1 例骶尾部藏毛竇病人術(shù)后傷口換藥效果觀察

何 倩，李 麗*，胡 瑩

（1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 550002；2.貴陽(yáng)中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

骶尾部藏毛竇(sacrococcygeal pilonidal sinus)是指骶尾部臀間裂處軟組織內(nèi)毛囊反復(fù)慢性化膿性感染形成的一種慢性竇道，內(nèi)藏毛發(fā)[1]。此病在歐美國(guó)家發(fā)生率高。近年來(lái)，我國(guó)發(fā)病率明顯增高[2]。藏毛竇多在青春期發(fā)病，男性多于女性[3]。對(duì)藏毛竇感染靜止期的竇道以手術(shù)治療為主，術(shù)后傷口為一期縫合，具有愈合時(shí)間短、瘢痕形成少的特點(diǎn)[4]。但也因發(fā)病位置的特殊性，肛門部張力大，嚴(yán)密縫合困難，傷口易裂開，易受到排便的影響造成繼發(fā)感染，成為該病的治療難點(diǎn)[5]。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)整體護(hù)理觀念，主張用辨證施護(hù)思想確立病人證型采取針對(duì)性的護(hù)理方法[6]。骶尾部藏毛竇中醫(yī)診斷為臀癰（火毒熾盛）為實(shí)證。尾部局部殘留異物或兼有邪毒侵襲機(jī)體致氣血凝滯，化膿破潰成漏，屬膀胱經(jīng)濕熱凝結(jié)而成，發(fā)生在臀肉厚處，腫、潰、斂俱遲緩[7]。中醫(yī)根據(jù)發(fā)病特點(diǎn)將其分為慢性期和急性期，分別辨證施護(hù)[8]。根據(jù)疾病特點(diǎn)選擇合適的治療護(hù)理方法，該病人根據(jù)中醫(yī)診斷急性期采取抗炎方法，對(duì)病人實(shí)施整體護(hù)理。包括治療環(huán)境的舒適性、飲食的合理性、情志得以表達(dá)等各方面的統(tǒng)一；慢性期注意保持創(chuàng)面局部清潔，保持空氣流通，同時(shí)選用去腐生肌、清熱利濕的藥物對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行清洗、熏蒸，以達(dá)到消炎清潔，為病人營(yíng)造濕潤(rùn)愈合環(huán)境的目的。近年來(lái)“濕性創(chuàng)面愈合”理論越來(lái)越受到重視[9]，濕性理論指為傷口創(chuàng)造濕性愈合環(huán)境，加快上皮細(xì)胞增殖移行速度，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。

1 病例資料

病人，女性，21 歲，2018 年6 月主訴右側(cè)臀部腫痛流膿1+年，取活檢行病理切片檢查，可見(jiàn)灰紅色不整形組組織一塊，8 cm×4.0 cm，切面灰白灰紅色、實(shí)性、質(zhì)中。病理診斷為藏毛竇組織、化膿炎性肉芽組織增生。6 月15 日擬入院行“藏毛竇切除術(shù)及自體皮移植術(shù)”。入院檢查：體溫36.8 ℃，心率99/min，呼吸20/min，血壓106/82 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），身高160 cm，體重65 kg；實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.66×109/L、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值7.67×109/L。病人積極配合完善術(shù)前準(zhǔn)備后于6 月17 日在連續(xù)硬膜外麻醉下行藏毛竇切除術(shù)及自體皮移植術(shù)。術(shù)后生命體征平穩(wěn)。6 月29 日病人主訴傷口滲出液增多、傷口疼痛明顯，醫(yī)生換藥拆開傷口縫線，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)引流，換藥為常規(guī)凡士林紗布填充傷口。7 月9 日病人傷口滲液情況未好轉(zhuǎn)且有異味。開始為病人營(yíng)造良好的濕性愈合環(huán)境，針對(duì)病人的情況選擇合適的傷口敷料，同時(shí)聯(lián)合我科中醫(yī)特色治療辨證施護(hù)。

2 護(hù)理評(píng)估

2.1 傷口評(píng)估 病人俯臥時(shí)骶尾部長(zhǎng)約12 cm 的手術(shù)瘢痕中下方可見(jiàn)一尺寸為3.5 cm×0.6 cm、深度為1 cm 的傷口，傷口基底顏色呈25%黃色、75%紅色，未見(jiàn)出血、切口邊緣整齊、周圍組織無(wú)紅腫，疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS）為2 分，無(wú)壞死脂肪組織及脂肪滴。傷口濕潤(rùn)，有大量滲出液、有異味，傷口周圍可見(jiàn)針縫線尚未拆除，周圍皮膚完整，可見(jiàn)色素沉著，局部皮膚仍有膠布變態(tài)反應(yīng)愈合的痕跡，安靜狀態(tài)下傷口無(wú)明顯疼痛感，但活動(dòng)后牽拉疼痛明顯。

2.2 全身狀況評(píng)估

2.2.1 營(yíng)養(yǎng)狀況 病人女性，21 歲，身高160 cm，體重62 kg，體質(zhì)指數(shù)為24.21 kg/m2，病人偏胖，術(shù)后化驗(yàn)檢查無(wú)特殊，但病人喜食辛辣刺激之物，易影響傷口愈合。

2.2.2 過(guò)敏體質(zhì) 病人表現(xiàn)為過(guò)敏體質(zhì)，對(duì)膠布、敷貼等多種物質(zhì)過(guò)敏。術(shù)后早期使用膠布后出現(xiàn)水皰，伴有皮膚瘙癢及發(fā)紅，臀部膠布使用處可見(jiàn)變態(tài)反應(yīng)痕跡，后改用水膠體敷料保護(hù)皮膚，過(guò)敏癥狀有所好轉(zhuǎn)。

2.2.3 心理評(píng)估 病人術(shù)后未能預(yù)期愈合，滲液增多，換藥時(shí)疼痛出現(xiàn)焦慮情緒，但其對(duì)醫(yī)務(wù)人員信任且社會(huì)支持系統(tǒng)完善，依從性高，能夠積極配合治療。

3 護(hù)理措施

3.1 中醫(yī)特色辨證施護(hù)

3.1.1 藥棒按摩治療 《素問(wèn)·舉痛論》曰:“寒氣客于背俞之脈則脈泣,脈泣則血虛,血虛則痛,其俞注于心,故相引而痛。按之則熱氣至,熱氣至則痛止矣”[10]。體現(xiàn)了藥棒傳導(dǎo)熱氣及經(jīng)經(jīng)絡(luò)走行治療疾病的作用。我院藥棒治療是將艾條點(diǎn)燃放于專門的治療容器中根據(jù)病人病情經(jīng)手陽(yáng)明大腸經(jīng)（曲池、手三里、上廉、溫潴、下廉、偏歷）走向穴位進(jìn)行滾動(dòng)并點(diǎn)壓穴位，達(dá)到調(diào)節(jié)病人臟腑功能、腹痛、腸鳴、泄瀉、便秘的目的。

3.1.2 中藥熏洗坐浴 病人中醫(yī)診斷為臀癰，為其選用醫(yī)院中藥熏洗坐浴制劑，囑病人早晚在排便后熏洗臀部各1 次，并加溫開水500 mL 調(diào)至溫度38～40 ℃，每次坐浴10～15 min。醫(yī)院中藥熏洗坐浴制劑含有黃柏、蒲公英、苦參、五倍子、車前草、虎杖、冰片等多種中藥，具有清熱利濕、瀉火、溫經(jīng)通絡(luò)、收斂止血、止痛止癢的功效[11]。

3.2 傷口處理

3.2.1 敷料選擇 病人傷口前期大小為3.5 cm×0.6 cm、深度為1 cm，傷口基底顏色呈25%黃色、75%紅色，未見(jiàn)出血，根據(jù)“濕性創(chuàng)面愈合”理論選擇藻酸鈣傷口敷料，具有高吸濕性、成膠和止血性能[12]。此時(shí)應(yīng)用有利于吸收傷口滲液，有利于保持濕潤(rùn)的創(chuàng)面愈合環(huán)境，促進(jìn)肉芽、膠原蛋白和上皮的形成；傷口逐漸縮小至1.0 cm×0.5 cm 時(shí)選用主要成分為羧甲基纖維素鈉的皮膚造口粉，造口護(hù)膚粉具有較強(qiáng)的吸收功能，可以吸收傷口滲液，促進(jìn)上皮組織的生長(zhǎng)，減輕排泄物對(duì)皮膚的刺激[13]，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

3.2.2 傷口換藥步驟 術(shù)后創(chuàng)面周圍皮膚用聚維碘酮消毒，創(chuàng)面用生理鹽水棉球清洗，用鑷子將黃色壞死組織清除，評(píng)估創(chuàng)面大小，取適量的藻酸鈣鹽敷料填充創(chuàng)面，將綢緞膠布中間裁剪為蝶形狀。盡可能拉攏傷口[14]，中間切口位置采用2 塊或3 塊無(wú)菌填塞。貼于病人創(chuàng)面兩側(cè)臀部，保持適宜的張力；后期使用造口粉時(shí)在清洗完傷口后填充于創(chuàng)面，外層紗布層數(shù)根據(jù)創(chuàng)面滲液情況選擇。

3.3 傷口觀察

3.3.1 觀察傷口滲液量、氣味、性質(zhì) ①觀察病人創(chuàng)面愈合情況及傷口滲液量：24 h 傷口滲液少于5 mL，每天更換1 塊紗布；24 h 滲出量5～10 mL，每天至少更換1 塊紗布，但不超過(guò)3 塊；當(dāng)24 h 滲出超過(guò)10 mL，每天需要3 塊或更多紗布[15]，同時(shí)在觀察傷口滲液時(shí)注意觀察藻酸鹽敷料本身的吸收情況，如果滲液量超過(guò)藻酸鹽敷料的1/2，要及時(shí)更換，以免發(fā)生滲漏,浸漬傷口周圍正常組織[16]。②觀察滲液氣味、性質(zhì)：正常創(chuàng)面無(wú)特殊氣味，同時(shí)注意觀察滲液性質(zhì)，若滲出液為漿液性、血性，則清洗傷口后再分辨?zhèn)谟袩o(wú)異味，必要時(shí)對(duì)傷口做分泌物培養(yǎng)。

3.3.2 觀察創(chuàng)面愈合情況 在為病人中醫(yī)特色治療及使用藻酸鹽敷料換藥期間，病人傷口未繼續(xù)擴(kuò)大，肉芽生長(zhǎng)情況良好、傷口周圍無(wú)卷邊，創(chuàng)面逐漸愈合。

3.4 健康教育 治療及換藥過(guò)程中注意觀察病人疼痛情況，應(yīng)用NRS 評(píng)分對(duì)病人疼痛反應(yīng)進(jìn)行測(cè)量并記錄。操作過(guò)程中注意傾聽病人感受，多與病人交流，幫助病人轉(zhuǎn)移注意力。換藥時(shí)動(dòng)作小心輕柔，盡量減少對(duì)病人創(chuàng)面床的刺激，減輕病人疼痛。向病人極其家屬解釋影響傷口愈合的原因，鼓勵(lì)病人配合治療。同時(shí)指導(dǎo)病人減輕臀部壓力，忌食辛辣生冷、肥甘厚膩食物，多吃水果蔬菜及高熱量、高蛋白、低脂、易消化食物，保證營(yíng)養(yǎng)充足，可適當(dāng)活動(dòng)，促進(jìn)傷口愈合。

4 療效

該病人術(shù)后傷口使用中醫(yī)特色護(hù)理方法聯(lián)合“濕性創(chuàng)面愈合”理論的換藥治療。創(chuàng)面較前8 d 有明顯改善，傷口由原來(lái)的3.5 cm×0.6 cm、深度為1 cm 逐漸縮小至1.0 cm×0.5 cm，創(chuàng)面基底顏色由25%黃色、75%紅色轉(zhuǎn)為100%紅色，病人于7 月17 日出院，出院時(shí)傷口肉芽組織生長(zhǎng)情況良好、敷料無(wú)明顯滲出，進(jìn)展良好。病人排便排氣正常。病人對(duì)創(chuàng)面愈合情況滿意，同時(shí)囑病人在家注意飲食、休息適宜，并自行到醫(yī)院進(jìn)行換藥處理。

5 討論

中醫(yī)重視整體觀、辯證觀，強(qiáng)調(diào)從人的臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)聯(lián)系整體，重視軀體因素和社會(huì)環(huán)境因素，以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，辨證施護(hù)。在中醫(yī)治療方法中，因藏毛竇病人的特殊性，采用辨證施護(hù)，可以究其根源進(jìn)行治療及護(hù)理，且中醫(yī)治療及護(hù)理方式副作用較小，且效果良好。藏毛竇術(shù)后創(chuàng)面為開放性、污染性創(chuàng)面加上部位特殊易受到糞便等污染物的感染，同時(shí)愈合時(shí)間長(zhǎng)容易形成假性愈合。采用中醫(yī)特色護(hù)理方法聯(lián)合“濕性創(chuàng)面愈合”理論的換藥方式有利于揚(yáng)長(zhǎng)避短，通過(guò)中醫(yī)護(hù)理方式，加強(qiáng)整體的統(tǒng)一，從機(jī)體各方面對(duì)疾病進(jìn)行干預(yù)，飲食上鼓勵(lì)病人進(jìn)食高蛋白食物，忌辛辣，養(yǎng)成良好的飲食、生活習(xí)慣。治療上采用藥棒療法及中藥熏洗坐浴方法調(diào)節(jié)病人臟腑功能，促進(jìn)病人機(jī)體與心理的康復(fù)，同時(shí)利用針對(duì)藏毛竇疾病證型的藥物達(dá)到祛瘀利濕的作用，營(yíng)造適合創(chuàng)面愈合的濕潤(rùn)環(huán)境，促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)和創(chuàng)面的愈合，縮短了病人住院時(shí)間，提高了病人的滿意度。