促纖維增生性小圓細胞腫瘤靶向治療的研究現(xiàn)狀和展望

佘明金 綜述 陳振東 審校

纖維增生性小圓細胞腫瘤（desmoplastic small round cell tumor，DSRCT）于1989年被首次報道，截至2015年，文獻報道約850 例患者，發(fā)病主要在男性兒童和青少年，典型表現(xiàn)為多發(fā)性腹腔內(nèi)腫瘤和獨特的纖維增生間質(zhì)［1］。該腫瘤缺乏特異性臨床表現(xiàn)，常見癥狀包括腹痛、腹脹及腹部包塊，伴隨癥狀包括頑固性腹水、肝腫大等，確診困難，大多數(shù)患者確診時已發(fā)生轉(zhuǎn)移［2］。由于初始化療敏感，化療是多數(shù)DSRCT患者的首選治療方法。推薦使用治療尤文氏肉瘤的化療方案，其中P6 方案為長春新堿+多柔比星+環(huán)磷酰胺方案（VAC）和異環(huán)磷酰胺+依托泊苷（IE）交替方案［3］。DSRCT 的經(jīng)典化療方案。DSRCT預后差，多數(shù)患者中位生存期為17～25 個月［4］。為改變DSRCT 的治療現(xiàn)狀，迫切需要新的治療方法。本文就DSRCT新的治療靶點和治療方向進行綜述。

1 DSRCT的生物學特點

1.1 DSRCT的分子特性

DSRCT 是一種罕見的軟組織肉瘤，t（11；22）（p13；q12）易位是DSRCT 穩(wěn)定存在的遺傳學特點［5］。確切的組織起源尚不清楚，迄今為止已鑒定出的藥物靶點較少［6-7］。研究發(fā)現(xiàn)，90%以上的DSRCT患者存在特異性的染色體異位t（11；22）（p13；q12），使位于22q12 上的EWSR1 基因與位于11p13 上的WT1 基因融合。EWSR1-WT1 融合基因可經(jīng)逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應（reverse transcription-polymerase chain reaction，RT-PCR）和熒光原位雜交（fluorescencein si?tuhybridization，F(xiàn)ISH）檢測，上述檢測方法均具有較高的敏感性和特異性，對確診DSRCT 具有重要意義［8］。在多數(shù)DSRCT 中，EWSR1-WT1 融合基因為EWS 的1～7 或1～8 外顯子與WT1 基因的8～10 外顯子融合。由于選擇性剪接，導致融合蛋白存在不同的亞型，在鋅指3 和4 之間插入和不插入3 個額外的氨基酸，如賴氨酸、蘇氨酸和絲氨酸（KTS），從而發(fā)揮不同的生物學功能［9］。Ferreira 等［10］通過全外顯子組測序?qū)? 例DRSCT 患者體細胞和種系變異情況進行研究，結果確定導致蛋白質(zhì)改變的遺傳變異，包括12個體細胞和14個種系分子事件（其中11個為種系復合雜合子突變和3 個罕見的純合子多態(tài)性），主要影響參與間充質(zhì)細胞分化的基因。同時發(fā)現(xiàn)5 號和18 號染色體的擴增與11p、13q 和22q 染色體的丟失相關，11p和22q染色體的缺失也表明DRSCT存在典型的易位t（11；22）（p13；q12）。DSRCT 特異性分子標記物是EWSR1-WT1 融合蛋白。t（11；22）（p13；q12）染色體易位使EWS 的N-末端結構域和WT1C-末端的DNA結合域融合，導致異常轉(zhuǎn)錄因子的表達，目前認為EWSR1-WT1 融合蛋白的存在可能是DSRCT細胞增殖的本質(zhì)所在。DSRCT至今尚無標準治療方案，治療策略主要為手術、放療和大劑量化療［11］。盡管臨床上對DSRCT 進行了積極地治療，但因易復發(fā)，迫切需要有針對性的靶向和免疫治療。

1.2 DSRCT與尤文氏肉瘤

在認識到DSRCT 為一個獨特的臨床疾病之前，DSRCT通常被錯誤地分類為睪丸、卵巢、腸系膜或胃腸道的低分化非典型癌。尤文氏肉瘤（Ewings sarcoma，ES）也涉及EWS的基因融合，并且激活與EWS-WT1相似的致癌途徑［12-13］。由于這種相似性，多數(shù)DSRCT患者接受ES的治療方案如VAC方案和（或）IE方案作為一線化療方案。由此可見，多數(shù)DSRCT的治療策略和治療方案是從ES治療中衍生的［14］。然而，DSRCT患者的生存率明顯低于ES患者，可見DSRCT與ES有著不同的生物學背景［15］。由于DSRCT臨床較為罕見，DSRCT患者通常被納入其他肉瘤患者的臨床研究，而并非基于DSRCT 的特定分子特征進行臨床研究。因此，確定DSRCT的特異性生物標記物和腫瘤相關的藥物靶點至關重要，以通過靶向治療改善DSRCT的不良預后［16］。

2 DSRCT的潛在治療靶點

2.1 靶向EWRS1-WT1下游通路基因

野生型WT1 基因編碼一種鋅指蛋白，是一種轉(zhuǎn)錄抑制因子。在EWSR1-WT1融合基因中，WT1鋅指區(qū)的缺失導致至少35個靶基因的轉(zhuǎn)錄激活［13］。激活的蛋白包括生長因子及其受體，如PDGFα、IGF1-R、EGFR、IL-2/15Rβ，轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子（c-myc、n-myc、PAX2-2、WT-1 和ENT4），以及編碼細胞外蛋白的基因（e-Syndecan-1、e-cadherin 和TALLA-1）。上述蛋白可能與腫瘤生長和治療耐藥相關，從而可能為DSRCT提供新的治療靶點。然而尚未明確上述分子異常通過何種方式促進DSRCT 的發(fā)生發(fā)展，因此將其作為治療靶點亟需進一步探索。胰島素樣生長因子-1受體（insulin-like growth factor-1 receptor，IGF1-R）是一種酪氨酸激酶受體，研究表明IGF1-R 在DSRCT中廣泛表達，與腫瘤的發(fā)生密切相關，其抑制劑可以通過IGF1-R、RAS/MAPK和JAK/STAT等多條通路抑制腫瘤的生長，誘導腫瘤細胞凋亡［17］。Tap等［18］在一項Ⅱ期臨床試驗中應用抗IGF1-R 抗體ga?nitumab 治療16例DSRCT 患者，結果顯示1例部分緩解、10 例病情穩(wěn)定（其中3 例疾病穩(wěn)定時間超過24周）、4 例疾病進展，臨床獲益率為25%，中位無進展生存期（median progression-free survival，mPFS）為19個月。ganitumab主要不良反應為疲勞和惡心。

2.2 免疫相關治療

細胞表面蛋白為免疫治療提供了潛在的靶點。CD276 又稱新抗原B7H3，在約96%DSRCT 細胞中表達。研究發(fā)現(xiàn)其對T細胞具有抑制作用，有助于腫瘤細胞免疫逃逸，在腫瘤生長和轉(zhuǎn)移中發(fā)揮重要作用。Modak 等［19］研究發(fā)現(xiàn)，在DSRCT 患者中腹腔注射放射免疫結合物131I-8H9（8H9為以B7H3為靶點的小鼠單克隆抗體）具有良好的安全性。在使用131I-8H9進行治療前，腹腔給予2 mCi124I-8H9示蹤劑，以獲取PET 圖像和生物分布數(shù)據(jù)，結果提示腹腔注射131I-8H9 安全性良好，未見明顯劑量限制性毒性。在一項Ⅰ期臨床試驗中，應用131I-8H9 治療34 例DSRCT 患者，13 例患者的初步數(shù)據(jù)表明治療耐受性好，對重要器官的輻射吸收劑量遠低于正常范圍，7例在減瘤術后接受治療的患者中有6 例在治療后11個月仍處于緩解狀態(tài)［6］?；谏鲜鲅芯拷Y果，一項結合8H9 介導的放射免疫療法和外照射放射治療的Ⅱ期臨床試驗已于2016年開始，結果值得期待。

其他細胞表面蛋白主要被認為是免疫抑制劑的靶點，藥物可以通過特異性的單抗與放射性核素交聯(lián)形成偶聯(lián)物。其中包括富含15-亮氨酸的重復膜蛋白（leucine-rich repeat-containing protein 15，LR?RC15），一種針對LRRC15 的抗體偶聯(lián)藥物ABBV-085 在多種實體瘤包括肉瘤的臨床前實驗中已顯示出良好的療效，其在腫瘤進展中的作用尚未明確［20］。脊髓灰質(zhì)炎病毒受體（PVR，CD155）和PVR相關蛋白2（PVRL2，CD112）也是免疫治療的潛在靶點，兩者均為NK 細胞配體［13］，但由于表達水平差異較大，需要對患者進行詳細的分層。靶向CTLA-4 和PD-1（CD279）的免疫檢查點抑制被認為是治療DSRCT 新策略。Burgess 等［21］分析了超過150個肉瘤亞型的腫瘤細胞和腫瘤浸潤淋巴細胞（tumor infiltrat?ing lymphocytes，TILs）中PD-1表達情況，結果發(fā)現(xiàn)高達65%肉瘤細胞表達PD-L1，同時伴有PD-1 TILs 陽性，并且與較差的總生存率和腫瘤的侵襲性相關，但在DSRCT病例中并無上述情況。

2.3 抗血管生成治療

血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）依賴性血管生成在DSRCT發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用。Bétrian 等［22］評估了9 例進展期DSRCT患者抗血管生成治療的療效，其中6例接受舒尼替尼、2 例接受索拉非尼、1 例接受貝伐珠單抗，平均無進展生存期（progressive-free survival，PFS）分別為3.1、3.8、2.0個月，研究發(fā)現(xiàn)盡管療效有限，但經(jīng)過多線治療后，應用靶向治療能夠改變治療決策從而提高療效。Shi 等［23］應用阿帕替尼（500 mg/d）治療1例DSRCT，治療2 個月后發(fā)現(xiàn)腫塊退縮明顯，腹水減少，腫瘤標記物降至正常。George等［24］應用舒尼替尼治療1例DSRCT，獲得疾病穩(wěn)定達56周，該研究建議有必要進一步評估舒尼替尼在DSRCT等非胃腸間質(zhì)瘤亞型中的療效。Menegaz 等［15］應用帕唑帕尼單藥治療29 例DSRCT，發(fā)現(xiàn)疾病穩(wěn)定者占55%，1 例部分緩解（3%），1 例完全緩解（3%），11 例疾病進展（38%）。mPFS 為5.63 個月（95%CI：3.23～7.47），中位總生存期為15.7個月（95%CI：10.3～32.4），提示帕唑帕尼具有良好的耐受性，為晚期DSRCT 患者提供了新的治療選擇。申鋒等［25］報道應用瑞戈非尼治療1例DSRCT，至研究截止時PFS已延長15個月。

安羅替尼作為一種多靶點受體酪氨酸激酶抑制劑，可抑制血管內(nèi)皮生長因子受體（vascular endothe?lial growth factor receptor，VEGFR）、成纖維細胞生長因子受體（fibroblast growth factor receptor，F(xiàn)GFR）、血小板衍生生長因子受體（platelet-derived growth fac?tor，PDGFR）、c-Kit 和Met。Chen 等［26］應用安羅替尼治療1例復發(fā)難治性腹部DSRCT，在治療4個周期后淋巴結顯著減小，截至研究發(fā)表時PFS 接近4 個月，患者繼續(xù)使用安羅替尼作為維持治療，情況良好。安羅替尼的不良反應主要為高甘油三酯和疲勞，但是可控且可耐受的。安羅替尼為腹部轉(zhuǎn)移性DSRCT的治療提供了新的選擇。

2.4 DNA損傷修復途徑

近期的突變分析［27］揭示了DSRCT 中與免疫反應、上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化（epithelial-mesenchymal transi?tion，EMT）和DNA 損傷反應（DNA damage response，DDR）相關的基因表達下調(diào)。6個DSRCT樣本的全外顯子組測序共鑒定出137個獨特的體細胞突變，其中133 個突變基因是病例特異性的，2 個基因在不同病例中發(fā)生了不同位置的突變。上述研究結果突出了DSRCT 基因組的異質(zhì)性（除融合基因外）。在135 個突變基因中，其中27%與EMT/間充質(zhì)上皮逆轉(zhuǎn)（mes?enchymal-epithelial reverse transition，MErT）以 及DNA 損傷修復（DNA damage response，DDR）通路有關。這些蛋白質(zhì)包括在細胞周期中具有關鍵功能的蛋白質(zhì)，如共濟失調(diào)毛細血管擴張和Rad3 相關蛋白（ataxia telangiectasia and Rad3-related protein，ATR）和核糖核苷二磷酸還原酶亞基M2（ribonucleoside-di?phosphate reductase subunit M2，RRM2）。Mellado-La?garde 等［28］證明了在患者來源的異種移植模型中DSRCT 對PARP 抑制劑聯(lián)合治療的有效性。這一策略也被證明在ES 中有效，PARP 抑制劑與標準治療（伊立替康和替莫唑胺）聯(lián)合治療的完全緩解率>80%，而標準治療組死亡率為100%?？赡茉驗樵贓S和DSRCT中，EWS融合基因?qū)σ吧虴WS的干擾可導致復制應激和DDR系統(tǒng)缺陷。van Erp等［29］發(fā)現(xiàn)PARP1和SLFN11在DSRCT臨床前模型中高表達，并且在奧拉帕尼和替莫唑胺（temozolomide，TMZ）聯(lián)合治療后腫瘤退縮。結果研究表明奧拉帕尼和TMZ聯(lián)合治療可能是DSRCT的一種潛在治療選擇。

2.5 PI3K/Akt/mTOR信號通路

Subbiah 等［30］對DSRCT 進行了形態(tài)蛋白組學分析，結果提示DSRCT 細胞存在P13K/Akt/mTOR 信號通路持續(xù)活化。Tirado 等［31］研究發(fā)現(xiàn)，mTOR 抑制劑雷帕霉素可以在體外誘導JN-DSRCT-1 細胞（EWSWT1 基因融合DSRCT 模型）凋亡。通過增加雷帕霉素的濃度，可以繼續(xù)上調(diào)促凋亡蛋白Bax和下調(diào)抗凋亡蛋白Bcl-xL，從而誘導細胞凋亡。該研究還發(fā)現(xiàn)［31］，雷帕霉素阻止mTOR 激酶靶點的磷酸化，從而下調(diào)EWS/WT1 融合蛋白的表達。Thijs 等［32］通過每周靜脈注射25 mg的mTOR抑制劑temsirolimus治療1例轉(zhuǎn)移性DSRCT 患者，結果發(fā)現(xiàn)患者生存質(zhì)量顯著改善，PFS達40周。Naing等［33］應用temsirolimus聯(lián)合IGF-1R單抗cixutumumab治療3例DSRCT患者，其中2 例疾病穩(wěn)定的持續(xù)時間超過5 個月，提示該治療方案對于DSRCT治療初步有效且不良反應可耐受。

2.6 其他靶向位點

Fine等［34］報道，應用雄激素阻斷療法治療雄激素受體（androgen receptor，AR）表達陽性的DSRCT，6 例患者中3例臨床治療反應良好，特別是在基線睪酮水平正常的患者中。Xiu 等［35］運用分子探針對35 例DSRCT 患者進行檢測，并與ES 進行比較，結果發(fā)現(xiàn)AR表達明顯提高（59%vs.3%）。

神經(jīng)節(jié)苷脂2（ganglioside 2，GD2）是一種在包括DSRCT在內(nèi)的多種實體瘤中表達的鞘糖脂。其功能尚未明確，但被認為在腫瘤細胞黏附到細胞外基質(zhì)蛋白過程中發(fā)揮重要作用。GD2被用作為黑色素瘤、神經(jīng)母細胞瘤和骨肉瘤的免疫治療和放射免疫治療靶點，然而，在一項20例DSRCT樣本研究中僅2例呈GD2 陽性。GD3 是GD2 生物合成上游的神經(jīng)節(jié)苷脂，在分析的20 例樣品中有14 例表達GD3。GD3 與黑色素瘤細胞的增殖、黏附和侵襲性有關，可能成為DSRCT靶向治療研究的方向［36］。

結締組織生長因子（connective tissue growth fac?tor，CCN2）的表達水平在DSRCT中明顯提高，與大量細胞外基質(zhì)的產(chǎn)生相關，提示CCN2可能參與腫瘤細胞生長、基質(zhì)形成和血管生成的自分泌和旁分泌調(diào)節(jié)，CCN2可能成為DSRCT新的治療靶點［37］。

3 結語

目前，多項靶向治療DSRCT 的研究均為個案報道或小樣本研究，安全性和有效性亟需進一步證實。許多靶向化合物近期已被納入DSRCT的臨床試驗，但多數(shù)治療方案是從其他類型的腫瘤中演變而來，有限的患者例數(shù)對臨床試驗的開展構成挑戰(zhàn)。

目前，對于驅(qū)動DSRCT 的潛在分子機制知之甚少，尚需更多的基礎研究為臨床治療建立堅實的理論基礎。為了支持基礎研究的開展，同樣需要開發(fā)更多的模型來更好地描述腫瘤的異質(zhì)性和腫瘤與基質(zhì)細胞之間相互作用的復雜性。由于異種移植物難以在體外培養(yǎng)，到目前為止僅已建立一個DSRCT 細胞系。靶向豐富的間質(zhì)干細胞可能具有重要意義，特別是在其他類型腫瘤中已成功應用的基礎上。此外，使用液體活檢特別是循環(huán)腫瘤DNA（包括腫瘤特異性EWRS1-WT1 融合基因）檢測腫瘤微小殘留、疾病復發(fā)以及評估療效可能具有臨床意義［38］。利用EWRS1-WT1 融合基因特異性基因組斷裂點可以設計一種個性化的生物標記物，用于患者隨訪期間評估血漿中的循環(huán)腫瘤DNA，該生物標記物有望成為DSRCT診斷、治療和預后判斷的標志物［10］。

綜上所述，根據(jù)目前在DSRCT中的分子機制研究，有希望的治療靶點主要與免疫應答、DDR網(wǎng)絡或上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化/間質(zhì)-上皮轉(zhuǎn)化有關。DSRCT腫瘤異質(zhì)性高，確診時多數(shù)處于晚期，反復治療后易產(chǎn)生耐藥性，聯(lián)合治療可以顯著改善治療效果?；熍c靶向或免疫治療聯(lián)合應用，將可能是未來的治療方向。