方面具有獨特優(yōu)勢[3]，其效果顯著，因此腦血管病被納入東北地區(qū)針灸科的優(yōu)勢病種[4]。“優(yōu)勢病種”首先見于由國家中醫(yī)藥管理局貫徹落實的《中醫(yī)藥事業(yè)“十一五規(guī)劃”》之“中醫(yī)優(yōu)勢病種研究”這一重大項目中，是指在疾病總體和疾病的某一階段、某一環(huán)節(jié)的防治上，中醫(yī)的效果較西醫(yī)為優(yōu)的病種。我國東北地區(qū)很多醫(yī)院針灸科也沿襲了中醫(yī)優(yōu)勢病種的管理方式，將針灸治療效果顯著的疾病納入優(yōu)勢病種[5]。新醫(yī)改后，醫(yī)院取消了藥品加成并提高各種醫(yī)事服務費[6]，但腦血管病患者針灸、康復等醫(yī)療費用并未顯著降低，在付出高額治療費用的同時，患者迫切希望醫(yī)院提供更好的醫(yī)療服務。在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療及護理服務中，醫(yī)療倫理關懷成為不可或缺的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)療倫理關懷能力的提升可以提高臨床療效，因此，研究針灸治療腦血管病過程中的倫理問題有著重要意義。

1 醫(yī)療倫理關懷理念對針灸治療腦血管疾病的促進作用

醫(yī)療倫理關懷是醫(yī)生運用醫(yī)學倫理學和健康倫理學的基本理論和原則，為患者提供具有倫理精神的溫馨醫(yī)療服務，做好醫(yī)療診治，有效促進患者康復活動的總稱。它是醫(yī)學倫理學和健康倫理學理論的實踐化、臨床化和個體化的發(fā)展，具有較強的創(chuàng)新性和豐富的內(nèi)涵。醫(yī)療倫理關懷客觀上要求醫(yī)務人員樹立“以患者為中心，患者至上”的服務理念。在針灸治療腦血管病中，涉及針灸治療服務的有效性和安全性、醫(yī)患關系的和諧度、患者的滿意度、醫(yī)療工作效率以及治療的連續(xù)性和系統(tǒng)性等。加強醫(yī)療倫理關懷，有利于促進醫(yī)患雙方角色的認同和職責的履行及醫(yī)療質(zhì)量的提高[7]。有研究顯示，在醫(yī)療倫理關懷理念下，大部分腦血管疾病患者均可通過針灸、康復等治療手段降低腦血管病致殘率，并最終回歸正常的社會及家庭生活[8]。

2 腦血管病患者針灸治療過程中的倫理問題

針灸是一種理論與實踐緊密結(jié)合的綠色治療方法。針灸醫(yī)生通過利用針刺特殊手法、特定穴位、脈沖電針等不同治療的方式，恢復腦血管后遺癥患者的運動、語言、吞咽等功能[9]。腦血管病患者殘障程度大，治療療程較其他內(nèi)科病癥長，通常至少需要數(shù)月的治療，在此期間的臨床實踐難免會存在一些倫理問題。這些問題可能誘發(fā)醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生，并影響針灸技術的合理應用和長足發(fā)展。

2.1 針灸治療腦血管病過程中患者心理障礙凸顯

腦血管病恢復期漫長，患者家庭負擔較重?；颊呖祻瓦^程中極容易出現(xiàn)情緒失落、情感低下、疲倦等心理問題，促使一部分患者伴發(fā)卒中后抑郁[10]。近年來腦血管病發(fā)病呈現(xiàn)年輕化的趨勢[11]。年輕卒中患者突然患病、喪失生活能力的境遇會導致患者情緒消極、不配合治療等一系列心理問題。此外，腦血管病患者的康復和針灸治療是一個循序漸進的過程，有些患者存在二次復發(fā)的可能性，還有些患者療效在數(shù)周和數(shù)月間停滯不前而進入平臺期。腦血管病的恢復特點可能改變患者的心理狀態(tài)，影響針灸臨床療效。

2.2 針灸治療腦血管病過程中的醫(yī)患溝通不足

許多偏癱患者對針灸針、點火的艾條會產(chǎn)生恐懼，日復一日承受針灸疼痛又會帶來抵觸情緒。還有部分患者及家屬對針灸的治療特點知之甚少又期望極高，認為針到就應病除，而忽略了腦血管病的康復特點。一旦出現(xiàn)療效不佳、行針后酸麻脹痛等不適、針孔局部青紫等情況，會引起患者不滿而誘發(fā)醫(yī)患矛盾。這就需要醫(yī)護人員加強與患者的溝通，減少患者的恐懼心理。

2.3 針灸治療腦血管病過程中患者康復目標不明

醫(yī)改之后針灸、康復、理療費用普遍上漲，導致患者付出醫(yī)療費與其期待所要達到的康復目標存在一定的差距。特別在針對重癥顱腦損傷后遺癥患者治療目標方面，患者及家屬應有明確的知情權。醫(yī)生對病情轉(zhuǎn)歸、康復和治愈的預期應如實地告知患者及家屬，使其能夠充分地了解病情，而不是一味地接受治療。個別醫(yī)院迎合市場化經(jīng)濟，受到追逐利益的醫(yī)療觀念影響，并沒有對針灸費用進行監(jiān)管。個別科室為了追求醫(yī)院的創(chuàng)收指標，而不管患者的病情是否需要，一味增加針灸次數(shù)，增加新的治療方法，推介患者做些無關緊要的輔助器械檢查，而并未詳細告知患者各種治療方法的必要性及預期效果。這就給患者家庭帶來了經(jīng)濟負擔，同時療效欠佳與費用過多的矛盾激化也不利于醫(yī)患關系的和諧發(fā)展。

2.4 針灸治療腦血管病過程中健康教育不夠

腦血管病的形成和發(fā)展是一個緩慢的過程，許多危險因素，如高血壓、糖尿病、高血脂、動脈硬化等慢性病的長期存在是導致腦血管病發(fā)生的原因。研究表明，早期發(fā)現(xiàn)并早期干預上述危險因素可以降低腦血管病發(fā)病率[12]。針灸對腦血管病的康復確有療效，但醫(yī)護人員在給予患者治療之余，并不會將太多精力投入到對患者及家屬的健康教育中，導致對腦血管病的發(fā)病機制和預防注意事項等宣教不足。只有真正重視腦血管病的預防，并積極控制危險因素，才能減少腦血管病的發(fā)病率和復發(fā)率。

3 對策及分析

3.1 以健康倫理學為指導，提高患者的健康自律意識

健康倫理學是對醫(yī)學倫理學的新發(fā)展，研究人類健康與各種影響因素之間的倫理關系，它更強調(diào)健康教育的重要性，強調(diào)提高居民健康自律意識[13]。針灸醫(yī)師與患者交流時間較多，平均每個患者針刺治療時間約10～15分鐘、艾灸治療20～30分鐘、各種儀器理療10～20分鐘?？祻歪t(yī)師可以將健康倫理學的指導理念充分融入到日常工作中，在健康宣教過程中有的放矢，結(jié)合病患自身特點重點講解預防知識，提高患者自律意識。

研究表明，腦血管病是一組可以通過加強健康教育改變生活方式等積極綜合干預控制的疾病癥候群，大約80%的患病人群只要有效地控制一些慢性危險因素如高血壓、糖尿病、高血脂等，則可達到腦血管病預防效果[14]。醫(yī)生應叮囑患者低鹽低脂飲食、不熬夜、控制情緒、勤監(jiān)測血壓變化，提高患者的健康自律意識。高危人群要及時全面地掌握身體狀況，定期到醫(yī)院檢查，爭取對腦血管病早發(fā)現(xiàn)、早干預、早治療。調(diào)查顯示，約84%生存的腦卒中患者同時患有高血壓，并伴有不良生活習慣，如吸煙、飲酒等，如果能有效地進行健康教育，并從生活習慣等方面進行綜合性管理，則可降低該病的發(fā)病率和復發(fā)率[15]。

3.2 遵循有利原則，維護患者利益

有利原則是醫(yī)學倫理學一條核心的道德原則。有利原則要求醫(yī)務人員一切醫(yī)療活動的動機和出發(fā)點都以促進患者健康、增進患者幸福為目標。醫(yī)生在診斷治療過程中，應確保診療方案的選擇和實施要以最小的代價獲得最大的效益，應在保證診療效果的前提下，盡量選擇安全度最高、傷害最小、痛苦最少和經(jīng)濟負擔最輕的治療方案，減少醫(yī)療衛(wèi)生資源的耗費。比如針灸治療過程中，患者的取穴不能一概而論，而應該辨證施治，分經(jīng)選穴，針對康復過程中的腕關節(jié)、肘關節(jié)、膝關節(jié)、踝關節(jié)的功能障礙有的放矢，選取少而精的穴位，使患者痛苦小、療效好；對于偏癱病人應按照病情選擇治療儀器，針對康復過程的不同階段、肌張力的高低而選擇不同頻率的治療儀。治療過程中應始終貫徹患者有利原則，為患者選取最佳的治療方法，縮短療程，達到最滿意的療效。

3.3 做好醫(yī)療倫理咨詢，促進醫(yī)患溝通

醫(yī)療倫理咨詢是醫(yī)療機構或醫(yī)生通過談話、討論等形式，解答患者在醫(yī)療過程中的倫理等問題[16]。重癥顱腦損傷患者由于病情危重，一方面，治療時間漫長且預后差，經(jīng)長期治療后仍存在意識障礙、肢體殘障等問題；另一方面，患者家庭承受了巨大的經(jīng)濟負擔，這就要求醫(yī)生在制定治療方案時，首先要做好醫(yī)療倫理咨詢工作。尊重患者意愿與積極治療相結(jié)合，對于治療預期效果及預后情況應與患者及家屬有效溝通，告知可能出現(xiàn)的結(jié)果及并發(fā)癥，如預后差或治療無效、靜脈血栓、墜積性肺炎、褥瘡、二次復發(fā)腦血管病等情況，使患者家屬有充分的思想準備，避免漫長治療過程中出現(xiàn)意外或疾病加重，從而引發(fā)醫(yī)患矛盾與糾紛。

3.3.1 醫(yī)務人員的言語溝通技巧言語溝通是通過語言符號進行的信息傳遞、思想觀點交換以及態(tài)度情感的交流，言語溝通包括口語溝通與書面語言溝通。言語溝通是醫(yī)療活動中至關重要的環(huán)節(jié)，針灸治療實施醫(yī)療倫理關懷離不開親切和善的言語溝通。醫(yī)護人員在為患者制訂治療方案、指導和幫助患者活動肢體、協(xié)助患者調(diào)整舒適的體位等過程中，溝通態(tài)度要和藹體貼，語調(diào)要適中，語氣要溫和，語言講解要準確明了、通俗易懂，避免使用模棱兩可、同音異義或?qū)I(yè)術語，以免患者產(chǎn)生歧義。同時還應注重患者的年齡、身份、地位、職業(yè)、文化程度等的差異，并以鼓勵性、安慰性語言為主，幫助患者樹立信心。老年腦血管病患者多有贅述，問診時不要輕易打斷患者。詢問病史時要以平易近人的啟發(fā)式方式提問，例如問起疾病情況時，不要問：“您是什么時候偏癱的？” 而可以問：“您是什么時候覺得胳臂腿沒勁的？” 為早日康復，腦卒中患者要盡早接受康復鍛煉，醫(yī)生要向患者及家屬解釋康復鍛煉的措施及意義，讓患者積極主動參與、配合鍛煉[17]。

3.3.2 醫(yī)務人員的非言語溝通技巧非言語溝通主要指行為舉止的溝通，包括面部表情、目光、身體姿勢等方面。醫(yī)務人員儀容要求和諧高雅、自然清新。查房前首先檢查自己發(fā)型是否整齊，白大褂是否平整，扣好扣子，身上有沒有裝飾物等。注重目光、表情、手勢等的配合使用，如用微笑、注視、點頭等對患者表達安慰和鼓勵。在醫(yī)療、護理、檢查、治療中需暴露患者軀體時，給予隔離、遮擋，隨時保護患者的隱私。

隨著現(xiàn)代生活條件的改善和人口老齡化程度的加劇，居民在享受醫(yī)療保障治療的同時，對醫(yī)療過程中的倫理關懷也越來越重視。在此背景下展開的優(yōu)勢病種診療過程中，以健康倫理指導輔助治療的作用將更加突出。目前，腦血管病的臨床倫理咨詢工作仍處于不完善階段，中醫(yī)針灸的優(yōu)勢與特點對健康倫理學的應用與發(fā)展起到了促進作用。繼續(xù)深入探討針灸治療腦血管病的醫(yī)療倫理關懷，有助于提高臨床療效、促進患者的康復[18]。